急性冠狀動脈綜合征高致死性因素及護(hù)理對策

1、急性冠狀動脈綜合征高致死性因素及護(hù)理對策【關(guān)鍵詞】急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征auternarysyndre，AS是指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠狀動脈不完全阻塞所致。臨床可表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛unstableangina,UA、非ST段抬高心肌梗死(ntSTsegentelevatinyardialinfartin,NSTEI)以及ST段抬高性心肌梗死(STsegentelevatinyardialinfartin,STEI)和心源性猝死SD。因其病死率高，是國內(nèi)外公認(rèn)的急性心血管疾病1。1高致死性因素1.1無痛性AS致死性高絕大多數(shù)A

2、S患者，如心梗和不穩(wěn)定型心絞痛患者常有胸痛病癥，但也有一些患者起病時病癥不典型，如暈厥、呼吸短促、出汗過多或惡心嘔吐等。Brieger2的研究顯示，在總共20881例AS患者中，1763例8.4無胸痛病癥，其中23.8%在發(fā)病初期被誤診為其他疾病，而典型AS患者的誤診率僅2.4%。與典型AS患者相比，不典型AS患者較少能及時有效地承受心臟病藥物和手術(shù)介入治療，其院內(nèi)病死率也顯著增高13%對4.3%。經(jīng)對可能的混淆變量校正后，除出汗過多以外，有暈厥前兆/暈厥、惡心嘔吐和呼吸困難病癥的不典型AS患者的院內(nèi)病死率分別可增高100%、60%和40%，無胸痛不穩(wěn)定型心絞痛和ST段抬高的心?；颊叩脑簝?nèi)病死

3、率也可分別增高120%和70%。老年女性和有糖尿并心衰或高血壓病史的患者容易發(fā)生不典型AS，不典型AS患者可能出現(xiàn)心衰、心性休克、心律失常和腎衰等不良轉(zhuǎn)歸。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視對這類患者的識別并給予恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)。1.2合并腎功能不全的AS致死性高asudi等根據(jù)腎小球濾過率GFR對患者進(jìn)展分組研究，分析GFR與AS病死率之間的獨立相關(guān)性。結(jié)果顯示，腎功能不全與AS者死亡危險高相關(guān)與正常腎功能比，輕度腎功能不全：R為1.76；中度腎功能不全：R為2.72；重度腎功能不全：R為6.8。在急性心梗和不穩(wěn)定型心絞痛亞組之間的相關(guān)性相似3。1.3老年非ST段抬高AS30d致死性高年齡是AS的高危險因素，意

4、大利Servi(等人的研究結(jié)果說明，1581例非ST段抬高AS患者中，564例年齡75歲。與1017例年輕患者相比，老年患者中女性比例高42%對27%，P0.001，高血壓70%對59%，P0.001、既往心梗史41%對29%，P0.001、既往心絞痛史18%對13%，P0.001、既往阿司匹林用藥史49%對39%，P0.001、ST段壓低54%對43%，P0.001、肌鈣蛋白陽性66%對59%，P0.05的比例均較高。39%的老年患者與56%的年輕患者承受了積極治療入院4d內(nèi)行冠脈造影及血運(yùn)重建，P0.001。30%的老年患者與48%的年輕患者在30d內(nèi)承受介入治療P0.001。與年輕患者相

5、比，老年患者30d轉(zhuǎn)歸較差，病死率是年輕患者的4倍。研究提示：護(hù)理人員工作中應(yīng)更多地關(guān)注老年患者這一特殊群體。1.4阻塞性睡眠呼吸暫停合并AS致死性高根據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，每隔30s下載一次數(shù)據(jù)，對各睡眠階段進(jìn)展評分。鼻部和口部氣流完全停頓、至少持續(xù)10s，那么歸類為呼吸暫停；假如有呼吸動作那么定義為阻塞性呼吸暫停；假如無呼吸動作那么定義為中樞性呼吸暫停。許多AS患者常同時合并阻塞性睡眠呼吸暫停SA。近來的研究提示，嚴(yán)重的SA能增加致死性和非致死性心血管事件的風(fēng)險。這可能與SA降低了夜間氧合狀況和射血分?jǐn)?shù)相關(guān)。治療SA可顯著降低AS的死亡率5。1.5藥物因素引起AS的高致死性另外，一些藥物也可以造成A

6、S患者的高致死性，如：嗎啡可引起血壓降低、心動過緩和呼吸抑制，這些有害作用能導(dǎo)致心肌氧輸送降低、動脈氧合作用減少、2增加和腦血流灌注缺乏，而增加AS患者的病死率；停用阿司匹林可增加AS的病死率；羅非昔布可能增加心血管病的危險等4。因此，在治療中應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原那么。2護(hù)理對策2.1注重預(yù)防性干預(yù)重視對絕對危險的計算。絕對危險是指特定的患者在特定時間內(nèi)發(fā)生心血管事件的可能性，需要考慮多重危險因素，評價絕對危險的好處是可以使臨床護(hù)士更準(zhǔn)確地識別高危人群。護(hù)士可以采用根據(jù)年齡、性別、血脂程度、血壓和糖尿病等指標(biāo)計算相對危險度，也可以根據(jù)計算公式計算，評價絕對危險性。對無典型病癥的患者，如暈厥、惡心嘔

7、吐的患者，應(yīng)做AS的鑒別診斷。為防止漏診和誤診，護(hù)士應(yīng)在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生作出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施，如給予吸氧、建立靜脈通路、連續(xù)的EKG監(jiān)護(hù)，其中急診EKG是必須的。2.2注重治療性干預(yù)隨著AS新的治療技術(shù)的不斷出現(xiàn)，對現(xiàn)代心血管疾病的護(hù)理液提出了新的要求。在心臟中心新型形式下和綠色通道建立后，護(hù)士的角色也發(fā)生了變化，即AS患者在急診室一經(jīng)確診，?？谱o(hù)士馬上開場進(jìn)展溶栓或協(xié)助介入治療，同時還需要進(jìn)展心理護(hù)理和安康教育。在口服給藥治療方面，將以往的每日3次8點、12點及18點給藥方式改為每8h1次6點、2點和10點，將每日4次給藥改為每6h1次，早8點的給藥改在早晨醒后給藥，更符合藥代動力學(xué)和和冠心病發(fā)病時間規(guī)律6。2.3注重高致死性因素的干預(yù)積極治療原發(fā)病和合并癥，應(yīng)關(guān)注和鑒別無痛性AS的診治；對老年患者、腎功能不全患者以及患有阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哌M(jìn)展重點監(jiān)護(hù)；早期發(fā)現(xiàn)病情變化，以進(jìn)步救治率，降低患者的病死率。另外，還應(yīng)積極進(jìn)展安康宣教，控制AS的危險因素：如戒煙；控制體重至理想體重；堅持每天鍛煉；進(jìn)食低脂飲食；控制血壓，使之低于130/85Hg;糖尿病患者嚴(yán)格控制甘油三酯程度；控制膽固醇，使LDL100g/dl,HDL40g/dl。總之，現(xiàn)代心血管疾病的護(hù)理要求，已