急性心律失常的診斷和處理(護理學會)課件

1、福建省立醫(yī)院福建省心血管病研究所內科張 祖 杰急診心律失常的藥物治療心律失常的介入治療 1.心臟植入裝置的治療 2.射頻消融治療有血流動力學障礙 判斷時間短，治療措施要快，對快速心律失?？刹捎秒姀吐?。無或輕度血流動力學障礙 仔細閱讀心電圖，處理余地較大，可選措施較多。室上性心動過速快速型房性心律失常（房顫-房撲-房速）(一) 陣發(fā)性室上速: F 160-250次/分,節(jié)律整齊(R-R相差0.01s),QRS為室上性,即QRS180次/分，常見于WPW伴Af，可出現血流動力學改變快速型 HR：101-180次/分，多為未經治療的房顫緩慢型 HR100次/分，多屬穩(wěn)定型慢性房顫過緩型 HR50次/

2、分，常見于SSS、Af伴III度AVB室律:節(jié)律絕對不齊QRS多呈室上性,當Af伴差傳、束阻、WPW時QRS增寬房顫阻滯房室結，降低心室率 一線藥物：鈣拮抗劑、阻滯劑、洋地黃 二線藥物：靜脈胺碘酮轉復竇性心律 普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮電復律F :140-200次/分,節(jié)律略不齊(R-R相差0.12s可見 房室分離（P-PR-R）、心室奪獲、室性融合波血流動力學穩(wěn)定單形室性心動過速VTPVC尖端扭轉性室速持續(xù)發(fā)作血流動力學不穩(wěn)定的多形性室速異常T波，示QT延長在心電圖T波清楚的導聯測量QT間期是從QRS起始部測量到T波的結尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計算： QTc=QT（秒）/R

3、R（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 停用以一切可引起QT藥物 病史，醫(yī)囑窮追不舍靜脈補鎂 若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴。靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速QT=400ms病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況

4、可用胺碘酮、利多卡因等 當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉復頑固室性心律失常往往伴有精神的高度緊張，交感神經興奮，可以聯合使用-阻滯劑。-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛 爾。 長期口服中，聯合胺碘酮和阻滯劑。 需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。主要常見的可影響血流動力學的者有嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。突然停博：可以產生2秒以上的間歇，嚴重時可以達到10秒停搏2.9秒I度II度III度根據癥狀和心電圖表現決定處理方法： 基礎疾病和誘因的處理 無癥狀或輕度癥狀：觀察 合并黑朦，明顯心動過緩，可用藥物： 阿托

5、品，異丙腎上腺素，多巴胺 心原性腦缺血，或嚴重心動過緩持續(xù)： 心肺復蘇，藥物基礎上行臨時起搏。心動過緩的起搏器治療ICD 預防心臟性猝死射頻消融治療心律失常CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心動過緩若產生癥狀即可考慮起搏器治療患者生活質量下降心動過緩有猝死可能也應考慮起搏器治療停跳3秒，睡眠時并不會產生癥狀，過緩導致過速型室性心律失?？剐膭舆^緩起搏治療為一線治療手段慢快型病竇積極考慮起搏治療同時可預防房顫(預防房顫功能起搏器)但不主張單純因房顫植入起搏器神經介導性暈厥可積極考慮起搏治療1998年歸為IIb類適應證2002年定為IIa類適應證(起搏器進步) 2003年6月27日

6、，在聯合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經嚴格的尸檢證實為心臟性猝死 54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死 全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因為心臟病突發(fā)，享年60歲發(fā)生過心臟驟停是心臟性猝死最危險預測因子一年內30 50%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟性猝死心臟性猝死與心臟驟停冠心病患者中50男性和63女性的首發(fā)癥狀為SCD15075%的心臟性猝死患者確認為心梗后以往發(fā)生過心梗的患者，其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍在明確心梗后6年的時間里，7男

7、性和6女性將發(fā)生心臟性猝死2,3,4尸檢顯示90%的心臟性猝死者存在冠心病證據突然死亡事件前，50%以上的心臟性猝死者無明顯冠心病表現 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 199

8、7:chapter 24.Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.心臟性猝死與冠心病和心肌梗死心梗后伴左室功能障礙（LVEF 40%）的患者 SCD的危險性增加*, 其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍 2年內死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因為SCD 診斷為心衰，并有癥狀的患者SCD發(fā)生率是普通人群的 6-9倍 2.5年時間內，死亡率約為20-25%, 其中約50%的死因為 SCD 1, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Thera

9、py, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.在缺血和非缺血心衰患者中，EF越低的患者，SCD風險越高暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨立危險因子(p0.00001)有暈厥病史的患者一年SCD發(fā)生率為45%而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% 心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常見原因肥厚性心肌病的人群發(fā)病率約為0.2%，大約10%的肥厚性心肌病患者被認為具有心臟性猝死的危險性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年內將發(fā)生心臟性猝死肥厚性心

10、肌病是35歲以下運動員心臟性猝死的最主要原因原發(fā)性長QT綜合癥可導致不明原因暈厥和心臟驟停患者表現為無癥狀或有癥狀的、潛在的致命的心律失常事件60%的長QT 綜合癥病人表現為長QT綜合癥家族史或心臟性猝死由于遺傳因素, 家庭其他成員同樣具有危險性冠心?。–AD），心肌梗死后心肌梗死后伴LVEF低下（35%）曾經發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征SCA危險因素小結1,21 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European So

11、ciety of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373心臟驟停唯一有效的治療是電擊除顫除顫治療普通體外除顫器(需要有醫(yī)生在場復律)自動體外除顫器（AED，需見證人給予實施治療）

12、植入式復律除顫器ICD (及時、自動復律)時間是復律成功的關鍵因素除顫每耽擱一分鐘，患者存活率下降約10% 1020304050607080901000123456789% 成功*非線性 Time (minutes)每分鐘減少成功機會7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.1、自動識別 室速、室顫2、自動釋放超速抑制起搏、同步 電復律及除顫治療3、自動釋放起搏治療，4、自動儲存心臟病診斷信息 對于原發(fā)性心臟性猝死 (SCD)的預防， 植入式心律轉復除顫器 (ICD) 的應用建議僅 適用于已經接受了最佳藥