Suture Button裝置修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷的初步報告

1、Suture Button裝置修復(fù)下脛腓結(jié)合損傷的初步報告【摘要】目的討論SutureButtn裝置治療下脛腓結(jié)合損傷后的手術(shù)方法及臨床效果。方法對截止于2022年9月利用SutureButtn裝置固定的下脛腓結(jié)合急、慢性損傷的13例病人進(jìn)展連續(xù)隨訪觀察，通過術(shù)后X線片數(shù)字化測量和標(biāo)準(zhǔn)的踝足功能評分，評估其療效并討論臨床應(yīng)用前景。結(jié)果除1例病人因術(shù)后短期再次創(chuàng)傷意外，行2次手術(shù)更換為傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定外，其余病人均在術(shù)后6周開場局部負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后第3個月功能平均評分到達(dá)滿意，術(shù)后第6、12個月功能平均評分到達(dá)優(yōu)良，X線片未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效。結(jié)論SutureButtn裝置治療下脛腓結(jié)合損傷具有技術(shù)

2、簡單、手術(shù)時間短、內(nèi)固定器物理特性符合人體正常解剖生理、固定強(qiáng)度足夠、無需2次手術(shù)取出等多項優(yōu)勢，可能成為下脛腓結(jié)合損傷新的治療標(biāo)準(zhǔn)?！娟P(guān)鍵詞】SutureButtn；下脛腓結(jié)合；內(nèi)固定器Keyrds：SutureButtn;tibifibularsyndessis;internalfixatr下脛腓結(jié)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折、脫位常見的并發(fā)損傷，甚至可以發(fā)生在沒有明顯暴力、沒有骨折、脫位病史的病人1。假如發(fā)生誤診、誤治，病人的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將大受影響，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)活力率大為增加。該損傷傳統(tǒng)的固定方法是12枚皮質(zhì)螺釘?shù)膬?nèi)固定2。螺釘固定的主要缺陷在于：(1)屬于剛性固定，不符合下脛腓結(jié)合的生理和

3、生物力學(xué)特性；(2)負(fù)重及功能鍛煉后可能發(fā)生螺釘斷裂，致使固定失效；(3)需再次手術(shù)取出，增加2次創(chuàng)傷，同時遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率增加。新型的SutureButtn裝置理論上可以彌補(bǔ)上述缺陷，且具有接近螺釘固定的強(qiáng)度，手術(shù)技術(shù)更加簡單，無須手術(shù)取出，可到達(dá)持久保護(hù)的效果。本研究擬通過近期12例病人的治療經(jīng)歷，討論該種裝置的應(yīng)用前景。1資料和方法1.1一般資料1.2SutureButtn裝置介紹目前美國最常用的SutureButtn裝置是美國Arthrex公司提供的TightRpeT下脛腓結(jié)合修復(fù)套裝圖1。其主體是藍(lán)色的環(huán)狀5號合成纖維線、直引導(dǎo)針、引導(dǎo)線、短徑3.5的橢圓形的“引導(dǎo)Buttnbliqueb

4、uttn,B、直徑6.5的圓形的“中止Buttnrundbuttn,RB以及直徑為3.56的配套專用鉆頭，通過置于脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的B和腓骨外側(cè)皮質(zhì)外的RB收緊后來到達(dá)穩(wěn)定下脛腓結(jié)合的目的。B、RB材質(zhì)分不銹鋼和鈦合金2種。通常假如腓骨側(cè)已放置鋼板，1套SutureButtn裝置就可以提供足夠的穩(wěn)定，假如腓骨骨折為高位類型，如aisnneuvre型骨折，或者需要額外的穩(wěn)定性，可以使用2套SutureButtn。圖1TightRpeTSutureButtn下脛腓結(jié)合內(nèi)固定裝置1.3手術(shù)方法病人均采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單。首先暴露外踝骨折腓骨近側(cè)端骨折不需固定，復(fù)位后使用腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定，型臂X線機(jī)

5、透視下預(yù)留踝穴平面上23鋼板釘孔必要時預(yù)留兩孔。如合并內(nèi)踝骨折，那么行內(nèi)踝切開復(fù)位內(nèi)固定。型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位固定滿意后，開場SutureButtn裝置的安裝。如為陳舊性損傷，那么先行下脛腓結(jié)合清創(chuàng)和復(fù)位。清創(chuàng)程度以透視下觀察下脛腓結(jié)合間隙在復(fù)位動作后出現(xiàn)明顯減小效果為準(zhǔn)。如為急性損傷，那么直接試行復(fù)位。復(fù)位可采用骨盆骨折標(biāo)準(zhǔn)器械盒中的大號點式復(fù)位鉗。可在透視下踝關(guān)節(jié)rtise位置反復(fù)檢查復(fù)位情況，滿意前方可安裝SutureButtn裝置。需要注意的是該裝置并無復(fù)位功能，因此安裝前須確信下脛腓結(jié)合已復(fù)位。使用配套的3.56直徑鉆頭，穿過腓骨鋼板程度向前內(nèi)側(cè)脛骨方向鉆孔，型臂X線機(jī)透視下保

6、證鉆頭經(jīng)過脛骨最大直徑處，鉆至皮下停頓。將SutureButtn裝置的引導(dǎo)針穿過經(jīng)腓骨側(cè)鉆孔圖2a，刺破脛骨內(nèi)側(cè)皮膚引出圖2b，透視下稍用力將針尾的橢圓形B自腓骨側(cè)牽引出脛骨內(nèi)側(cè)孔外皮下組織圖2，然后在腓骨側(cè)稍用力反向牽引裝置尾部的圓形RB，使B和RB之間的藍(lán)色主線收緊，B順勢發(fā)生90位置變化而卡在脛骨內(nèi)側(cè)孔外皮質(zhì)，繼續(xù)收緊藍(lán)色主線，使RB也緊緊卡在腓骨鋼板上圖2d。用力手工打結(jié)56個。最后剪斷牽引線，將牽引針和牽引線抽出，至此SutureButtn裝置已安裝完畢。如需要額外穩(wěn)定加強(qiáng)如病人大幅超重，依法在近側(cè)安裝第2套該裝置。安裝完畢后檢查踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸。滿意后閉合傷口。“U“型石膏托外固

7、定。1.4術(shù)后處理及療效評估X線片下脛腓結(jié)合測量位置均統(tǒng)一采用踝關(guān)節(jié)rtise位相踝穴平面上1正常下脛腓結(jié)合間隔 為不超過5，因數(shù)字膠片放大率為22%，故測量標(biāo)準(zhǔn)為6圖4。對SutureButtn裝置固定的有效性就是踝穴的穩(wěn)定性評估除了反復(fù)測量下脛腓結(jié)合間距外，同時參考距骨有無在踝穴內(nèi)出現(xiàn)外側(cè)位移的情況。2結(jié)果除1例病人因術(shù)后短期創(chuàng)傷意外導(dǎo)致腓骨再骨折，2次手術(shù)行第2塊腓骨鋼板內(nèi)固定，將原下脛腓結(jié)合SutureButtn固定改為螺釘固定外，其余12例病人均按方案在術(shù)后6、12周、6、12個月進(jìn)展隨訪。其中1例病人術(shù)后隨訪超過18個月。術(shù)后屢次的X線測量說明，無論是急性損傷病人圖5，還是原內(nèi)固定

8、失敗的慢性損傷病人圖6，下脛腓間距在術(shù)后6、12周和更長時間的隨訪中均能保持穩(wěn)定，距骨在踝穴中也無外側(cè)位移現(xiàn)象，說明在負(fù)重鍛煉后踝關(guān)節(jié)仍能保持穩(wěn)定。術(shù)后3個月全部病人得到AFAS評分，平均到達(dá)56分；術(shù)后半年6人得到AFAS評分，平均到達(dá)90分；術(shù)后1年1人得到隨訪，得分96分總分值100分。病人術(shù)后3個月評分中的主要失分在于疼痛、活動才能的受限、活動間隔 較短、步態(tài)異常和踝關(guān)節(jié)的運動范圍缺乏；在術(shù)后半年的評分中的主要失分在于偶然、輕度的疼痛，其它在行走間隔 、活動才能、步態(tài)和關(guān)節(jié)運動范圍等方面均有極大改善；到達(dá)術(shù)后1年的1例病人評分接近總分值，只是在踝關(guān)節(jié)矢狀位運動中較健側(cè)略有缺乏。3討論下

9、脛腓結(jié)合損傷是足踝骨科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題。其發(fā)生率約占所有踝部骨折病人的10%3，人群發(fā)生率大約是15/10萬4。下脛腓結(jié)合損傷的誤診和不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軐?dǎo)致踝關(guān)節(jié)寬度增加。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)不匹配、軟骨磨損增加。有研究說明1的距骨外向移位就可以使脛距關(guān)節(jié)正常接觸面減少42%5，晚期那么可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。目前對于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)炎沒有有效的挽救性治療方法，踝關(guān)節(jié)交融或者人工踝關(guān)節(jié)置換是僅有的選擇6，但這將會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。對不穩(wěn)定的下脛腓結(jié)合進(jìn)展及時的復(fù)位和固定可以降低創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。圖2a導(dǎo)針穿過腓骨側(cè)鉆孔圖2b牽引線牽引B進(jìn)入腓骨鉆孔圖2將B牽引至脛骨內(nèi)側(cè)孔

10、皮下位置圖2d示將腓骨側(cè)Suture收緊，RB緊貼腓骨，同時將B翻轉(zhuǎn)也卡在脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，進(jìn)一步收緊Suture后打結(jié)圖3術(shù)后2周后去除石膏托，改為行走靴支具固定。術(shù)后6周開場靴內(nèi)局部負(fù)重功能鍛煉圖4踝關(guān)節(jié)rtise位X線示意圖點2、3之間為下脛腓結(jié)合測量間隔 正常不超過6圖520歲男性冰球運發(fā)動左踝運動傷性骨折術(shù)前和術(shù)后12周的隨訪X線片。圖示為1套SutureButtn固定下脛腓結(jié)合圖638歲，男，右踝關(guān)節(jié)下脛腓結(jié)合內(nèi)固定螺釘斷裂后發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，更換為2套Suturebuttn固定，術(shù)后半年后隨訪，X線片顯示踝穴穩(wěn)定，下脛腓結(jié)合間距正常。經(jīng)下脛腓結(jié)合的螺釘固定是修復(fù)這類損傷的傳統(tǒng)方法。這

11、種方法應(yīng)用1枚或2枚經(jīng)下脛腓結(jié)合的螺釘，橫向從腓骨穿過脛骨，平行于關(guān)節(jié)面23以上7，通常采用直徑3.5、4.5的全螺紋皮質(zhì)螺釘8。盡管螺釘固定已被認(rèn)為是下脛腓結(jié)合外科治療的主要手段9，但這個方法有難以防止的缺陷，包括長時間不負(fù)重導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙、早期負(fù)重鍛煉可能導(dǎo)致的螺釘斷裂、螺釘松動，以及需要內(nèi)固定取出手術(shù)導(dǎo)致的2次創(chuàng)傷。BrianThrnes認(rèn)為10，上述并發(fā)癥中的一種或幾種在所有下脛腓結(jié)合螺釘固定病例中都會發(fā)生。他的研究說明，遠(yuǎn)端脛腓骨之間的纖維結(jié)合具有生理性微動。螺釘?shù)膱詮?qiáng)固定阻礙了正常的生理微動11。這就導(dǎo)致了前面提到的螺釘固定的種種問題。SutureButtn裝置固定技術(shù)較傳統(tǒng)的經(jīng)下脛腓結(jié)合螺釘固定有2個突出的優(yōu)勢：其保存在皮下的小鈦合金紐扣和置留在骨內(nèi)的連