2022醫(yī)學(xué)課件冠脈造影-副本

1、宜陽縣中醫(yī)院內(nèi)科第一頁，共二十八頁。內(nèi) 容手術(shù)步驟造影體位的選擇器械的選擇第二頁，共二十八頁。一、診斷和治療的手術(shù)步驟及過程步驟1: 經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈成功后，沿穿刺針插入短導(dǎo)絲，退出穿刺針而保留短導(dǎo)絲在血管內(nèi)，再沿短導(dǎo)絲插入血管鞘和擴(kuò)張器，后拔除擴(kuò)張器穿刺成功. 步驟2: 將造影導(dǎo)絲于體外插入造影導(dǎo)管,并使導(dǎo)絲頭端露出于導(dǎo)管開口.并一同通過鞘管進(jìn)入動(dòng)脈,通過主動(dòng)脈弓后將導(dǎo)絲拔除.通過體外操縱,使導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口進(jìn)行造影. 步驟3: 如發(fā)現(xiàn)血管病變后,撤除造影導(dǎo)管(帶導(dǎo)絲). 步驟4: 放入導(dǎo)引導(dǎo)管(方式如上),連接相關(guān)配件,選取適合冠脈導(dǎo)絲,沿導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈走形穿越病變.將球囊沿導(dǎo)絲送至冠狀

2、動(dòng)脈病變處，擴(kuò)張球囊,機(jī)械性擠壓病變,打開血管. 撤出球囊,選擇適合冠脈支架,同樣方法沿導(dǎo)絲到達(dá)病變,加壓釋放支架,撤出輸送球囊.造影確定植入成功后,拔出導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管. “PTCA+支架術(shù)”完成。第三頁，共二十八頁。二、冠脈造影檢查定義：利用導(dǎo)管對冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。目的：1、診斷：檢查冠狀動(dòng)脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn) 2、確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)第四頁，共二十八頁。造影的必備條件：人（患者、介入醫(yī)生及護(hù)士）；器械（穿刺針、血管鞘、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管及三通加壓

3、注射器等）；造影設(shè)備（造影機(jī)、心電和壓力監(jiān)測系統(tǒng)、工作站等）；造影劑（非離子型）； 第五頁，共二十八頁。1、術(shù)前準(zhǔn)備和穿刺麻醉：在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤麻醉術(shù)前給5000-10000單位肝素和0.2-0.3mg硝酸甘油兩種穿刺套裝對比分析套管穿刺相比于空心鋼針對動(dòng)脈的損傷小帶鞘管的穿刺套裝撤出針芯后塑料鞘管易于和管腔保持同軸性方便導(dǎo)絲送入第六頁，共二十八頁。2、造影導(dǎo)絲送入升主動(dòng)脈常用的是0.035英寸J型的親水涂層造影導(dǎo)絲。導(dǎo)絲前送原則：1、全程透視2、動(dòng)作輕柔3、遇阻力停止操作，必要時(shí)造影4、先導(dǎo)絲后導(dǎo)管（導(dǎo)絲在橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈前送時(shí)建議導(dǎo)絲J型頭端指向軀干側(cè)，可減少誤入小分支）第七頁

4、，共二十八頁。3、造影導(dǎo)管前送入升主動(dòng)脈導(dǎo)絲到位后，造影導(dǎo)管前送相對較為容易，但需要掌握一些要點(diǎn)。使用150CM導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲不能先到升主動(dòng)脈然后沿送造影管，只能導(dǎo)絲導(dǎo)管配合交替前送；使用260CM長導(dǎo)絲可以首先前送到升主動(dòng)脈然后沿送造影管第八頁，共二十八頁。三、造影體位選擇左冠狀動(dòng)脈常用投照體位 1右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位） 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部第九頁，共二十八頁。2LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位） 觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部第十頁，共二十八頁。3正位（AP）+頭位（Cra）

5、觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處第十一頁，共二十八頁。4左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口第十二頁，共二十八頁。5右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、遠(yuǎn)段第十三頁，共二十八頁。6、后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口第十四頁，共二十八頁。7. 左側(cè)位：LAD近、中段第十五頁，共二十八頁。第十六頁，共二十八頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位1、左前斜（LAO） 45 右冠狀動(dòng)脈呈“C”型 觀察RCA開口、起始部至后降支第十七頁，共二十八頁。2、后前位（AP）+ 頭

6、位（Cra） 20 右冠狀動(dòng)脈呈“L”型 觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況第十八頁，共二十八頁。第十九頁，共二十八頁。四、器械的選擇1,造影導(dǎo)管 造影導(dǎo)管通常使用5F的導(dǎo)管, 導(dǎo)管的形狀分Judkins 和Amplatz 兩種類型, Judkins又可分為Judkins Left, Jukins Right , Amplatz可分為Amplatz left, Amplatzright.分別用于不同解剖結(jié)構(gòu)的冠狀動(dòng)脈中.冠脈造影中也會(huì)對左心室的功能進(jìn)行診斷,通常使用的是TIG導(dǎo)管. 通過對左右冠狀動(dòng)脈的造影,可以發(fā)現(xiàn)病變的大小,多少,位置,類型及性質(zhì). 并作出是否要進(jìn)一步治療或采取什么樣的治療策略

7、。第二十頁，共二十八頁。2,導(dǎo)引導(dǎo)管如果需要進(jìn)行介入治療,首先要應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)管,內(nèi)徑是PTCA術(shù)中的主要參數(shù)。被動(dòng)支撐力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管較硬，一般較難于深嵌入冠狀動(dòng)脈內(nèi)或者主動(dòng)嵌位；相反，主動(dòng)支撐力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管質(zhì)地較軟，而且可以主動(dòng)嵌位。大多數(shù)導(dǎo)引導(dǎo)管由3層構(gòu)成：(1)不銹鋼層，決定導(dǎo)引導(dǎo)管的硬度和彈性；(2)最外層保護(hù)鞘（多由PT或尼龍制成），光滑，表面抗摩擦及血栓形成的能力較強(qiáng)；(3)最內(nèi)層為PTFE或硅酮，使內(nèi)面光滑，便于導(dǎo)絲和球囊通過。導(dǎo)引導(dǎo)管的重要功能在于保持與冠狀動(dòng)脈同軸，提供有力支撐，同時(shí)可以準(zhǔn)確的提供壓力監(jiān)護(hù)及供造影劑順暢通過。大腔導(dǎo)引導(dǎo)管得優(yōu)點(diǎn)在于可視性好，支撐力及壓力監(jiān)護(hù)理想；缺

8、點(diǎn)是容易損傷冠狀動(dòng)脈及徑路血管，而且導(dǎo)管體容易扭曲。 第二十一頁，共二十八頁。JL4是最常使用的導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左冠狀動(dòng)脈開口高或者主動(dòng)脈根部較細(xì)，則選用JL3.5；如果左主干較短，則應(yīng)當(dāng)選用短頭JL4，以免阻塞回旋支開口?；匦У腜TCA一般較難，一旦JL4嵌位后，緩慢順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)常可以保持良好同軸性。主動(dòng)脈根部較粗或者JL4導(dǎo)管尖指向前時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇JL5。Amplatz用于回旋支銳角開口或者向下開口時(shí)，不論是左冠狀動(dòng)脈還是右冠狀動(dòng)脈，后退Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管極易造成冠狀動(dòng)脈開口的損傷，因此在后退導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)不許慎重操作。第二十二頁，共二十八頁。3,導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)絲有3個(gè)基本成分：中間操縱桿

9、（多由不銹鋼絲或者鎳鈦合金制成）、遠(yuǎn)端彈性彈簧圈及內(nèi)涂層。一般來說，單殼結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲前送性能佳，旋轉(zhuǎn)控制力強(qiáng)且不容易扭曲和塌陷。 第二十三頁，共二十八頁。導(dǎo)引導(dǎo)絲的特性：包括旋轉(zhuǎn)控制、旋轉(zhuǎn)力、可視性、彈性及對球囊的支撐力。但遺憾的是，任何一種導(dǎo)絲都不能具備上述全部要求，例如：增加彈性必然降低旋轉(zhuǎn)力，而旋轉(zhuǎn)控制力強(qiáng)的導(dǎo)絲其彈性肯定降低。最常使用的是0.014in*。粗導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，拉直扭曲的血管力量大，且對球囊支撐力強(qiáng)，但弱點(diǎn)是可供使用的球囊范圍較小。夾層、血栓等。第二十四頁，共二十八頁。導(dǎo)絲頂端有J型或直頭兩種，后者需要術(shù)者預(yù)成形。大多數(shù)導(dǎo)絲頂端在X線下可以看見，其長度有長（2540cm）、短（2

10、3cm）之別。兩者各有其特點(diǎn)：長導(dǎo)絲在導(dǎo)引導(dǎo)管及靶血管內(nèi)更清晰，如果有折屈易于發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)的走行確定可靠，但不足之處是常掩蓋具體的病變及冠狀動(dòng)脈解剖特征，例如病變部位模糊、充盈缺損及夾層等，并且給定量冠狀動(dòng)脈造影程序定量測定血管內(nèi)徑帶來了極大的困難。正基于此,目前這種長度的透視導(dǎo)絲已經(jīng)很少使用，而大量應(yīng)用短透視導(dǎo)絲，尤其在植入冠狀動(dòng)脈支架時(shí)（圖1-8）。這是因?yàn)檫^長的可是導(dǎo)絲容易掩蓋病變的特征，而短可視導(dǎo)絲不會(huì)遮蓋病變，易于發(fā)現(xiàn)第二十五頁，共二十八頁。4,球囊導(dǎo)管1. 球囊的類型 （1）快速交換（RX）球囊。在歐洲及日本這種球囊被稱為Monorail或Rapid Exchange，且使用

11、量越來越大。其特征是導(dǎo)管前段部分有供導(dǎo)絲通過的側(cè)孔，與OTW球囊比較，其Profile更低，更適于單人操作。操縱桿標(biāo)準(zhǔn)長度是175cm，不需要延長導(dǎo)絲。SOE球囊的弱點(diǎn)是：推進(jìn)性及跟蹤能力都很弱，到絲不能再成型，如果無傳輸導(dǎo)管則無法交換導(dǎo)絲，球囊對導(dǎo)絲幾乎無任何支撐力第二十六頁，共二十八頁。（2）On-The-Wire球囊. 通常需要300CM長的PTCA導(dǎo)絲,不能單獨(dú)操作。OTW球囊的Profile較 小，但是最大優(yōu)點(diǎn)是方便交換導(dǎo)絲。由于OTW的球囊的追蹤性好,和鋼絲同軸,能夠支持鋼絲通過病變, 而本身也能通過較狹窄的病變. 其最大的弱點(diǎn)是不方便交換球囊. 所以最常用的OTW 球囊是1.5MM的球囊。結(jié)構(gòu)和性能球囊尖端 球囊的材料外經(jīng)推送桿第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容總結(jié)宜陽縣中醫(yī)院。2、確定下一步如何治療：