6強(qiáng)直性脊柱炎-陳銹艷

1、強(qiáng)直性脊柱炎眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷康復(fù)部第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。定義強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS是一種原因不明的、侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的慢性全身性炎癥性疾病，幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及周?chē)M織，多以腰骶部不適為首發(fā)病癥，晚期可因椎間盤(pán)纖維化、骨性融合及其附近韌帶鈣化而形成脊柱強(qiáng)直。第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。病理根本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)的修復(fù)性過(guò)程。病變一般自骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始，緩慢沿著脊柱向上伸延，累及椎間小關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊，以及脊椎周?chē)能浗M織，至晚期可使整個(gè)脊柱周?chē)能浗M織鈣化、骨化，導(dǎo)致嚴(yán)重的駝背。病變可同時(shí)向下蔓延，涉及雙髖

2、關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及膝關(guān)節(jié)。第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。病理 根本病理為附著端炎，全身均可發(fā)生，主要表現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)。 附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 炎性組織破壞關(guān)節(jié)代之以纖維組織和骨化 骨與軟骨的破壞和新生 椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋 關(guān)節(jié)固定功能障礙第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進(jìn)展緩慢。第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進(jìn)展緩慢。早期病癥常為下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部

3、強(qiáng)直，后開(kāi)展至嚴(yán)重畸形。第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進(jìn)展緩慢。早期病癥常為下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)槌掷m(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部強(qiáng)直，后開(kāi)展至嚴(yán)重畸形。女性患者周?chē)P(guān)節(jié)侵犯較常見(jiàn)，進(jìn)展緩慢，脊椎畸形較輕。第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥1.骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后開(kāi)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無(wú)神經(jīng)系體征。下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗(yàn)陰性。直接按壓骶髂關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺?，可引起疼痛。有時(shí)只有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征而無(wú)

4、病癥和體征。第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥2.腰椎 下腰痛及活動(dòng)受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥3.胸廓胸椎腰椎受累后涉及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上。第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥4.頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來(lái)。可發(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固

5、定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個(gè)別患者病癥始自頸椎，逐漸向下涉及胸椎和腰椎、骶髂關(guān)節(jié)。第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥5.后期脊柱改變AS后期特征性姿勢(shì):頸部固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形，髖和膝關(guān)節(jié)前屈攣縮。此期炎癥疼痛消失，但易發(fā)生骨折，一般為多發(fā)性。由于畸形，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)骨折位置，需特殊位置檢查。第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)一骨骼系統(tǒng)病癥6.周?chē)P(guān)節(jié)周?chē)P(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較疼痛病

6、癥更為突出，早期滑膜炎期，即活動(dòng)受限，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點(diǎn)外，還可累及其他器官。第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥1.心臟病變脊柱炎較重并有全身和周?chē)P(guān)節(jié)病變的患者，心臟病變常見(jiàn)。表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥2.眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周?chē)P(guān)節(jié)病變者較常見(jiàn)。病程越長(zhǎng)，

7、發(fā)生虹膜炎的時(shí)機(jī)越多。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥3.肺部病變肺上葉纖維化是AS后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。X線檢查示雙肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實(shí)質(zhì)破壞，類似結(jié)核，應(yīng)加以區(qū)別。治療常無(wú)效，多在大量咯血后死亡。第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥4.慢性前列腺炎。第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥5.淀粉樣變?yōu)樯僖?jiàn)并發(fā)癥。有蛋白尿時(shí)，應(yīng)疑及此癥。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥6.腎臟病變AS患者的腎小球功能無(wú)明顯異常。第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)二非骨骼系統(tǒng)病癥7.神經(jīng)系統(tǒng)病變AS后期可發(fā)生馬尾受侵犯。表現(xiàn)為隱襲起

8、病的下肢或臀部疼痛，伴感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸病癥。其他有頸椎脫位和骨折引起的脊髓壓迫病癥，以及椎間盤(pán)炎引起的劇烈疼痛。第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查一物理檢查第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查一物理檢查Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰保持雙膝直立位測(cè)量脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者那么增加距離少于4cm。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查一物理檢查 胸廓擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：在第4肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者那么使胸廓擴(kuò)張減少。

9、 第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查一物理檢查 4字試驗(yàn)第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查一物理檢查 枕墻試驗(yàn)、指地試驗(yàn)：正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸僵直和或胸椎段畸形后凸者該間隙增大至10厘米以上，致使枕部不能貼壁。第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查一物理檢查 骨盆側(cè)壓試驗(yàn)：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查二實(shí)驗(yàn)室檢查疾病活動(dòng)期，82左右的病人有血沉增快，半數(shù)以上的病人血清C-反響蛋白增高，42 的病人有輕度低色素性貧血。90 以上的患者HLA-B27+。第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查1.X線檢查骶髂關(guān)節(jié)

10、炎的X線征分級(jí)： 0級(jí) 正常。級(jí) 可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。級(jí) 骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。級(jí) 骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失。第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查級(jí) 關(guān)節(jié)完全融合，呈強(qiáng)直狀態(tài)，伴有或無(wú)殘存的硬化。第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查1.X線檢查第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查1.X線檢查第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查1.X線檢查脊柱病變的X線征：脊椎普遍性骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時(shí)可引起椎體壓縮性骨折，還可有椎小關(guān)節(jié)模糊，椎體骨小梁模糊。病變擴(kuò)展侵犯腰椎、胸椎、頸椎椎間小關(guān)節(jié)，后期椎間盤(pán)間隙鈣

11、化，可呈現(xiàn)竹節(jié)樣變。第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查1.X線檢查第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查1.X線檢查第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查2.CT檢查對(duì)于臨床可疑病例,而X線片尚未顯示明確的或級(jí)以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者,應(yīng)該采用計(jì)算機(jī)斷層(CT)檢查。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于假陽(yáng)性少。但是,由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶,因其附著引起影像學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙不規(guī)那么和增寬,給判斷帶來(lái)困難。另外,類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節(jié)髂骨局部的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象,不應(yīng)該視為異常。 第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查2.CT檢查第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三

12、影像學(xué)檢查2.CT檢查第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。輔助檢查三影像學(xué)檢查MRI對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)炎癥以及脊柱炎癥的判斷價(jià)值要優(yōu)于CT，只有MRI檢查能夠顯示強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎0級(jí)病變，MRI的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)觀察強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)滑膜軟骨和關(guān)節(jié)面下骨的形態(tài)和信號(hào)改變，到達(dá)早期發(fā)現(xiàn)和診斷強(qiáng)直性脊柱炎的目的。 第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷強(qiáng)直性脊柱炎1984年改進(jìn)紐約標(biāo)準(zhǔn)1.診斷：1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、腰僵硬史超過(guò)3個(gè)月，活動(dòng)后有改善，休息無(wú)改善。腰椎屈曲、側(cè)彎活動(dòng)受限。胸廓活動(dòng)度小于相應(yīng)年齡、性別的正常人。第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷強(qiáng)直性脊柱炎1984年改進(jìn)紐約標(biāo)準(zhǔn)1.診斷：2放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎

13、大于或等于2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎34級(jí)。第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷強(qiáng)直性脊柱炎1984年改進(jìn)紐約標(biāo)準(zhǔn)2.分級(jí)1肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。2可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷 中軸性脊柱炎2022年ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)腰背痛3個(gè)月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(不管是否有外周表現(xiàn))影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎(X線或MRI)加1個(gè)SpA特征HLA-B27加2個(gè)SpA特征SpA特征:-炎性后背痛-關(guān)節(jié)炎-肌腱附著點(diǎn)炎(足跟)-葡萄膜炎-指(趾)炎-銀屑病-Chrons病/潰瘍性結(jié)腸炎-對(duì)NSAID治療

14、反響良好-SpA家族史-HLA-B27陽(yáng)性-C反響蛋白升高符合以下任一方面即可診斷為SpA或第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。鑒別診斷主要須與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。鑒別診斷 AS RA性別分布 男女 女男年齡分布 頂峰20-30歲，45歲以上少 頂峰30-50歲，各年齡組均有家族史 明顯 不明顯HLA-B27 (+) (-)RF (-) (+)病理 附著點(diǎn)炎 炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布 侵犯關(guān)節(jié)少，不對(duì)稱，大關(guān) 多關(guān)節(jié)炎，對(duì)稱性 節(jié)小關(guān)節(jié)，下肢 上肢 大關(guān)節(jié)下肢脊柱 全部，上升性 頸椎結(jié)節(jié) (-) (+)眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 枯燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部 肺上葉纖維化 結(jié)節(jié)、胸膜

15、炎、肺間質(zhì)纖維化X線 不對(duì)稱，侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有 對(duì)稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎 新骨形成,骨強(qiáng)直,骶髂關(guān)節(jié)炎 第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療一一般治療必要的心理干預(yù)，樹(shù)立對(duì)本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，也不盲目樂(lè)觀。指導(dǎo)患者進(jìn)行積極、正確的體育鍛煉。如太極拳第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療西藥治療1.非甾體類抗炎藥NSAIDs 作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激病癥。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬、尼美舒利分散片、塞來(lái)昔布膠囊等。第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療西藥治療2.柳氮磺胺吡啶考慮強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關(guān)作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過(guò)敏者禁用，腹瀉和

16、皮疹。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療西藥治療3.其他藥物：沙立度胺反響停。一些男性難治性AS患者應(yīng)用此藥后，臨床病癥和血沉及C-反響蛋白均明顯改善。初始劑量100mg/d，每10天遞增100mg，至300mg/d維持。第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療西藥治療4.糖皮質(zhì)激素不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的開(kāi)展，而且長(zhǎng)期使用弊大于利，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進(jìn)展急劇、病癥嚴(yán)重、非甾體類抗炎藥無(wú)法控制時(shí)，采用短時(shí)間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療西藥治療5.生物制劑 TNFa阻滯劑： 依那西普益賽普(etanercept) 英夫利昔單抗類克inflixi

17、mab) 阿達(dá)木單抗adalimumab第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療中藥治療AS中醫(yī)病名：大僂?內(nèi)經(jīng)?“陽(yáng)氣者，開(kāi)合不得，寒氣從之，乃生大僂 ?新華字典?“僂，脊背彎曲 ?簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典?“大僂，指曲背府身病癥?內(nèi)經(jīng)?：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，行那么僂附(俯)，筋將憊矣。 第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療中藥治療根本思想 強(qiáng)調(diào)腎與督脈虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在因素；風(fēng)濕乘虛侵襲是本病發(fā)病的關(guān)鍵。 第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療二藥物治療中藥治療治療大法益腎補(bǔ)督，活血，強(qiáng)筋壯骨貫穿整個(gè)治療早期：佐用祛風(fēng)勝濕，濕有化熱者清利濕熱；中期：注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)，多使用溫陽(yáng)不傷陰之品，如 仙茅、仙靈脾等；后期：主張使用蟲(chóng)類藥物搜痰剔瘀。第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療三理療治療電針大灸療蠟療等。第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療四外科治療目的：通過(guò)手術(shù)矯正畸形、重建正常功能，到達(dá)增進(jìn)功能、改善病癥。第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療四外科治療適應(yīng)癥：1經(jīng)內(nèi)科藥物治療，不能控制疼痛，并有嚴(yán)重功能障礙或嚴(yán)重畸形，影響患者的日常功能者。2病人一般情況尚好，無(wú)嚴(yán)重的大臟器病變，能耐受手術(shù)。3病人對(duì)治療有迫切要求，術(shù)后能積極配合康復(fù)鍛煉。第六十頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療四外科治療手術(shù)方式1人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2脊柱矯形術(shù)。3其