2022醫(yī)學(xué)課件冠心病之心絞痛PPT

1、 盡管冠心病中絕大多數(shù)90%以上是由粥樣硬化病因引起，但還有炎癥、痙攣、栓塞及先天畸形等所致。因此，有些學(xué)者提出了冠心病的新概念，即冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)或功能異常，引起冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣或閉塞，造成心肌缺血或梗死的一組臨床綜合征，稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病coronary heart disease,CHD。 :/ dxbzxw / :/kmdxb.jzcool / :/ moobeye / :/ 39kmdxb /第一頁，共三十五頁。流行病學(xué) 冠心病是一個(gè)全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來，冠心病成為西方興旺國家致死的首因，國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。 我國冠心病發(fā)

2、病率近10年增加了2-3倍,急性心肌堵塞10年增加2倍以上，發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方，冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位。第二頁，共三十五頁。病 因年齡與性別：好發(fā)于中老年人，男性多于女性飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素第三頁，共三十五頁。發(fā)病機(jī)理各種致病因素血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)滲入血小板釋放TXA2、5-HT，PGI動(dòng)脈壁通透性，內(nèi)膜增厚纖維化、鈣化、潰瘍、血栓形成第四頁，共三十五頁。病理解剖與病理生理內(nèi)膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出血、血栓形成第五頁，共三十五頁。臨床類型隱匿性冠心病：無病癥，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態(tài)學(xué)改變心絞痛

3、：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血缺乏引起，心肌多無組織形態(tài)學(xué)改變心肌梗死：為冠脈堵塞心肌急性缺血性壞死所引起缺血性心臟病中的心力衰竭和心律失常：由長期心肌缺血，導(dǎo)致心肌纖維化引起猝死型：因原發(fā)性心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致第六頁，共三十五頁。心 絞 痛第七頁，共三十五頁。定 義 是冠狀動(dòng)脈供血缺乏，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。第八頁，共三十五頁。心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)第九頁，共三十五頁。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

4、 具共同病理根底的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 危重的下肢缺血臨床無病癥心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作第十頁，共三十五頁。病理解剖冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動(dòng)脈(RCA)左盤旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上 第十一頁，共三十五頁。左主干左旋支右冠左前降第十二頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)1 病癥：發(fā)作性胸痛或胸部不適感2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先發(fā)生在心窩部、左肩、喉頭，然后至左前胸的。3 性

5、質(zhì)：胸痛呈壓迫感、壓榨感，憋悶感，窒息感 放射到左臂或前臂尺側(cè)、后背部、牙齒和頸部等4 誘因：勞累、情緒沖動(dòng)、精神負(fù)荷加重等可誘發(fā)5 持續(xù)時(shí)間：短那么1-2分鐘，多那么15-20分鐘，以3-5分鐘居多6 緩解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或減輕病癥 第十三頁，共三十五頁。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)1.靜息心電圖2.心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 Holter第十四頁，共三十五頁。5.次極量運(yùn)動(dòng):(190-年齡) 85%的最高心率陽性標(biāo)準(zhǔn): 出現(xiàn)典型心絞痛 嚴(yán)重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上

6、升至27.9 KPa(210mmHg) ST段壓低0.01mV，持續(xù)0.08s 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第十五頁，共三十五頁。第十六頁，共三十五頁。二、放射性核素檢查1.心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)2.心腔造影三、冠狀動(dòng)脈造影CAG四、血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第十七頁，共三十五頁。一、勞力性心絞痛 臨床分型-1勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(加拿大心血管學(xué)會(huì))級(jí)：日?；顒?dòng)不受限，心絞痛發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、 登樓時(shí)或情緒沖動(dòng)后級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) 級(jí)：輕微活動(dòng)既可誘發(fā)心絞痛，甚至休息時(shí)亦發(fā)作 第十八頁，共三十五頁。臨床分型-11 穩(wěn)

7、定勞力型心絞痛： 病程在一個(gè)月以上 疼痛由體力勞動(dòng)、情緒沖動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系 發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定 胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含硝酸甘油后可迅速緩解第十九頁，共三十五頁。2 初發(fā)勞力型心絞痛： 病程在一個(gè)月以內(nèi) 年齡相對(duì)較輕 心絞痛閾值變異性較大 臨床表現(xiàn)可以是中度勞力時(shí)偶發(fā)的，也可以是輕微勞力或休息時(shí)頻發(fā)的嚴(yán)重型第二十頁，共三十五頁。3 惡化勞力型心絞痛： 穩(wěn)定勞力型心絞痛在短時(shí)間內(nèi)發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長，疼痛程度加重 活動(dòng)耐量明顯降低 休息與睡眠時(shí)也可發(fā)作 休息也不一定能緩解 硝酸甘油用量增加 發(fā)作時(shí)有心電圖明顯的缺血型ST-T改變 發(fā)作后無血清

8、學(xué)變化第二十一頁，共三十五頁。4 臥位型心絞痛： 夜間第一次發(fā)作多在平臥后13小時(shí)內(nèi)，發(fā)作時(shí)均需立即坐起或站立 白天平臥尤其是餐后平臥也易誘發(fā) 胸痛發(fā)作劇烈且持續(xù)時(shí)間長 發(fā)作前均有心肌耗氧量指標(biāo)的增加 發(fā)作時(shí)心電圖可見ST段明顯降低第二十二頁，共三十五頁。二、自發(fā)性心絞痛 特征：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系。無誘因；時(shí)間長；程度重，對(duì)硝酸甘油療效差1 變異型心絞痛： 多于午夜到凌晨或休息時(shí)和輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作 多在同一時(shí)期呈周期性發(fā)作 發(fā)作時(shí)心電圖可見ST段暫時(shí)抬高，T波高聳 發(fā)作時(shí)常伴心律失常 發(fā)作前一般無心肌耗氧量指標(biāo)的增加 冠脈造影顯示冠脈正常者約占20%臨床分型-2第二十三頁，共三十五頁

9、。2 自發(fā)型心絞痛：指除變異型心絞痛以外的一切痙攣性心絞痛，胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系。發(fā)作特點(diǎn)類似變異型心絞痛，只是發(fā)作時(shí)疼痛較輕，持續(xù)時(shí)間較短，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低T波倒置。3 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。第二十四頁，共三十五頁。三、混合性心絞痛： 勞力型心絞痛合并有自發(fā)或變異型心絞痛 心肌耗氧量增加或單純心肌供血突然減少或兩種因素并存均可誘發(fā) 誘發(fā)心絞痛的閾值可變性較大 運(yùn)動(dòng)耐量可變性大 白天以勞力型心絞痛為主，夜間以自發(fā)型發(fā)作 發(fā)作時(shí)缺血的部位都相同 四、不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、臥位型心絞痛和自發(fā)性心絞痛。 臨

10、床分型-3第二十五頁，共三十五頁。診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)心絞痛的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影診斷與鑒別診斷第二十六頁，共三十五頁。鑒別診斷：心血管神經(jīng)官能癥: 胸痛為短暫的刺痛或持久的隱痛，常喜歡不時(shí)地吸一口大氣或作嘆息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或經(jīng)常變動(dòng) 含硝酸甘油多無效 常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱等病癥 心電圖常無變化 多見于青年女性或更年期女性診斷與鑒別診斷第二十七頁，共三十五頁。急性心肌梗死 疼痛更加劇烈、持續(xù)時(shí)間更長，含硝酸甘油多不緩解，有特異性心電圖表現(xiàn)和血清酶學(xué)的變化。其它疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及

11、12肋間，但并不一定局限在胸前 為刺痛或灼痛 多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉疼痛不典型疼痛 出現(xiàn)胃痛，牙痛，頸部及后背痛等要注意排除其他系統(tǒng)病變。第二十八頁，共三十五頁。目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片 C.亞硝酸異戊酯硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑治 療第二十九頁，共三十五頁。二、緩解期的治療1 硝酸酯制劑： 擴(kuò)張血管平滑肌：進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為無機(jī)硝酸鹽，再進(jìn)一步生成NO 血管內(nèi)皮舒張因子，能增加NO而恢復(fù)

12、血管舒張功能。 改善心肌缺血：直接擴(kuò)張冠脈緩解冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍動(dòng)靜脈，減低室壁張力與充盈壓，從而減輕心臟前后負(fù)荷；增加舒張期冠脈灌注，改善心內(nèi)膜下缺血；促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素及機(jī)制血栓素的釋放；降低血壓，但可反射性引起心率增加。治 療第三十頁，共三十五頁。常用制劑副作用：頭痛、頭暈、頭脹、皮膚潮紅及燒灼感，胃腸道不適、體位性低血壓，顱壓與眼壓增加。第三十一頁，共三十五頁。2 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用制劑： 普奈洛爾心得安 20-80mg, 2-4次/日 美托洛爾倍他樂克12.5-25mg，2-3次/日 阿替洛爾氨酰心安50-200mg， 1-2次/日 比索洛爾康可10mg， 1次/日 索他洛爾心得怡 10-20mg，1-2次/日第三十二頁，共三十五頁。3 鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。第三十三頁，共三十五頁。臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑特性 第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容總結(jié)盡管冠心病中絕大多數(shù)9