病歷書寫基本規(guī)范考核試題

1、病歷書寫基本規(guī)范考核您的姓名： 填空題 *_您的部門： 單選題 *內兒科外婦科麻醉科1. 入院記錄中對主訴要求中錯誤的是： 單選題 *A簡明扼要B能導出第一診斷C不能超過25個字 【正確答案】D包括主要癥狀(或體征)和持續(xù)時間E有癥狀時不能以疾病名稱作為主訴2. 入院記錄輔助檢查的要求不包括： 單選題 *A記錄入院后立即進行的各項輔助檢查結果 【正確答案】B應分類記錄C按照檢查時間順序記錄D其他醫(yī)療機構所作檢查應寫明該機構名稱及檢查號E記錄與本次疾病相關的主要檢查結果3. 首次病程記錄的要求有： 單選題 *A病例特點即指現(xiàn)病史中的陽性發(fā)現(xiàn)B鑒別診斷應按照教科書上的內容書寫至少兩種疾病C對診斷不

2、明的可以不必鑒別D鑒別診斷是要對主要疾病和各種伴隨疾病全面分析和討論E診療計劃要提出具體的檢查和治療措施安排 【正確答案】4. 日常病程記錄的要求是： 單選題 *A日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、不連續(xù)性記錄B由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員獨立書寫C對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘 【正確答案】D病重患者，至少3天記錄一次病程記錄E對病情穩(wěn)定的患者，至少1周記錄一次病程記錄5. 關于手術記錄，不正確的是： 單選題 *A由術者書寫B(tài)第一助手書寫時，應有術者簽名C應當在術后24小時內完成D手術醫(yī)師包括臺下指導的上

3、級醫(yī)師 【正確答案】E應注意手術記錄內容與麻醉記錄一致6. 術后首次病程的要求是： 單選題 *A術后首次病程由主管醫(yī)師記錄，不論是否參與手術B術后首次病程應在術后2小時內完成C術后首次病程內容應有手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術詳細經(jīng)過等D術后首次病程內容應記錄術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項 【正確答案】E術后首次病程不必記錄手術過程中輸血指征、種類數(shù)量和有無輸血反應的內容7. 病歷書寫的扣分項目，不包括： 單選題 *A首次病程記錄照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉B上級醫(yī)師首次查房與首次病程記錄中的內容雷同C輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷D開具的搶

4、救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致E急診入院手術未單獨書寫術前小結 【正確答案】8. 病歷書寫的扣分項目，不包括： 單選題 *A所采取的重要診療措施、更改的藥物、治療方式未在病程中記錄B以轉科記錄、交接班記錄代替階段小結 【正確答案】C患者病情變化未及時記錄、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等D對病情危重患者，病歷中無向患者近親屬告知相關情況的記錄E會診意見及執(zhí)行情況在病程中未記錄9. 病歷書寫的扣分項目，不包括： 單選題 *A體格檢查中腫瘤或診斷需鑒別腫瘤者未查相關區(qū)域淋巴結B診療計劃采用套話、無針對性、無具體內容C主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析、無處理意見D出院前一天記錄上級醫(yī)師同

5、意出院，而出院當天無上級醫(yī)師意見 【正確答案】E放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書10. 關于知情同意書不正確的是： 單選題 *A需取得患者書面同意的醫(yī)療活動應由患者本人簽署知情同意書B患者不具備完全民事行為能力應當由法定代理人簽字C患者因病無法簽字時應由其授權的人員簽字D搶救患者在法定代理人或被授權人無法簽字時可由醫(yī)院負責人或授權的負責人簽字E因保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明的，可在病歷中記錄情況后不簽署知情同意 【正確答案】11. 關于圍手術期病歷不正確的是： 單選題 *A術前小結應記錄術者術前查看患者相關情況B術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持

6、下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論C麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由手術醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄 【正確答案】D手術記錄內容應包括手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等E手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成12. 需要簽署知情同意書有： 單選題 *A麻醉、手術B輸血C有創(chuàng)檢查D自費藥品、物品E以上均需要 【正確答案】13. 關于電子病歷，正確的是： 單選題 *A出現(xiàn)錯字時，在打印的紙質病歷應雙劃線修改，并簽署修改人姓名和修改時間B每份電

7、子病歷只能生成一份紙質打印件 【正確答案】C為避免浪費，病歷保存于系統(tǒng)內，出院時統(tǒng)一打印D打印病歷均需手寫簽名，應在病案室病歷回收前完成簽名E患者需要手術記錄等客觀病歷資料時可多打印一份交給患者14. 科主任或者副高以上職稱醫(yī)師首次查房應在入院（）小時內完成 單選題 *A、24B、48C、56D、72 【正確答案】15. 入院診斷是指 單選題 *上級醫(yī)生首次查房確定的診斷 【正確答案】患者入院時的診斷患者辦理住院時的診斷患者的門診第一診斷16. 首次病程記錄應（） 單選題 *重復入院記錄內容高度概括，突出重點 【正確答案】12小時內完成首次病程可以不記錄鑒別診斷17. 出院病歷一般在()個工作日內歸檔？* 單選題 *A.1B.2C.3 【正確答案】D.418. 術前小結不包括（） 單選題 *手術方式術前診斷術前討論 【正確答案】手術指征19. 病歷一經(jīng)打印，除簽名外，可以修改，然后由修改醫(yī)師簽字并注明日期。 判斷題 *對錯 【