小兒膿毒癥診治進展(大連)課件

1、 小兒膿毒癥的診治進展 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科 劉春峰膿毒癥-對人類的挑戰(zhàn)高發(fā)病率、高病死率、高費用全世界：每1000人有3人發(fā)生嚴重膿毒癥和感染性休克；每天約1400人死于膿毒癥；在過去10年中嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%）；嚴重膿毒癥病死率30%70%。美國：年發(fā)生率: 750,000 cases ；2.26 cases/ 100 出院病人；51.1% 接受 ICU 監(jiān)護治療； 病死率: 28%，第10位致死原因，每小時25人死于嚴重感染或感染性休克 。我國：每年患者超過300400萬，死亡超過100萬.感染的增加趨勢未來10年內(nèi)感染將有增加的趨勢人口老齡

2、化、早產(chǎn)兒的增加存活、器官功能支持的進步使危重患者存活增加；感染認識及診斷的提高；免疫損害人群的增加：AIDS病、腫瘤、化療、器官移植等；有創(chuàng)操作 (ventilators, catheters, prostheses)細菌耐藥（構(gòu)成不恰當治療的重要原因）兒童膿毒癥-死亡的主要原因美國:年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國6.2/10萬兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內(nèi)，

3、每年有1600萬新生兒死于感染，其中發(fā)展中國家占60%，多由于傳染性疾病所致The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004兒童膿毒癥我國沒有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計，5歲以下兒童疾病構(gòu)成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細菌感染。估計我國死于肺炎小兒約14萬/年2004年（25家PICU): ARDS調(diào)查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%, 病死率61%。固有的免疫反應(yīng) 膿毒癥病原微生物激活固

4、有的免疫機制:信息傳遞到細胞核, 阻遏基因的轉(zhuǎn)錄 抗微生物多肽的合成和釋放炎癥介質(zhì)的釋放 適合的特異抗原抗體反應(yīng)啟動 機體對病原微生物侵襲的反應(yīng)-膿毒癥（病原和機體兩個方面）-目前有過度渲染機體反應(yīng)忽略病原的傾向！不同病原對機體的損害和引起的機體的反應(yīng)是不同的-病毒、細菌等存在進化的就有其合理性，機體的反應(yīng)總的應(yīng)該是有利的，過度持續(xù)變?yōu)椴焕?中心溫度38.5或同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54.0h，或1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率各年齡組正常值2個標準差以上；或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）；白細胞計數(shù)升

5、高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細胞10% 兒童SIRS的新的標準 (20022005) Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8 兒童膿毒癥新的定義1）感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。2）膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果3）嚴重膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙；4）膿毒性休克（感染性休克）：膿毒癥并心血管功能障礙5）多器官功能障礙綜合癥（MODS）2個或2個以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭歐美國家

6、膿毒癥主要指細菌和真菌，由細菌致膿毒癥93%。敗血癥棄用（不能完全反映疾病的本質(zhì)） Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8“國際膿毒癥定義會議”2002更為嚴格的診斷標準。主要內(nèi)容包括: (1) 一般指標:體溫及白細胞改變，呼吸心率增快，液體正平衡（出量入量）等; (2) 炎癥指標:血清C 反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高; (3) 血流動力學(xué)指標:高排、低阻、氧攝取率降低; (4) 代謝指標:應(yīng)激性高血糖; (5) 組織灌注變化:皮膚灌流改變、尿量減少、高乳酸血癥; (6) 器官功能障礙:例如尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等。 感染病原微生物及產(chǎn)物(

7、exotoxin/endotoxin，PAMPs)機體細胞反應(yīng)氧化酶血小板激活激肽補體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial damageEndothelial damage凝血系統(tǒng)激活細胞因子TNF, IL-1, IL-6 Pathogenesis of Severe Sepsis病原及感染的持續(xù)存在機體免疫反應(yīng)的持續(xù)異常不良預(yù)后治療概述病原及病灶的清除病原微生物及產(chǎn)物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)機體細胞反應(yīng)氧化酶血小板激活激肽補體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial damageEndothelial damag

8、e凝血系統(tǒng)激活細胞因子TNF, IL-1, IL-6感染調(diào)節(jié)機體反應(yīng)臟器功能支持治療概述2002 opinion針對機體反應(yīng)干預(yù)、尋找魔彈的努力多數(shù)失敗治療概述早期明確診斷早期合理使用抗生素和病狀清除早期發(fā)現(xiàn)識別重癥早期干預(yù)和臟器功能支持病情發(fā)展到不可逆期則病死率極高降低病死率早期治療早期合理抗生素治療和病狀清除可能避免病情加重及時發(fā)現(xiàn)病情加重-低灌注(意識改變、尿少、高乳酸血癥、低氧血癥等）、組織缺血缺氧、臟器功能障礙-及時干預(yù)是降低病死率的保證循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南-責任嚴重感染與感染性休克治療指南 及Pediatric consideration-Surviving sepsis camp

9、aign guidelines for management of severe sepsis and septic shock . Intensive Care Med, 2004 , 30: 536 555. Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.兒科感染性休克(膿毒性休克) 診療推薦方案-中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組;中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科組;中華兒科雜志，

10、中國小兒急救醫(yī)學(xué)2006 ，13 （4 ）兒科今后應(yīng)在推廣應(yīng)用方面下功夫。循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南-責任回歸到最基本-循證指導(dǎo)臨床實踐Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.抗生素應(yīng)用及病灶清除液體復(fù)蘇、血管活性藥（目標導(dǎo)向治療）其他臟器支持治療。采用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的綜合治療（sepsis bundle) 病死率明顯下降（49%v23%,p0.05)Criti Care

11、2005,9(6):R764-70Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.

12、 Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.抗菌素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：阻斷病情的進展適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%嚴重全身性感染(severe sepsis)死亡(death)適當抗生素治療可以使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)不適當抗菌素治療：抗生素未

13、能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達靶器官）治療時機過晚IbrahimChest 2000挽救生命Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community Velles; Chest 2003抗生素在膿毒癥治療中的作用早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當?shù)目股刂委煟毦c真菌)及病灶的清除起到關(guān)鍵作用即使重癥膿毒癥恰當抗生素治療也是搶救成功的基礎(chǔ)（雖然有時不能完全挽救生命）抗生素每延遲1小時severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:15891596)肺炎病死率也

14、明顯增加（Meehan等在一個前瞻性多中心超過14000例患者參與的研究中強調(diào)了首劑抗生素使用時間70%(擴容、血管活性藥、輸血），CI:3.3-6.0L/min.m2-病死率降低16.5%.N Engl J Med, 2001,345(19):1368-1377ARDS的小潮氣量通氣（兒科尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）積極控制血糖（注意低血糖，兒科缺少證據(jù)）小劑量糖皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)低功，嚴禁常規(guī)應(yīng)用，限于休克）抗凝療法（活化蛋白C)的使用等（2008方案否定兒科的使用）血液凈化（限于少尿或無尿MODS，發(fā)生液體負荷過重前） 亞低溫療法、中心靜脈血栓預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防液體控制、營養(yǎng)熱卡供給、院內(nèi)感染預(yù)防、免疫調(diào)理、ECMO等靜脈丙種球蛋白2008方案推薦兒科應(yīng)用Intravenous polyclonal immunoglobulin adminstration to sepsis syndrome patients:A prospective study in a pediatrc intensive care unit.J Trop Pedatr,