肝病實驗室指標

1、關于肝病實驗室指標第一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Why Talk About This Topic（1）實驗室檢查非常重要肝損傷常見確定有否肝病存在許多肝病無癥狀或表現(xiàn)非特異確立病因大多依賴于實驗室檢查藥物、中毒例外教科書介紹脫離兒科臨床實際缺乏兒童肝病的特殊資料第二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Why Talk About This Topic（2）肝臟功能復雜代謝、合成、分泌、防御，etc.項目繁多項目代表的信息常交叉重疊許多項目非特異性正確選擇和解釋非常重要第三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內容常用指標評價肝功能和損傷酶學檢測合成功能指

2、標影像學研究組織學病因學指標不同肝病實驗指標選擇不同肝病實驗指標選擇6 Months第四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能試驗：酶學實驗肝細胞損傷指標：ALT/AST郁膽指標BilirubinGGT/ALPUrine Bilirubin第五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝細胞損傷指標ALT/AST敏感非特異性：單獨升高須除外肌肉疾病和疾病嚴重程度不平行慢性肝炎發(fā)展到肝硬化時，AST/ALT常1 正常不能除外肝病靜止期肝硬化爆發(fā)性肝炎兒童正常值及肝外影響因素(to be continued)第六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共一百二

3、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ALTAST1天中變化可達45%，下午最高，夜間最低不同日期變化10-30%5-10%BMI肥胖者可高40-50%肥胖者可高40-50%進餐無影響無影響運動常量運動降低20%劇烈運動后可高3倍標本保存室溫3天，冰箱3周（10-15%降低） ，凍融后顯著降低室溫3天，冰箱3周，冰凍數(shù)年（10-15%降低）溶血/溶血性貧血中度升高顯著升高肌肉損傷中度升高顯著升高影響ALT/AST測定的肝外因素第八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝細胞損傷指標ALT/AST最好有不同年齡和性別的正常值我們常以ALT30, 升高50%進食餐后降低，禁食后升高運動無影響保存冰箱

4、內穩(wěn)定7天藥物卡馬西平、西米替叮、速尿、肝素、氨甲蝶呤、口服避孕藥、魯米那、芬妥英、丙戊酸吸煙每天1包，升高10%，重度吸煙，翻倍飲酒直接相關第二十張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月GGT在兒童的特點兒童常用不受生長發(fā)育和骨病影響較少藥物或飲酒史用藥史簡單、明了新生兒可達正常上限的5-8倍，早產(chǎn)兒更高,在大約6-9月齡達成人水平和嬰兒肝炎綜合癥預后有關第二十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月GGT and the outcome of INHJuly 1, 1981-Jan 1, 1985, 186 infants with cholestic jaundice an

5、d normal prothrombin time. After exclusion of all known reason, 29 were diagnosed as idiopathic cholestasis, followed up for at least 1 year, or until death:17 with increased GGT (=2.1*normal upper limit), All but 1 in good prognosis12 with normal GGT, All poor prognosisMaggiore G, et al. J Pediatr,

6、 1987;112:251-252.第二十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Typical biochemistry dynamic profilepresented on day 10 resolved by day 151JS Wang, J Eur Pediatr, 2006,165,795第二十三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月day 46 GGT to 71 U/L as AST roseday 169 second peak of GGTpresented on day 3 GGT 387 U/L Bc 83 mol/LJS Wang, J Eur Pe

7、diatr, 2006,165,795第二十四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PFIC第二十五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Low GGT in cholestasisDefect of bil

8、e salt synthesisLow GGT expressionDefect of bile salt exportation第三十三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PFIC 1First reported in Byler family (Byler disease), autosomal recessive inheritanceATP8B1 (18q21) FIC1BRICClinical presentation:Cholestasis and low GGTPruritus, EpistaxisNormal or near normal cholesterol, N

9、o xanthomasDiarrhea, PancreatitisHistology: Low expression of GGT at canalicular, inflamation not obviousTreatment: partial biliary diversion, liver transplantation第三十四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PFIC 2BSEP 2q24More rapidly progressive course to fibrosisHistology: Neonatal hepatitis第三十五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月Case 2 20061388 GA, A167I 第三十六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Case 3 CAGTAGExon 18 C2230T Q702Stop 第三十七張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Case 5 Intron 22 (+3) TA Exon 7 562 GT G188W第三十八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Alagille syndromeBile duct paucitySyndromic: cholestas

11、is, heart, vertebral, Ocular, facies, kidney etcJagged 1第四十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能試驗：酶學實驗肝細胞損傷指標：ALT/AST郁膽指標BilirubinGGT/ALPUrine Bilirubin第四十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月尿二膽膽紅素正常為陰性未結合膽紅素升高(生理性黃疸、母乳性黃疸)：陰性膽紅素尿：肝膽疾病早期征象急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前陽性嬰兒肝炎最早征象假陰性標本放置時間過長（可用試紙條）標本中有抗壞血酸或硝酸鹽(來自尿膿毒癥)，膽紅素被氧化第四十三張，PPT共一百

12、二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月尿二膽膽素原正常時微量溶血或中等度的肝攝取和分泌損傷而升高膽道完全阻塞時，尿膽原缺如特異性太差:受腎臟功能、尿PH、腸道菌群和腹瀉等影響尿二膽：最好能及時檢測第四十四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月尿顏色正常尿顏色：嬰兒期無色嬰兒尿濃縮能力差肝前性因素：無色尿呈黃色即提示有肝膽疾病存在，極少出現(xiàn)黑尿尿顏色的改變早于皮膚顏色變化第四十五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膽汁酸國內有許多單位已開展血總膽汁酸成人肝病敏感指標在兒童應用經(jīng)驗少生理性郁膽新生兒和嬰兒早期不能區(qū)分膽道閉鎖和非阻塞性新生兒郁膽A1at缺乏病人預后估計無幫助需更多臨床觀察

13、第四十六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膽汁酸膽汁酸精細分析已在嬰兒肝炎病人中發(fā)現(xiàn)一些膽汁酸代謝缺陷病我院外科在研究膽總管囊腫的診斷目前國外一些大中心作為常規(guī)，國內處在研究階段第四十七張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能試驗合成功能血清蛋白白蛋白球蛋白 1 2 凝血功能血氨第四十八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合成功能白蛋白只在肝臟合成反映受損肝臟殘存功能主要指標半衰期19-21天降低常作為慢性肝病的征象代償期肝病合并感染可突然下降腹水時要考慮分布容積擴大 其他疾病也可降低營養(yǎng)不良、腎病、腸道等正常值新生兒 28-44 1周齡 37-50 6歲 4

14、5-54第四十九張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合成功能球蛋白1組份a1at、銅蘭蛋白、粘蛋白急性相蛋白2組份 結合珠蛋白，急性相蛋白組分：轉鐵蛋白、脂蛋白-球蛋白：由漿細胞合成慢性肝病包括肝硬化，特別是慢性活動性肝炎（尤其是各種自身免疫性肝病）時升高急性病毒性肝炎時也可急性增加特異性診斷價值有限第五十張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合成功能PA、AFP前白蛋白半衰期短（1.9天），靈敏重癥肝炎時明顯降低，持續(xù)降低預后差急性肝炎時不能恢復，慢性趨勢 AFP反映肝細胞再生第五十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合成功能凝血因子凝血機制中作用合成凝血因子除

15、VIII因子外II、VII、IX、X依賴于維生素K郁膽性肝病常有維生素K缺乏注射維生素K 8hr后檢查，可除外維生素K缺乏影響纖溶酶原和纖溶酶原激活物合成和降解清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，監(jiān)測非常重要第五十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合成功能凝血因子PT：I、II、V、VII、X因子水平低于10%時，PT異常APTT：IX、VIII，不含VIIVII 半衰期3-5hrPT是及時反映肝臟合成功能變化，是判定預后的好指標白蛋白降低并PT延長要預備肝移植纖維蛋白原：部分在肝內合成，降低要想到凝血因子消耗可能第五十三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五

16、十四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月合成功能血氨氨基酸代謝產(chǎn)物，尿素循環(huán)清除血氨升高是肝功能衰竭的典型改變尿素循環(huán)中酶缺陷Reyes綜合癥注意點：動脈血：和肝功能相關及時分離血漿（15min）年齡：新生兒4-8*UNR, 40 40 AST/ALT Ratio 1 1 Peak Bilirubin (mg/dL) 15 early 5 early 5 PT Prolongation (s) 5 (transient) 5 (transient)No acute liver injure ALT6mths acute)Infection (hepatitis A B C D E E

17、BV)Wilsons disease 激發(fā)試驗24h尿銅青霉胺24h尿銅第八十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Autoimmune hepatitis重要性所占比例增加使用免疫抑制治療多可獲得緩解診斷延誤和不適當治療常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全影響病兒的生活質量，并且可影響病兒生命特點常常起病隱匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭兒就診顯著的丙種球蛋白升高、循環(huán)自身抗體陽性、C4降低第八十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷：40%的1型和80%的2型病例在兒童期診斷，高峰是青春前期的女孩，最小在6月齡診斷組織學表現(xiàn)：無特征性，常表現(xiàn)為界面性肝炎伴淋巴漿細

18、胞浸潤，肝硬化是決定預后的重要指標合并膽道受累征象時要行膽道造影分類：自身抗體分為兩型1型 抗平滑肌抗體或抗核抗體陽性2型 抗肝腎微粒體抗體或抗肝細胞溶質1型抗體陽性Autoimmune hepatitis第八十三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化HA、LN、PIIIP, IV型膠原水平僅反映抽血時纖維形成的活躍程度和病理纖維化程度僅有微弱的相關目前僅用于科研目的提示向肝硬化進展的LFTAST/ALT1 特異性75-100%，敏感性32-38%血小板計數(shù)、凝血酶原時間白蛋白：不敏感，但可判斷嚴重程度第八十四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Case Present

19、ation男，14歲。體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高。無肝炎暴露史， 無黃疸病史。未接種過乙肝疫苗。 父母體檢，無肝病史。實驗室檢查如下：AST 75 /ALT 70 IU/mL (ULN 50)ALP: 110 IU/mL (ULN 118)Bilirubin: 0.9 mg/dL/Albumin: 40 g/LWBC: 3.5 x 109/L Hb 145 g/LPlatelet : 100 x 1012/L INR:1.0HBsAg+/抗HBc IgM -/抗HCV-/抗HAV-IgM-B超: 肝回聲增強，無膽結石、包塊、腹水、脾大第八十五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 下列那項

20、實驗用于篩查HBV?Hepatitis B surface antigen (HBsAg)Hepatitis B core antibody (anti-HBc)Hepatitis B e antigen (HBeAg)Hepatitis B surface antibody (anti-HBs)第八十六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.那項確定是否活動HBV感染？HBsAgHBeAgSerum alanine aminotransferase (ALT)HBV DNA第八十七張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 根據(jù)病史、現(xiàn)有實驗室資料、肝臟超聲檢查結果，下列那

21、項描述最正確？急性乙肝病人無癥狀，應繼續(xù)隨訪可能是非活動性HBV感染極可能是活動性HBV感染第八十八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月最初評估: 慢性乙肝，極可能活動性感染（ ALT &B超）. 接下來該做什么檢查決定疾病特征和是否需治療。4.下列那項檢查不需要?HCV RNAHBeAg/HBeAbAFPHBV DNA第八十九張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查結果HBeAg: positiveAnti-HBe: negativeHBV DNA: 12 million copies/mlAFP: 10 mcg/mL5. 下一步最合適的處理?因病人無癥狀，繼續(xù)觀察MRI

22、 除外HCC肝活檢肝移植評價第九十張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝活檢顯示肝硬化伴活動性肝炎 , G2S46. 首選的治療目標是什么？抑制 HBV DNA血清轉換保肝抗纖維化第九十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目標HBeAg陽性HBeAg陰性抑制HBV DNA血清 ALT復常減輕炎癥減緩肝硬化進展降低 HCC風險E抗原/抗體轉換第九十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavirHBeAg (+)Normal ALT41%60%48%68%HBV DNA (-)14%36%2

23、1%67%Seroconversion:at 1 yearat 3 years32%N/A18%N/A12%44%21%N/AGenotype preferenceA - 50%NoneNoneNoneHBeAg (-)Normal ALT59%71%72%78%HBV DNA (-)19%72%51%90%Resistance:at 2 yearsat 5 years0%0%38%69%2%18%0%N/A第九十三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7. 哪項藥物有可能加重肝硬化失代償PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavir第九十四張，PPT

24、共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療和隨訪阿德福韋 10 mg /日肝硬化HBeAg陽性，3年轉換率30%拉米夫定耐藥率高，耐藥后ADV和ETV效果下降ETV也可作為首選治療血ALT和HBV DNA 每3月監(jiān)測一次第九十五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10.Which of the following is a potential contraindication to adefovir therapy in a patient with chronic hepatitis B?HBeAg-positive diseaseRenal insufficiencyHyperte

25、nsionHyperthyroidism第九十六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月繼續(xù) adefovir 10 mg/天， 3月后隨訪血 ALT和 HBV DNA 8. adefovir 治療6個月后，血ALT 正常但 HBV DNA 100,000 copies/mL. 下一步怎樣辦？再次監(jiān)測HBeAg 和 anti-HBe繼續(xù)目前治療Adefovir加量至 20 mg/天換用其他藥物第九十七張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9. 繼續(xù)目前治療至1年。隨訪血ALT正常，血HBV DNA下降到10,000cps/ml，下一步最適宜的是哪項？耐藥檢測繼續(xù)目前治療增加劑量至

26、20mg/天增加另一種抗病毒藥加速病毒下降第九十八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月10.繼續(xù)原治療，病人 ALT持續(xù)正常，在療程至21月時HBV-DNA轉陰。HBeAg仍陽性?，F(xiàn)在是治療24 月，下列那項不推薦隨訪?測定 AFP、肝超聲測定HBsAg和anti-HBs肝超聲測定 HBeAg 和anti-HBe第九十九張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月11.病人 HBV DNA已轉陰，adefovir應繼續(xù)治療多長時間?終身治療預防復發(fā)HBeAg血清學轉換后再治療6個月HBsAg血清學轉換后再治療6個月肝組織 HBV DNA陰性第一百張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于20

27、22年6月12. 現(xiàn)HBV DNA已轉陰，發(fā)生血清學轉換的可能性如何?HBeAg血清轉換的幾率隨血清HBV DNA 陰性時間的延長而增加。病人血清HBV DNA在治療近2年時才轉陰， 因此不大可能發(fā)生血清學轉換因治療時病人已經(jīng)肝硬化，發(fā)生血清學轉換的可能性很小因是亞洲病人，發(fā)生血清學轉換的可能性很小第一百零一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病史（續(xù)）：病人血清HBV DNA已轉陰，隨訪改為每6月一次。每次隨訪ALT、HBV DNA、HBeAg和anti-Hbe。在治療36個月時，注意到血清 ALT升高到100 IU/mL，血清HBV DNA 仍為陰性。13. HBV DNA陰性而

28、ALT升高的最可能解釋?出現(xiàn)了ADV耐藥株很可能要發(fā)生血清學轉換，即HBeAg消失anti-Hbe產(chǎn)生長期治療后發(fā)生了自身免疫性肝炎病人得了急性甲肝第一百零二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月14.現(xiàn)adefovir已治療3.5年，血清HBV DNA轉陰2年。除血清學轉換時有小的反跳外，ALT復常3年余，anti-HBe 陽性 6 個月。 下列拿項不正確?有可能將來HBsAg轉陰，產(chǎn)生anti-HBs仍需要檢測AFP，超聲篩查 HCCAdefovir停藥應進行肝穿，檢測肝組織HBV DNA第一百零三張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病人現(xiàn)已19歲，發(fā)現(xiàn)乙肝合并肝硬化并已

29、治療5年，ALT正常4年余，HBV DNA轉陰3.5年， 停 adefovir治療1.5年。anti-Hee仍陽性， AFP 始終小于10 ng/mL。完全適應大學生活，未遇到其他健康問題。復查發(fā)現(xiàn) HBsAg轉陰，產(chǎn)生了anti-HBs。病人同意再次肝穿以了解肝硬化的情況。 肝穿顯示無肝纖維化，肝臟僅有極輕微的炎癥。第一百零四張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月乙肝結語活動性乙肝復制的病人可進展到肝硬化，并易發(fā)生HCC慢性乙肝的治療目標是抑制HBV DNA、ALT復常、降低肝纖維化進展為肝硬化和HCC風險在HBeAg陽性慢性乙肝，通過血清學轉換可達到上述目標。血清學轉換后，效果多是

30、長期的，并隨著時間推移，也可發(fā)生HBs血清轉換在HBeAg陰性的慢性乙肝，停用抗病毒治療的終點尚不明確。可能需要終身抗病毒治療第一百零五張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對象和方法自2004年10月至2006年5月，以嬰兒期高結合膽紅素血癥就診至1歲后仍有膽汁淤積表現(xiàn)，并有特殊面容或其它系統(tǒng)受累的患兒進行心臟、脊柱、腎臟、眼及肝組織活檢病理檢查第一百零六張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準存在肝臟小葉間膽管缺乏，符合心臟雜音、眼部異常、蝶狀椎骨、腎臟異常和特征性面容5項主要標準中3項或以上未進行肝臟病理檢查，符合5項主要標準中4項或以上者第一百零七張，PPT共一百

31、二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要診斷標準符合情況 第一百零八張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一般情況確診年齡從1歲7個月3歲均為漢族男2 例，女3例出生體重2750 3500g除例1和例2在孕3月齡時有上呼吸道感染史外，余孕期無殊父母肝功能檢查均正常第一百零九張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟表現(xiàn)4例曾誤診為膽道閉鎖例1白陶土樣大便+腹腔鏡膽道造影例2-4白陶土樣大便+ 1-5月齡核素肝膽顯像例5在2月齡黃疸，大便淡黃色，肝膽顯像示通暢B超均有肝腫大或肝脾腫大，肝臟肋下2至5cm 例1-3有膽囊內壁毛糙，例1有膽囊結石例2肝左右兩葉交界處發(fā)現(xiàn)占位，經(jīng)CT和MRI

32、局部肝組織纖維化 治療除例2于87日齡行剖腹探查，膽道沖洗藥物利膽治療第一百一十張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟表現(xiàn)-隨訪黃疸有減褪趨勢，但均出現(xiàn)不同程度的搔癢例4和例5分別于9月和11月齡肉眼黃疸消失，在2歲3月和1歲7月時血總膽紅素水平降至基本正常血總膽汁酸水平始終升高例1于1歲6月、例3于1歲11月、例4于7月齡核素肝膽顯像示排泄延遲 第一百一十一張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟表現(xiàn)心前區(qū)均可聞及II-III/6收縮期雜音5例均無心臟異常的臨床癥狀，如青紫、反復肺炎等胸片例1示心外形輕度增大，例3提示充血類先天性心臟病，余胸片未提示心臟異常心臟超聲波檢查例1示房間隔缺損8mm，例2示卵圓孔未閉，例3-5未進行心超檢查均未進行心導管檢查第一百一十二張，PPT共一百二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月骨骼表現(xiàn)脊柱和四肢無外觀可見畸形和功能障礙X-ray均有脊椎異常，主要表現(xiàn)為蝶狀椎骨，受累較輕的椎骨表現(xiàn)為錐體中央透亮。椎骨異常見于胸椎例4 T4和T6-10例4伴