急診心電圖課件

1、急診心電圖心電圖利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)心房與心室肥大心肌缺血心肌梗塞心律失常心電圖臨床心電學(xué)基本知識心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心電信號傳遞的三站1第一站竇房結(jié)3第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞2第二站：房室結(jié)心房束支心室心電圖波段相應(yīng)心電活動P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期心電圖各波段的組成與命名常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖QRS波群的命名示意圖導(dǎo) 聯(lián) 體 系導(dǎo)聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟

2、水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF標準十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF標準十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)胸前導(dǎo)聯(lián)-電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)心電圖圖形描繪和檢測正常心電圖波形特點與正常值心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位平均心

3、電軸的檢測各波段振幅的檢測各波段時程與心率的檢測U波ST段和T波 QT間期QRS波群 J點P波 P-R間期各波段時程的檢測1測量15厘米長心電圖內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以102測量P-P或R-R間期：測量5個或5個以上P-P或R-R間期，計算其平均值，60除以該周期即為每分種的心率心率的檢測測定方法概念：心室除極過程中全部瞬間向量綜合查表法作圖法目測法平均心電軸的檢測心臟解剖位置左右心室的對比心室內(nèi)除極順序橫位心電軸可左偏，-30垂位心電軸可右偏，+120左室肥大，電軸偏左右室肥大，電軸偏右激動起源于心室室性心動過速心室起搏心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心肌局灶纖維化，心肌梗死平均心電軸的臨床

4、意義心臟循長軸轉(zhuǎn)位(自心尖朝心底部方向觀察)可見于右心室長大可見于左心室長大P-R間期PR正常值0.120.20秒代表了房室傳導(dǎo)時間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長年齡越小，心率越快，P-R間期越短時限波形電壓R峰時間時限： 0.06 0.10秒，0.12秒波形：I、II、V4 V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波：向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波、avF、V4V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同導(dǎo)聯(lián)R波電壓：至少一個肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和0.5mV至少一個胸導(dǎo)聯(lián)

5、QRS波群電壓和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波 R波（同導(dǎo)聯(lián)）R峰時間QRS起點到R波頂端垂直線間距時限0.04s(在V1V2) 0.05s(在V5V6)QRS波形特點與正常值正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點J點QRS波群終末與ST段起始之交接點大多數(shù)在等電位線上ST段ST段一般位于等電線上無明顯偏移偏移正常范圍: 所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mV 所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬0.1mV V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段可抬高0.2

6、mV或更高 T波形態(tài)：兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置其 余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超 過同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一 U波心室除極后電位，心室后繼電位，機理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無U波 如有應(yīng)較低小，一般 V3V4導(dǎo)聯(lián)較明顯 電壓、時間應(yīng)顯著小于T波 U波必須直立明顯增高，見于血鉀過低 心率較快。在10歲以后，成人心率T波變異較大P波時限較短（兒童0.09s）QRS呈右室優(yōu)勢小兒心電圖的特點出生3天的嬰兒12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示電軸右偏、V4R和V1導(dǎo)聯(lián)的高R波、以及V1導(dǎo)聯(lián)顯著的T波倒置。出生1周后胸前導(dǎo)聯(lián)

7、持續(xù)性T波直立是右室肥厚的特征。 12歲兒童心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸導(dǎo)聯(lián)的R波不再明顯9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，屬于兒童心電圖常見現(xiàn)象。老年人心電圖的特點心律失常ST-T改變心室肥大異常心電圖較多第三節(jié) 心房與心室肥大心房肥大（ Atrial Hypertrophy ）心室肥大（Ventricular Hypertrophy ）雙房肥大1左房肥大右房肥大雙室肥大右室肥大左室肥大心房肥大示意圖正常右心房肥大左心房肥大、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖電壓0.25mV,“肺型P波”V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立少數(shù)低平或倒置P波直立時，電壓0.15mVP波雙向，電壓算術(shù)和0.20mVP

8、波時間正常，0.12-0.20s右房擴大、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，0.12秒 V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓算術(shù)和0.2mV呈雙向波終末負向部分明顯增寬，Ptfv1-0.04mm*sP波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大峰間距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”左房擴大兼有左心房及右心房雙房肥大的特點 V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相上下振幅均超過正常P波振幅0.25mV，增寬0.12秒雙房擴大心室肥大示意圖左心室肥大QRS波群電壓的改變QRS間期及R峰時間的變化ST-T改變電軸偏轉(zhuǎn)RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV(注，F(xiàn) 3.5mV)R1.5mVR+S 2.5mVRaVL 1.2mV或RaVF 2

9、.0mV常電軸左偏大多在-10以上逆鐘轉(zhuǎn)向QRS間期0.10秒V5或V6的R峰時間0.05秒V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mVT波低平、雙向或倒置TV5或TV6低于同導(dǎo)聯(lián)中R波電壓的1/10V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移，T波多高聳或直立右心室肥大RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV；V1呈qR形RaVR 0.5mV； aVR導(dǎo)聯(lián)R/S 1V1R/S1，V5R/S 1顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS形常電軸右偏，大多在+90以上順鐘轉(zhuǎn)向QRS波群電壓的改變QRS間期及R峰時間的變化ST-T改變電軸偏轉(zhuǎn)QRS間期多正常右室壁顯著肥厚者，QRS間期0.10秒V1R峰時間

10、0.03秒V1-V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移0.05mV，T波倒置、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立常電軸右偏，大多在+90以上順鐘轉(zhuǎn)向相互抵消電壓正?；瑑H有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變雙室肥大同時顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大雙室肥大第四節(jié) 心肌缺血心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常非特異性改變 所以在心肌缺血心電圖判斷時一定要結(jié)合臨床，強調(diào)動態(tài)改變 ST-T改變還可見于其他器質(zhì)性心臟病、心肌梗塞電解質(zhì)紊亂及藥物的影響正常人 ST段下移一般為下斜型或水平型,下移0.1mV S

11、T段抬高 T波異常多為一過性在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置偶為T波對稱高聳對稱性T波倒置或高聳價值較大心肌缺血心電圖表現(xiàn)內(nèi)膜面缺血區(qū)外膜面缺血區(qū)正常心肌內(nèi)膜面動作電位外膜面動作電位Q-T延長心肌缺血心電圖改變示意圖慢性冠狀動脈供血障礙的T波表現(xiàn)慢性冠狀動脈供血障礙的ST改變慢性冠狀動脈供血障礙的ST改變 58歲男性，活動后咽部梗塞感2月，心電圖紀錄時不適，冠造示：左前降支近端90%狹窄。 是一個高危病變改變。注意胸前導(dǎo)聯(lián)及I、avL的T波倒置，特別是V2導(dǎo)聯(lián)T波先正后負，終末部倒置，高度提示冠脈有狹窄病變。 第五節(jié) 心肌梗塞 診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖改變 疑診

12、心肌梗塞時要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián) 通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞無Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞壞死性改變的病理性Q波在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型損傷性改變?nèi)毖愿淖僑T段弓背向上抬高T波倒置或高直，“冠狀T”心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)+_靜息除極復(fù)極后等電位線ST心肌嚴重損害細胞膜極化不足，細胞膜外正電荷較少呈相對負電位正常心肌充分極化細胞膜外正電荷較多呈相對正電位損傷電流學(xué)說+_靜息除極復(fù)極后等電位線ST損傷心肌不除極呈正電位正常心肌除極后呈負電位除極受阻學(xué)說早期急性期近期陳舊期T波改

13、變對稱高尖倒置倒置變淺恢復(fù)多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢復(fù)基線恢復(fù)基線病理Q波+心肌梗塞不同時期的演變心肌梗塞圖形演變及分期右冠狀動脈左冠狀動脈左回旋支左前降支左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）心臟冠狀動脈供血和室壁IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+廣泛前壁+前間壁+前壁+側(cè)壁+心肌梗塞定位診斷IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）急性前間壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞病理性Q波：Q波時間0.04s，大小 同導(dǎo)聯(lián)R波廣泛前壁心梗合并左前分支阻滯陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯急性下壁心肌梗塞伴右束支傳導(dǎo)阻滯初始向量顯示心肌梗塞特征，終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征66歲男性，自訴胸痛1小時入院,心電圖檢查如下: 、avF、 V4-V6ST段弓背向下抬高，avR壓低，無心梗S