合理應用胺碘酮課件

1、合理應用胺碘酮 簡史 (1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年合成 (2) 60年代它作冠脈擴張劑治療心絞痛 (3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治療(4) 1985年美國FDA通過用于危及生命的VT/VF，也 用于AF 目前臨床進展： 心梗后長期安全性- CAMIAT, EMIAT，BASIS 心功能不全中的應用- GESICA，CHF-STAT 胺碘酮薈萃分析- ATMA 房顫維持竇律- CTAF 室顫及/或無脈室速-ARREST、ALIVE 胺碘酮與ICD比較-AVID、CASH、CIDS 等臨床結果充分肯定了胺碘酮的地位非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體

2、不同于其它受體阻滯劑，但作用較弱，可與其它阻滯劑合用。阻滯作用舒張冠脈及外周動脈，降低后負荷鈣通道阻滯(輕度) 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD) ，減少扭轉型室速藥理作用（）廣泛抗心律失常作用抑制竇房結和房室結的自律性，減慢竇性心率減慢心房、房室結和房室旁路傳導延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期延長旁路前向和逆向有效不應期藥理作用（）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨特的分裂雙

3、峰T波不同劑型靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈起效時間5min,15min達最大,4hr 內消失藥代動力學口服靜脈 達峰時間 (Tmax)2.5-5小時15-30分鐘 半衰期(T1/2)-1天最短可在數(shù)小時之內 生物利用度30-50% 蛋白結合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸

4、鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點：負荷期和半衰期長并且因人而異 胺碘酮的益處抑制心律失常不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉復后維持竇律最有效有效控制房顫、房撲心室率不產(chǎn)生束支傳導阻滯致心律失常作用極小理想的危險與效益比率首選適應癥在下列適應征中首選胺碘酮：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)改善室顫、無脈室速電除顫效果心肌梗死后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇律的維持 禁忌癥病竇綜合癥、高度傳導障礙未安置起搏器者妊娠四個月以后及哺乳期婦女甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴重的竇性心動過緩和竇房阻滯肺部疾?。ㄌ貏e

5、是廣泛肺纖維化）已知碘過敏與可致尖端扭轉型室速的藥物合用長QT基礎上發(fā)生的VT一、心房顫動轉復房顫（AF）AF致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室率難以控制，尤其AF經(jīng)旁路前傳引起快速HR時電轉復/藥物轉復胺碘酮有效（IIa，A級）重癥心血管病合并AF，胺碘酮可首選病情穩(wěn)定的可門診開始用藥心房顫動藥物轉復 2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南(發(fā)作7天內的房顫藥物轉復)藥物給藥途徑適應癥證據(jù)水平證實有效的藥物 多非利特口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 雙異丙吡胺靜脈bB 奎尼丁口服bB不應使用的藥物 地高辛

6、口服、靜脈A 索他洛爾口服、靜脈AAF后維持竇律效果：個月時，胺碘酮維持竇律，其他藥物小于維持量:建議采用最小有效劑量，體重較小或女性患者可減少用量 一般為100-300mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天應用某個維持量仍有AF發(fā)作，可以短期適當增加劑量，以后給予新的維持量 僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不長，不應視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持 二、在快速室性心律失常的應用 快速室性心律失常的急性治療 控制血流動力學穩(wěn)定的單形性室速 不伴QT間期延長的多形性室速 未能明確診斷的寬QRS心動過速 惡性室性心律失常終止后預防復發(fā) 1.血流動力學穩(wěn)定的快速室性心律失常急性

7、期應用負荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時 第一個24小時內用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天維持量的用法要強調因人而異 2.室顫或無脈室速的搶救胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復蘇患者的入院存活率，并證實此種作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉復的效果。在室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在

8、持續(xù)進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，劑量300 mg （5mg/kg）稀釋后10分鐘靜注完畢，然后再次電復律。仍無效10 15 分鐘后，追加150 mg. 室顫轉復后，靜脈維持.3.惡性室性心律失常的預防有惡性室性心律失常（無脈搏VT/VF)病史者，首選埋藏式心臟復律除顫器（ICD）置入ICD者，口服胺碘酮(200 mg/d)減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)及降低室速的頻率無條件置入ICD者，應選擇胺碘酮遠期防治(僅用于二級預防)，或合用受體阻滯劑，胺碘酮劑量應偏大(300-400 mg/d)特殊情況下的應用(3)急性心肌梗死VF: 原發(fā)性VF多發(fā)生于心梗后4小時,老年人多見 類:電除顫 a類:除

9、顫無效可用胺碘酮,改善電除顫效果 糾正酸堿平衡及電解質紊亂 K4.0mmol/L,Mg2.0mmol/L b:普魯卡因胺 胺碘酮用于復蘇時,如無心律失常復發(fā),靜脈維持不要超過6-24hr,以后是否需用,再評價特殊情況下的應用(3)急性心肌梗死室性心動過速 A.持續(xù)多形VT-電轉復 B.持續(xù)室速伴心絞痛,肺水腫,低血壓-電轉復 C.持續(xù)單形室速血流動力學穩(wěn)定 胺碘酮-24hr總累計量1W,停用時口服 400 mg /d720mg/24h靜點1W,停用時口服 600 mg /d , 2W后200 mg /d如何判定療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發(fā)作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特

10、點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應視為有效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮的不良反應及處理 靜脈胺碘酮最常見的副作用 低血壓、心動過緩 靜脈炎 肝功能損害關于低血壓雖然胺碘酮本身有一定的血管舒張作用，但產(chǎn)生低血壓主要是助溶劑所致與靜脈推注速度有關，推注時間大于10分鐘很少發(fā)生,可補充血容量、應用升壓藥或正性肌力藥預防，需血壓及心電監(jiān)護SBP不100-110mmHg可繼續(xù)應用如果不是十分緊急，盡量減慢負荷量的速度，可考慮在2030分鐘內靜點泵入AL

11、T升高到正常2倍，需除外其他原因所致(藥物、病毒、酒精) 最嚴重不良反應是肝炎/肝硬化(3%) 可致命, 需要立即停藥，給予保肝治療 慢性口服者肝臟損害少見，應定期復查肝功關于肝臟副作用：發(fā)生率1550%肺毒性：發(fā)生率120%機制:藥物蓄積，碘，變態(tài)反應早期表現(xiàn)為咳嗽,進展可發(fā)熱及勞力性呼吸困難,早期可類似慢性心衰,需除外結核,腫瘤等未能早期診斷,有致命危險胸片可見局部或彌漫性浸潤, 提示間質性肺炎，一氧化碳彌散功能較用藥前下降支持診斷糖皮質激素有效,一般應停藥,及時停用預后常良好維持量400mg/天，肺纖維化發(fā)生率低 甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退:發(fā)生率1-22%, 隱匿,易誤診, 甲減癥狀

12、TSH明顯上升，則需考慮甲減 甲狀腺功能亢進:發(fā)生率3%, 心律失常加重或體重減輕,常無靜息性心動過速含碘，可能使甲狀腺功能的試驗發(fā)生改變，但診斷甲亢或甲減仍然要依據(jù)臨床癥狀。用藥后可出現(xiàn)單純T4增高（伴rT3增高），不要誤認為甲亢。甲狀腺功能異常或有家族史者慎用處理無臨床癥狀,監(jiān)測TSH水平,不需特殊處理1.甲功減退:可用左旋甲狀腺素治療2.甲功亢進:難處理, 需停用,一般表現(xiàn)甲狀腺炎,糖皮質激素可能有效無法停用,甲狀腺切除, 術后治療甲減胃腸:惡心,食欲下降,便秘減量神經(jīng)系統(tǒng)異常:(3-30%)小腦性共濟失調,末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙,減量可減輕或消除視覺變化:角膜微粒沉著僅反映藥物吸收,視神

13、經(jīng)炎需停藥皮膚不良反應:藍色病變:10%,面部及眼周明顯,日曬加重.光敏感:25-75%,預防:避免日曬生殖:附睪炎,勃起功能障礙心臟不良反應:少見關于心動過緩使用胺碘酮后均會出現(xiàn)一定程度的心動過緩，合用-阻滯劑后更加明顯一定程度的竇性心動過緩(不50-55次/分)，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調整藥物劑量，注意除外其它心動過緩的因素，如房室阻滯關于QT間期短期內使用靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮I，II，IV類作用，QT延長不明顯長期使用可有QT延長，但若不合并其他因素，很少產(chǎn)生扭轉性室速胺碘酮的應用注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，最好用輸液泵，

14、靜脈用藥不得與其它制劑混合注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù) (PR, QRS, QT, QTC)定期測定電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,血壓,心率.藥物相互作用藥物濃度增加,效應增強:地高辛，華法林，奎尼丁，苯妥英鈉，環(huán)孢素加重心動過緩，：合用地爾硫卓，維拉帕米，受體阻滯劑抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達到出其不意的效果-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 長期口服中，常聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑胺碘酮的不良反應臨床觀察阜外心血管病醫(yī)院20032005年連續(xù)1487名靜脈使用胺碘酮的患者肝功能損害的發(fā)生率為17.7%，ALT升高超過2倍正常值上限為14.8%，升高超過3倍正常值上限為8.7%，大部分為輕度升高。男性更容易發(fā)生肝損害。肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天，提示可在用藥后的3天復查肝功能。肝功能輕度損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內恢復正常。胺碘酮的不良反應需干預的嚴重低血壓的發(fā)生率低（0.33%）。原因：負荷量較前減少（30