浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評估問卷調(diào)查

1、浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評估問卷調(diào)查方案浙江省衛(wèi)生健康委制定浙江省統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)2021年11月本問卷調(diào)查根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法的有關(guān)規(guī)定制訂中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計(jì)調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計(jì)調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統(tǒng)計(jì)資料，不得遲報(bào)、拒報(bào)統(tǒng)計(jì)資料。中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對在統(tǒng)計(jì)工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法第十五條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)調(diào)查表應(yīng)當(dāng)標(biāo)明表號、制定機(jī)關(guān)、批準(zhǔn)或者備案文號、有效期限等標(biāo)志。對

2、未標(biāo)明前款規(guī)定的標(biāo)志或者超過有效期限的統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)調(diào)查對象有權(quán)拒絕填報(bào)；縣級以上人民政府統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令停止有關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查活動。本問卷調(diào)查由浙江省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)解釋 - 2 - - 11 -目錄一、總說明4 二、調(diào)查表式5浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評估問卷5一、總說明調(diào)查目的本調(diào)查依托浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，依托重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，通過問卷調(diào)查評估居民結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，摸清我省結(jié)直腸癌健康影響因素，為健康浙江建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。積極探索推廣有效的結(jié)直腸癌干預(yù)措施，進(jìn)一步推動結(jié)直腸癌防控工作，保障和促進(jìn)我省居民健康。依據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法有關(guān)規(guī)定，制定本調(diào)查方案。調(diào)查內(nèi)容

3、調(diào)查內(nèi)容主要包括個人基本信息、癥狀和既往檢查、既往疾病史和手術(shù)史、藥物史、吸煙和被動吸煙、飲酒情況、飲食偏好、體育鍛煉和家族史九個方面的問卷調(diào)查，評估是否存在結(jié)直腸癌高危因素，高危因素包括年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)直腸息肉史、一級親屬結(jié)直腸癌病史和家族性腺瘤性息肉病史等。（三）調(diào)查范圍和對象全省91個縣（市、區(qū)），完成知情同意程序，同意接受結(jié)直腸癌篩查的居民。調(diào)查方法全數(shù)調(diào)查。問卷調(diào)查須采用調(diào)查員面對面詢問的方式進(jìn)行，建議采用電子調(diào)查問卷系統(tǒng)，不得采用簡單下發(fā)和回收調(diào)查問卷的形式，如沒有足夠人力，可采取督導(dǎo)員指導(dǎo)下的問卷填寫方式。（五）組織方式由省衛(wèi)健委統(tǒng)一組織實(shí)施，浙江省腫瘤防治辦公室

4、負(fù)責(zé)現(xiàn)場質(zhì)量控制、調(diào)查數(shù)據(jù)的匯總和分析。（六）進(jìn)度安排計(jì)劃浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評估問卷調(diào)查工作在每年4月至10月間開展。4月前項(xiàng)目啟動，召開項(xiàng)目培訓(xùn)會，各項(xiàng)目點(diǎn)開展培訓(xùn)和現(xiàn)場工作。10月底前完成現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入等工作。12月完成當(dāng)年度數(shù)據(jù)匯總、清理、分析等工作，遞交年度總結(jié)材料。（七）數(shù)據(jù)報(bào)送各篩查機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)于每年11月15日前通過浙江省癌癥篩查信息平臺上報(bào)至浙江省腫瘤防治辦公室。 （八）數(shù)據(jù)發(fā)布問卷調(diào)查結(jié)果經(jīng)本市人民政府確認(rèn)同意后報(bào)省衛(wèi)生健康委，經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意后發(fā)布。二、調(diào)查表式根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法第三章第二十五條規(guī)定：“統(tǒng)計(jì)調(diào)查中獲得的能夠識別或者推斷單個統(tǒng)計(jì)調(diào)查對象身份

5、的資料，任何單位和個人不得對外提供、泄露，不得用于統(tǒng)計(jì)以外的目的?！?浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評估問卷表 號：浙 衛(wèi) 健 疾 控 調(diào)11表 制定機(jī)關(guān)：浙 江 省 衛(wèi) 生 健 康 委 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：浙 江 省 統(tǒng) 計(jì) 局 批準(zhǔn)文號：浙統(tǒng)制20224號 有效期至：2025 年 1 月 尊敬的居民： 為進(jìn)一步推動結(jié)直腸癌防控工作，保障和促進(jìn)我省居民健康，決定組織開展浙江省重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評估問卷調(diào)查。調(diào)查將根據(jù)統(tǒng)計(jì)法的規(guī)定，對所取得的單體資料予以嚴(yán)格保密。請根據(jù)您的實(shí)際情況，在以下問題的相應(yīng)方框內(nèi)或選項(xiàng)序號處打“”，如無特殊說明，均為單選。非常感謝您的參與和支持！ 浙江省衛(wèi)生健康委 202

6、 年 月身份認(rèn)證和資格審核姓名：_ 性別：1=男 2=女 民族：1=漢 2=其他，請說明_出生：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日住址：_身份證號：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|現(xiàn)居住地：_市_縣/區(qū)_鎮(zhèn)/街道_村/社區(qū)聯(lián)系電話：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|（手機(jī)）緊急聯(lián)系人電話：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|（手機(jī)），與本人關(guān)系：_A、基本信息A1. 身高：|_|_|_| 厘米A2. 體重：|_|_|_|.|_| 千克A3. 腰圍：|_|_|_| 厘米A4. 受教育程度：1=未受教育 2=小學(xué) 3=初中

7、4=高中/中專/技校 5=大專 6=大學(xué)及以上A5. 婚姻狀況：1=未婚 2=初婚 3=再婚 4=離異 5=喪偶 6=未婚同居B、既往和既往檢查B1. 您現(xiàn)在是否存在腹部不適或其他腸道異常的癥狀？0=否（跳至B2） 1=是B1.1 （若B1=1，請回答）您現(xiàn)在出現(xiàn)的主要癥狀為（可多選）：1=腹痛 2=腹脹 3=腹部腫塊 4=排便異常（腹瀉、便秘、大便不成形、大便細(xì)等） 5=便血（肉眼可見） 6=6個月內(nèi)缺鐵性貧血 7=體重減輕（非減肥原因6個月內(nèi)體重減輕10%）B2. 您是否曾經(jīng)做過結(jié)腸鏡檢查？0=否（跳至C1） 1=是B2.1. （若B2=1，請回答）是否發(fā)現(xiàn)腸道息肉/腺瘤？0=否 1=是

8、9=不清楚C、既往疾病史和手術(shù)史C1. 您是否曾被確診惡性腫瘤？0=否（跳至C2） 1=是C1.1. （若C1=1，請回答）您曾被確診的惡性腫瘤為（可多選）？1=肺癌 2=乳腺癌 3=甲狀腺癌 4=結(jié)直腸癌 5=胃癌 6=肝癌 7=前列腺癌 8=宮頸癌 9=食管癌 10=胰腺癌 99=其他，請說明：_C2. 您是否曾被確診腸道疾??？0=否（跳至C3） 1=是C2.1. （若C2=1，請回答）您曾被確診的腸道疾病為（可多選）？1=結(jié)直腸息肉/腺瘤 2=潰瘍性結(jié)腸炎 3=克羅恩病 4=非典型結(jié)腸炎 5=慢性腹瀉 6=慢性便秘 7=慢性闌尾炎 8=痔瘡 9=其他，請說明：_（標(biāo)注：慢性腹瀉指近2年來

9、腹瀉累計(jì)持續(xù)超過3個月，每次發(fā)作持續(xù)時間在1周以上。慢性便秘指近2年來便秘每年在2個月以上。）C3. 您是否曾被確診其他慢性?。?=否（跳至D1） 1=是C3.1. （若C3=1，請回答）您曾被確診的其他慢性病為：1=高血壓 2=血脂異常/高脂血癥 3=糖尿病 4=冠心病 5=痛風(fēng) 6=慢性腎臟病D、藥物史D1. 您是否規(guī)律服用（每周1次以上）阿司匹林等非甾體抗炎藥，如對乙酰氨基酚、消炎痛、扶他林、撲熱息痛、布洛芬等？0=否（跳至D2） 1=是D1.1. （若D1=1，請回答）服藥頻率為每周幾次：|_| 次/周D1.2. （若D1=1，請回答）服藥時長為幾年：|_|_| 年D2. 您是否規(guī)律服

10、用（每周1次以上）抗凝血藥物（如華法林、肝素、達(dá)比加群、通心絡(luò)等）？0=否（跳至E1） 1=是D2.1. （若D2=1，請回答）服藥頻率為每周幾次：|_| 次/周D2.2. （若D2=1，請回答）服藥時長為幾年：|_|_| 年E、吸煙和被動吸煙E1. 您經(jīng)常吸煙嗎（每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個月以上）？0=否，從不吸（跳至E5） 1=是，目前仍在吸（跳至E2） 2=以前吸，目前已戒煙（連續(xù)2年不吸煙）E1.1. （若E1=2，請回答）您這次戒煙已持續(xù)多少年：|_|_| 年E2. 您從多少歲開始養(yǎng)成每天都吸煙的習(xí)慣：|_|_| 歲E3. 扣除戒煙年數(shù)，您一共吸煙多少年：|_|_| 年E4.

11、您平均每天吸煙多少支（1包=20支）：|_|_| 支E5. 您是否在家中或工作場所吸入二手煙（每周1天以上，每天至少15分鐘）：0=否（跳至F1） 1=是（標(biāo)注：請根據(jù)與您共處時間最長的吸煙者情況，填寫下列問題E5.1-E5.3）E5.1. （若E5=1，請回答）在有煙霧的室內(nèi)環(huán)境中，您與吸煙者共同居住或工作了多少年： |_|_| 年E5.2. （若E5=1，請回答）扣除戒煙年數(shù)，該吸煙者一共吸煙多少年：|_|_| 年E5.3. （若E5=1，請回答）該吸煙者平均每天吸煙多少支（1包=20支）：|_|_| 支F、飲酒F1. 您經(jīng)常飲酒嗎（每周飲酒1次以上并連續(xù)6個月以上）？0=從不或幾乎不飲酒

12、（跳至G1） 1=是，目前仍飲酒（跳至F2） 2=以前飲，目前已戒酒（連續(xù)2年不飲酒）F1.1. （若F1=2，請回答）您這次戒酒已持續(xù)多少年：|_|_| 年F2. 您從多少歲開始養(yǎng)成每周都飲酒的習(xí)慣：|_|_| 歲F3. 您每周有幾天飲酒：|_| 天F4. 您每周飲酒的種類和量（可多選）：飲酒種類度數(shù)或體積每周飲酒量F4.1. 白酒1=50度以上 2=40-50度 3=40度以下|_|_| 兩/周F4.2. 葡萄酒/黃酒|_|_| 兩/周F4.3. 啤酒1=500ml 2=330ml|_|_| 瓶/周飲食偏好在過去1年里，您食用以下食品的頻率？0=不吃或極少吃 1=1-3天/月 2=1-3天

13、/周 3=4-6天/周 4=每天食物種類食用頻率G1. 新鮮蔬菜|_|G2. 新鮮水果|_|G3. 新鮮紅肉類（豬、牛、羊）|_|G4. 新鮮白肉類（禽、魚、蝦、蟹、貝）|_|G5. 豆類及豆制品（含豆芽、豆?jié){）|_|G6. 腌制蔬菜（咸菜、梅干菜、榨菜、泡菜）|_|G7. 加工肉類（臘肉、香腸、火腿、咸魚）|_|G8. 油炸或燒烤食品|_|G9. 全谷物（全小麥、糙米、大麥、燕麥、蕎麥、高粱、黑米、小米、玉米）|_|H、體育鍛煉H1. 在過去1年里，您一般多久參加1次體育鍛煉？0=從不或幾乎不參加 1=每月1-3次 2=每周1-2次 3=每周3-5次 4=每天或幾乎每天都鍛煉H1.1. （若

14、H1=3或4，請回答）您最常用的鍛煉方式是哪種？1=散步/太極/瑜伽 2=慢跑/游泳/登山/騎行 3=跳舞/跳繩/武術(shù)/體操 4=揮拍運(yùn)動（乒乓球、羽毛球等） 5=籃球、足球、排球 6=力量訓(xùn)練（自重訓(xùn)練、器械訓(xùn)練）H1.2. （若H1=3或4，請回答）您每周參加體育鍛煉累計(jì)多長時間？ |_|_| 小時/周I、家族史I1. 您的血緣親屬中，是否有人曾被確診惡性腫瘤？0=否（跳至I2） 1=是 9=不清楚（標(biāo)注：血緣親屬包括：一級親屬：1=父母 2=子女 3 =親兄弟姐妹（包括同父異母或同母異父）；二級親屬：4=祖父母 5=外祖父母 6=叔伯姑 7=舅姨；三級親屬：8=堂兄弟姐妹 9=表兄弟姐妹 99=其他）若I1=1，請?jiān)敿?xì)說明所患癌種及確診年齡？癌種包括：1=肺癌 2=乳腺癌 3=甲狀腺癌 4=結(jié)直腸癌 5=胃癌 6=肝癌 7=前列腺癌 8=宮頸癌 9=食管癌 10=胰腺癌 99=其他，請說明I1.1. 親屬關(guān)系