困難職工幫扶救助申請(qǐng)表

1、困難職工幫扶救助申請(qǐng)表姓名民族性 別政治 面貌身份證號(hào)健康 狀況殘疾類(lèi)型工作 狀態(tài)勞動(dòng)合同 簽訂時(shí)間合同 期限勞模類(lèi)型是否為 低保戶年住房類(lèi)型建筑 面積手機(jī)號(hào)碼其他聯(lián)系 方式郵政編碼參加工作 時(shí)間所屬 行業(yè)婚姻 狀況戶口類(lèi)型年月 日家庭住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親本人月 平均收入家庭其他 非薪資年收入家庭年度 總收入家庭人口家庭月人均 收入戶口所在地 行政區(qū)域醫(yī)保 狀況申請(qǐng)救助項(xiàng)目 （打“”）生活救助醫(yī)療救助助學(xué)救助法律援助其它是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭家庭成員姓名關(guān) 系性 別政治 面貌身份證號(hào)健康 狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或?qū)W校注：1、身份證號(hào)：必須是18位。2、健康狀況：

2、請(qǐng)?zhí)顚?xiě)良好、患什么病、殘疾。若填殘疾，需填幾級(jí)殘疾。3、工作狀態(tài)：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“在崗”、“下（待）崗”、“失（無(wú)）業(yè)”、“退休”、“病退”。4、住房類(lèi)型：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“自建房”、“商品房”、“經(jīng)濟(jì)適用房”、“兩限房”、“承租單位公房”、“政府廉租 房”、“租房”或“其他”。5、醫(yī)保狀況：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)醫(yī)?！薄ⅰ俺擎?zhèn)職工醫(yī)?！?、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”、“新農(nóng)舍”或“其他”。致困主要原因申請(qǐng)人簽名：年 月 日單位工會(huì)意見(jiàn)工會(huì)主席簽名（蓋章）：年 月 日工委會(huì)或主管 部門(mén) 意見(jiàn)工委主任或單位領(lǐng)導(dǎo)簽名（蓋章）：年 月 日幫扶 中心 辦公 室調(diào) 查情 況簽名：年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)簽名：年 月 日填表說(shuō)明：困難類(lèi)別：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“

3、低保戶”、“低保邊緣戶”或“意外致困戶”。政治面貌：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“中共黨員”、“共青團(tuán)員”、“群眾”、“民主黨派”或“其他”。身份證號(hào)：必須是18位。健康狀況：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“良好”“癌癥”、“心血管病”、“腦血管病”、“尿毒癥”、“精神病”、“肝 病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“殘 疾”。其中殘疾類(lèi)型包括：視力殘疾、聽(tīng)力殘疾、言語(yǔ)殘疾、智力殘疾、肢體殘疾、精神殘疾、多 重殘疾；盲、低視力、一級(jí)聽(tīng)力殘疾、二級(jí)聽(tīng)力殘疾、三級(jí)聽(tīng)力殘疾、四級(jí)聽(tīng)力殘疾、一級(jí)言語(yǔ) 殘疾、二級(jí)言語(yǔ)殘疾、三級(jí)言語(yǔ)殘疾、四級(jí)言語(yǔ)殘疾；一級(jí)智力殘疾（重度）、二級(jí)智力殘疾（重度X

4、三級(jí)智力殘疾（中度）四級(jí)智力殘疾（輕 度）；一級(jí)肢體殘疾（重度）、二級(jí)肢體殘疾（中度）、三級(jí)肢體殘疾（輕度）；一級(jí)精神殘疾（重度）、二級(jí)精神殘疾（中度）、三級(jí)精神殘疾（輕度）； 一級(jí)盲、二級(jí)盲；一級(jí)低視而不見(jiàn)力、二級(jí)低視力。身份：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“在崗”、“下（待）崗”、“失（無(wú)）業(yè)”、“退休”、“離休”、“病休”、“內(nèi)退”。勞模類(lèi)別：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“非勞?！薄ⅰ叭珖?guó)勞?！?、“省部級(jí)勞模”、“地市級(jí)勞?！薄⒒颉捌渌?。住房類(lèi)型：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“自建房”、“商品房”、“經(jīng)濟(jì)適用房”、“兩用房”、“承租單位公房”、“政 府廉租房”、“租房”或“其他”。住房面積：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“20以下” “20至50”、“50至70”或“70以上

5、”。手機(jī)號(hào)碼和其他聯(lián)系方式任填其一。所屬行業(yè)：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“農(nóng)、林、牧、漁業(yè)”、“采礦業(yè)”、“制造業(yè)”、“電力、熱力、燃?xì)饧八a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)”、“建筑業(yè)”、“批發(fā)和零售業(yè)”、“交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)”、“住宿和餐 飲業(yè)”、“信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“金融業(yè)”、“房地產(chǎn)業(yè)”、“租賃和商務(wù)服務(wù) 業(yè)”、“科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)”、“教育”、“衛(wèi)生和社會(huì)工作”、“文化、體育和娛樂(lè)業(yè)”、“公共管理、社會(huì)保障和社會(huì)組織”或“國(guó)際組織”?；橐鲱?lèi)型：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“未婚”、“已婚”、“離異”或“喪偶”。戶口類(lèi)型：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“非農(nóng)業(yè)”或“農(nóng)業(yè)”。單位性質(zhì)：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“國(guó)家機(jī)關(guān)/事業(yè)單位”.“國(guó)有

6、企業(yè)”.“集體企業(yè)”.“民營(yíng)/私營(yíng)/個(gè)體 企業(yè)”.“與港澳臺(tái)合資/合作”.“中外合資/合作”或“其他”。企業(yè)狀況：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“虧損企業(yè)”、“改制企業(yè)”、“關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)” “正常”或“其他”。是否單親：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“是”或“否”。“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度總收入”“家庭人口”“家庭月平均收 入”（“家庭年度總收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”這三項(xiàng)由系統(tǒng)根據(jù)“本人月平均 收入”和“家庭其他年收入”自動(dòng)算出。）醫(yī)生保狀況：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)醫(yī)保”、“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！薄ⅰ俺擎?zhèn)居民醫(yī)?！薄ⅰ靶罗r(nóng)舍”或“其 他”。家庭成員關(guān)系中，關(guān)系請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“父親” “母親”、“丈夫”、“妻子”、“兒子”.“女兒”.“公 公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份證號(hào)、健 康狀況參見(jiàn)前文所述，身份請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“勞?！薄ⅰ霸趰彙?、“下（待）崗”、“失（無(wú)）業(yè)”、“退 休”、“離休”.“病退”.“病休”.“內(nèi)退”.“農(nóng)民”.“農(nóng)民工”.“研究生”.“大學(xué)生”.“中職中技生”.“高中生”.“初中生”、.“小學(xué)生”或“幼兒”。是否有一定自救能力：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“是”或“否”。是否為零就業(yè)家