心臟猝死預(yù)警心電圖分析20151123

1、心臟猝死預(yù)警心電圖分析心內(nèi)科 李躍榮1殲15艦載機(jī)總指揮羅陽（51歲）浙江衛(wèi)視主播（28歲）2猝死（Sudden Death, SD）是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，短時(shí)間內(nèi)突然死亡。從發(fā)病到死亡的時(shí)間目前尚無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的猝死。目前公認(rèn)為急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)的死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死80%為惡性心律失常 無創(chuàng)心電圖預(yù)警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命概 念3心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕發(fā)病突然：始料不及高發(fā)病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏（CA）。我國(guó)每年有5

2、4.4萬人死于心源性猝死* *華偉，張澍：國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目：關(guān)于我國(guó)心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果4SCD患者多有基礎(chǔ)疾病，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)已有猝死表現(xiàn)，只是經(jīng)常被忽略據(jù)統(tǒng)計(jì)，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室顫等，17%死于緩慢性心律失常從病因分析，冠心病是導(dǎo)致SCD的首要原因，約占65%，其次是心肌病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD）另外約10%的SCD由一些原發(fā)性心電活動(dòng)異常導(dǎo)致心電圖具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、應(yīng)用普遍、便于隨訪等優(yōu)勢(shì)，特別是其中蘊(yùn)藏著豐富的猝死預(yù)警心電現(xiàn)象，應(yīng)成為檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)和隨訪可疑猝死者的重要手段

3、心源性猝死（SCD）的特征5患者女，71歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，本例患者冠脈造影證實(shí)：左主干次閉塞本圖顯示多導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.5mV,提示多支病變近年來的資料證實(shí),同時(shí)伴有STaVR抬高STV1抬高者，為左主干病變冠心病相關(guān)-左主干病變6冠心病相關(guān)AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期T波，此時(shí)心肌復(fù)極異常，易形成心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發(fā)VF或VT，甚至引起心臟性猝死7冠心病相關(guān)AMI超急期ST-T改變8趙某，男，42歲，胸疼40分鐘冠心病相關(guān)AMI超急期ST-T改變9趙某，男，42歲，胸疼4h男，37歲，因胸痛持續(xù)5h不能緩解急診科就診冠心病相關(guān)

4、AMI超急期ST-T改變10因急性ST段抬高31min時(shí) ,發(fā)生了心室顫動(dòng)1h59min 猝死于家中冠心病相關(guān)AMI超急期ST-T改變11 缺血性J 波的猝死高危預(yù)警作用 缺血性J 波出現(xiàn)提示：心肌外膜與內(nèi)膜 復(fù)極1相與2相初存在明顯電位差復(fù)極的這種離散度是心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定標(biāo)志易發(fā)生致命性心律失常R onT室性早搏引起室顫冠心病相關(guān)缺血性J波12冠心病相關(guān)缺血性J波 患者，男性，53歲。因持續(xù)性胸痛、氣短3h入院，既往體健。5min后突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫后恢復(fù)為竇性心律，復(fù)查ECG如上 圖13冠心病相關(guān)缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心源性猝死14 急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波（選自郭繼鴻

5、心律）（1）單純?nèi)毖訨波，（2）缺血性J波伴ST段抬高冠心病相關(guān)缺血性J波15除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波冠心病相關(guān)缺血性J波16冠心病相關(guān)缺血性J波17冠心病相關(guān)-墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預(yù)后差 死亡率高 嚴(yán)重心律失常多見 泵衰竭多見墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo) 18冠心病相關(guān)-巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬 QRS波、ST段、T波形成單個(gè)三角形 常見于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重

6、心肌缺血易發(fā)生室顫、泵衰竭及猝死19冠心病相關(guān)-巨R型ST段抬高20女，65歲，缺血猝死冠心病相關(guān)缺血性QRS波群增寬120ms （缺血性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）21冠心病相關(guān)-廣泛前壁AMI伴RBBB22交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險(xiǎn)性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險(xiǎn)性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動(dòng)冠心病相關(guān)-AMI交替出現(xiàn)LBBB及RBBB23T波電交替： 概念：TWA 是指在規(guī)整心律時(shí)，體表心電圖 上T 波形態(tài)、極性或振幅的逐搏交替變化 有毫伏級(jí)

7、TWA ；微伏級(jí)TWA兩種冠心病相關(guān)T波電交替24冠心病相關(guān)T波電交替A：正常；B：缺血發(fā)作時(shí)（缺血性J波+T波電交替）；C：室速發(fā)作25冠心病相關(guān)T波電交替26冠心病相關(guān)T波電交替27T波電交替是目前公認(rèn)的對(duì)惡性心律失常事件(室速室顫)最具預(yù)測(cè)價(jià)值的無創(chuàng)電生理指標(biāo)冠心病相關(guān)T波電交替28與心肌缺血相關(guān)-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波發(fā)生機(jī)理 腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經(jīng)興奮性增高，大量的交感胺釋 放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣或透壁性心 肌缺血，致心外膜復(fù)極遲緩 特征 1、倒置T波開口寬闊，谷底相對(duì)狹窄，兩支不對(duì)稱 2、巨大倒置T波電壓1.O mV，部分

8、達(dá)2.0 mV,多出現(xiàn)在左胸導(dǎo)聯(lián) 3、QT間期顯著延長(zhǎng)，可達(dá)0.750.95s 4、不伴ST段移位和異常Q波 5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等 29與心肌缺血相關(guān)-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波30與心肌缺血相關(guān)-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波31早在1949年Smirk就指出RonT現(xiàn)象室性早搏可以突然發(fā)生死亡。Dolana等又發(fā)現(xiàn)RonT現(xiàn)象室性早搏可以誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級(jí)別的室性早搏，表示預(yù)后不良RonT現(xiàn)象室性早搏誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的電生理機(jī)制：心室易顫期位于心室收縮中期末尾，相當(dāng)于心電圖上T波頂峰前30ms及T

9、波頂峰后40ms內(nèi)，歷時(shí)70ms。心室肌處于相對(duì)不應(yīng)期。心室各部分心肌細(xì)胞處于不同的復(fù)極化階段，從而有利于激動(dòng)在心室內(nèi)發(fā)生折返產(chǎn)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)心律失常相關(guān)RonT現(xiàn)象32心律失常相關(guān)RonT現(xiàn)象33心律失常相關(guān)RonT現(xiàn)象34機(jī)制：1.第二個(gè)早搏侵入了第一個(gè)室早復(fù)極離散區(qū)而觸發(fā)Tdp 2.長(zhǎng)RR間期延長(zhǎng)QT間期及復(fù)極離散度（出現(xiàn)新功能性阻滯區(qū)） 總之：觸發(fā)折返發(fā)生第二個(gè)室早落在前面竇性周期T波頂峰附近室早聯(lián)律間期略長(zhǎng)（因TU間期已延長(zhǎng)）與短聯(lián)律間期室早誘發(fā)室速不同短：室早增加隨后的復(fù)極離散度長(zhǎng)：代償?shù)腞R間期長(zhǎng)，形成慢頻率 隨后QT長(zhǎng)，復(fù)極離散度大短：落入離散區(qū)，觸發(fā)TdP“短長(zhǎng)短”

10、現(xiàn)象誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）R on T35QT間期延長(zhǎng)并不一定都引起嚴(yán)重室性心律失常。只有QT間期延長(zhǎng)同時(shí)伴有心室肌復(fù)極不一致時(shí)才引起嚴(yán)重室性心律失常 QT間期延長(zhǎng)的主要病因有原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等心律失常相關(guān)長(zhǎng)QT間期（LQT）36短QT綜合征（SQTS）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種以短QT間期為特征和可致心律失常性猝死的綜合征。按其病因可分為特發(fā)性SQTS和繼發(fā)性SQTS心律失常相關(guān)短QT綜合征（SQTS）37特發(fā)性SQTS是一種遺傳性心臟離子通道?。ㄔl(fā)性心電疾?。?。Brugada洪葵等進(jìn)一步

11、證實(shí)基因突變，心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位3相鉀離子流迅速外流，動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期不均一性縮短，形成短QT間期短QT間期的同時(shí)，增大了M細(xì)胞與其他心肌細(xì)胞的復(fù)極離散度，是促發(fā)致命性心律失常的病理基礎(chǔ)特發(fā)性SQTS的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖特點(diǎn)：必須具備QT間期300ms；QT/QTp80%；QTc間期320ms。排除可引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關(guān)病因或誘因心律失常相關(guān)短QT綜合征（SQTS）38繼發(fā)性SQTS是一種獲得性心臟離子通道病，是由后天病因所致的QT間期縮短，在特定臨床條件下引起致命性心律失常相關(guān)病因有洋地黃中毒、高鈣血癥、高鉀血癥、低溫、急性心肌梗死超急性期、變異型心絞痛、腦血管意外、樂果中毒、

12、酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高溫、服用激素類藥物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、雄激素等）、心動(dòng)過速以及自主神經(jīng)張力失衡等 繼發(fā)性SQTS的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)： 心電圖特點(diǎn)：必須短暫具備QT間期340ms；QT/QTp88%；QTc間期340ms。 臨床特點(diǎn)：必須具備引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關(guān)病因或誘因，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常，在病因或誘因去除后，QT間期可恢復(fù)正?；蜓娱L(zhǎng)心律失常相關(guān)短QT綜合征（SQTS）39Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病，其臨床特征為：心臟結(jié)構(gòu)正常；特征性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3）ST段呈下斜型（coved type）或馬鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有類似

13、右束支阻滯；致命性室性快速性心律失常猝死。多數(shù)發(fā)生于青年男性，常有暈厥及猝死家族史心律失常相關(guān)Brugada綜合征40Brugada綜合征的細(xì)胞電生理機(jī)制是由于動(dòng)作電位2相折返引起的觸發(fā)活動(dòng)，可能引起聯(lián)律間期極短的室早，誘發(fā)環(huán)形折返激動(dòng)，產(chǎn)生心室顫動(dòng)心律失常相關(guān)Brugada綜合征Brugada波Brugada波41女性，78歲，突然全心停搏心律失常相關(guān)嚴(yán)重心動(dòng)過緩心臟起搏可有效地預(yù)防因停搏誘發(fā)的猝死42其他-致心律失常性右室心肌病 （ARVD）ARVD是一種主要以右室心肌組織不同程度地被脂肪和纖維組織所取代的心肌疾病。其臨床特征主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右室起源室性心律失常和猝死。是一種常染色體顯性遺傳性疾病，也是青壯年猝死的主要原因之一心電圖特點(diǎn)： Epsilon波：Epsilon波是QRS波后的低幅棘波或震蕩波（圖16），位于QRS波ST段起始部之間，在右胸前V1、V2導(dǎo)聯(lián)最明顯