呼吸系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估技術(shù)及癥狀護(hù)理課件

1、呼吸系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估技術(shù)與 癥狀護(hù)理針推病區(qū)： 周菲學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1.描述呼吸系統(tǒng)的疾病特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn) 2.復(fù)述呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀的護(hù)理評(píng)估 學(xué)習(xí)目標(biāo)理解 如何全面評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病患者（病史評(píng)估、身體評(píng)估、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及措施、心理評(píng)估，）及患者臨床表現(xiàn)和處理原則12呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀常見癥狀的評(píng)估要點(diǎn)3主 要 內(nèi) 容呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)常見癥狀的護(hù)理診斷及措施4組成：呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈功能：進(jìn)行氣體交換、并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能病因：以感染最常見，其他致病因素有大氣污染、吸煙、創(chuàng)傷及腫瘤常見癥狀：咳嗽與咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛呼吸系統(tǒng)知識(shí)

2、回顧【呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀】咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛【一、咳嗽與咳痰護(hù)理評(píng)估】（一）病史1.有無氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜疾病？2.有無受涼、氣候變化、粉塵吸入？3.有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑？4.有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎？2、痰的顏色及性狀 可能提示的疾病 大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染） 粉紅色泡沫痰 肺水腫 大量白色粘痰 COPD急性加重期 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染 果醬樣痰 肺吸蟲病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長(zhǎng)期吸煙痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感 染加重的客觀指標(biāo)?！究忍底o(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】3

3、、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難 喉水腫、COPD、重癥肺炎 肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血 支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。 咳嗽伴大量膿性痰 常見于肺膿腫、支擴(kuò)等。 咳嗽伴胸痛 肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊　究人?、咳痰患者身體評(píng)估】（二）身體評(píng)估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識(shí)障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強(qiáng)迫體位3、胸部：呼吸音【咳嗽、咳痰護(hù)理措施】1環(huán)境及體位空氣新鮮、安靜，溫濕度適宜。取高枕臥位或采取舒適坐位充分休息。2飲食護(hù)理避免甜、膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。3. 密切觀察：咳嗽、咳痰的特點(diǎn)

4、，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。【咳嗽、咳痰護(hù)理措施】4.促進(jìn)排痰的護(hù)理（1）咳嗽功能鍛煉：先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出（2）拍背排痰：每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次（3）濕化氣道：霧化吸入、飲水【咳嗽、咳痰患者護(hù)理措施】中醫(yī)護(hù)理：針刺或指導(dǎo)患者按壓：肺俞、內(nèi)關(guān)、列缺、天突等穴。耳穴壓豆：支氣管、脾、肺、神門、腎、腎上腺等穴?！究人?、咳痰患者心理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中

5、、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。 【二、呼吸困難的護(hù)理評(píng)估】 呼吸困難:表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、端坐呼吸、發(fā)紺,伴有胸悶、氣短，氣促 肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。 【呼吸困難按性質(zhì)分：】按性質(zhì)分 吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，吸氣時(shí)高調(diào)哮鳴音及三凹征；因喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞導(dǎo)致呼氣性呼吸困難：下呼吸道支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；因肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；病人呼吸困難時(shí)的表

6、現(xiàn)神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷 見于肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、口唇發(fā)紺 呼吸困難、缺氧胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度肺功能測(cè)定：了解肺功能障礙程度和類型。【呼吸困難護(hù)理評(píng)估】【動(dòng)脈血?dú)夥治觥孔o(hù)士需要注意的是： 1.合理的采血部位，病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血2.嚴(yán)密隔絕空氣，抽血后20分鐘內(nèi)立即送檢3.計(jì)算氧濃度：吸氧濃度（%）=21+4氧流量(l/min) 4.送檢前，測(cè)量體溫，與氧濃度一同記錄著檢驗(yàn)單上“血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒有結(jié)果更糟糕！” 選橈動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)先做Alle試驗(yàn)。目的：觀察手部的

7、血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況 方法：護(hù)士用雙手同時(shí)壓迫病人的尺橈動(dòng)脈后,囑病人交替握拳和放松動(dòng)作5-7次,至手掌部變蒼白.然后松開對(duì)病人尺動(dòng)脈的壓迫,觀察手掌若10秒內(nèi)手掌顏色變正常，則是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證.溫度會(huì)影響pH、PaCO2(二氧化碳分壓） 、PaO 2（動(dòng)脈學(xué)氧分壓） 的測(cè)定值。患者體溫37，每增加1，PaO 2 將增加7.2%，PaCO 2 增加4.4%，pH降低0.015體溫37時(shí)，對(duì)pH和PaCO2 影響不明顯，而對(duì)PaO 2 影響較顯著。 體溫每降低1，PaO2 將降低7.2% 。因此，必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫！ 心理狀況：呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、

8、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理【呼吸困難患者心理評(píng)估】1氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2活動(dòng)無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)?！竞粑щy護(hù)理診斷】呼吸困難突然發(fā)生急性肺栓塞、急性左心衰、氣胸三凹征大氣道狹窄呼吸的評(píng)估：呼吸頻率關(guān)注臥位，當(dāng)床頭抬高超過30時(shí)，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷【護(hù)士需關(guān)注】【三、咯血】 喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌最常見。 致病因素： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 肺癌、肺梗死咯血顏色、量、咯血程度 痰中帶血。小量咯血：出血量

9、100ml /d中等量咯血：在100500ml /d大量咯血：一次出血量300ml或500ml/d鑒別咯血與嘔血【咯血護(hù)理評(píng)估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。 咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄?，嚴(yán)重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識(shí)喪失。如不及時(shí)搶救，則很快窒息死亡。【咯血護(hù)理評(píng)估】1恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)?！究┭o(hù)理診斷】【咯血護(hù)理措施】（一）恐懼：大咯血病人異常緊張，囑病人大咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形

10、成血塊導(dǎo)致窒息。 （二）有窒息的危險(xiǎn)：（1）取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)（2）飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，保持大便通暢。【咯血護(hù)理措施】（3）病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救。（4）用藥：使用垂體后葉素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。劇烈咳嗽者，而肺功能不全者慎用止咳劑，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。咯血量、性質(zhì)、速度的評(píng)估與記錄，床旁備吸引裝置密切關(guān)注咯血窒息的先兆心理評(píng)估、消除恐懼護(hù)士需關(guān)注【四、胸痛】 是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜

11、引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。 1、病史：胸壁疾病 皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等?！拘赝醋o(hù)理評(píng)估】劇烈勞動(dòng)、深吸氣或咳嗽時(shí) 自發(fā)性氣胸突然發(fā)生劇烈胸痛 尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸 胸膜炎 、肺栓塞咳嗽時(shí)加重突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛 心肌梗死并向左肩部放射氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸 氧中毒、異物吸入咳嗽時(shí)加重 【胸痛護(hù)理評(píng)估】 2、胸痛的時(shí)間、性質(zhì) 疾病 疼痛 與炎癥引起的胸膜刺激或與腫瘤壓迫有關(guān)措施（1）舒適環(huán)境 （2）指導(dǎo)病人咳嗽，活動(dòng)時(shí)按壓疼痛部位制動(dòng) （3）遵醫(yī)囑用藥 （4）指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法【胸痛護(hù)理診斷及措施】引起胸痛的原因心絞痛、心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層胸痛發(fā)生與呼吸的關(guān)系，是否影響