醫(yī)學(xué)專題妊-娠-期-高-血-壓-疾-病

1、2021/7/19 星期一1妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy) 2021/7/19 星期一2一、定義 妊娠期間出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系。 妊娠期特有的疾病, 為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的四大重要原因之一。2021/7/19 星期一32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一5二、發(fā)生率: 有地區(qū)、種族差異。 中國 9.4%， 國外 712%2021/7/19 星期一6三、病因：至今尚未徹底闡明。 1. 高危因

2、素 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽性 （7） 營養(yǎng)不良 （8） 低社會經(jīng)濟(jì)狀況2021/7/19 星期一72. 病因?qū)W說（1）免疫學(xué)說：同種異體移植 不發(fā)生排斥反應(yīng) 同種異體抗原，影響血管重鑄 母胎免疫失衡，封閉抗體 蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用 夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率2021/7/19 星期一82. 病因?qū)W說 （2） 胎盤淺著床 （3） 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4） 遺傳因素 （5） 營養(yǎng)缺乏 （6） 胰島素抵抗2021/7/19 星期一

3、9四、病理生理變化 1、基本病變: 全身小動脈痙攣 由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤早期剝離(Placental abruption)。2021/7/19 星期一102. 主要臟器病理生理變化 （1）腦 腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、 充血、貧血、血栓形成及出血等。 （2）腎臟 腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血 流阻滯。腎小球梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì) 沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄。 （3）肝臟 出血 壞死 （4）心血管 心肌缺血、間質(zhì)水

4、腫、點(diǎn)狀出 血或壞死，肺水腫，甚至心力衰竭 。2021/7/19 星期一11主要臟器病理生理變化 （5）血液 1）容量：血液濃縮 2）凝血：高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。 （6）內(nèi)分泌及代謝 鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。 （7）子宮胎盤血流灌注 絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降。螺旋動脈狹窄，內(nèi)皮損害 ，胎盤血管急性動脈粥樣硬化，出血壞死。2021/7/19 星期一12五.分類與臨床表現(xiàn) 1、妊娠期高血壓疾病分類 分 類 臨 床 表 現(xiàn)妊娠期高血壓 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周 恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或 血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

5、子癇前期 輕度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白 300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等癥狀。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血 肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性 頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。 2021/7/19 星期一13五.分類及臨床表現(xiàn) 分 類 臨 床 表 現(xiàn)子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。 慢性高血壓并發(fā)子 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋癇前期 白 300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白

6、 增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血壓 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后20周后。 妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但5g 血清肌酐升高 少尿，24小時(shí)尿85mmHg為陽性2、翻身試驗(yàn)（ROT） 仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位20mmHg有價(jià)值3、血流變學(xué)實(shí)驗(yàn) 血細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度 1.64、尿鈣測定 尿Ca/Cr 0.042021/7/19 星期一26十一.處 理1、妊娠期高血壓 （1） 休息：取左側(cè)臥位。 （2） 鎮(zhèn)靜：一般不需

7、用藥。必要時(shí)可給予安定2.5 5mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) （4） 間斷吸氧 （5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和 鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。 2021/7/19 星期一27 2、子癇前期 應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 ：安定 解痙 ：硫酸鎂 降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油 合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿 必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)2021/7/19 星期一28（1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜： 1）安定： 2）冬眠藥物：冬眠1號合劑

8、（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠1號合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等2021/7/19 星期一29（3）解痙：硫酸鎂 1）用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 2021/7/19 星期一30 2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 靜脈注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml 靜

9、脈滴注 1g/h，15-20g/日 肌內(nèi)給藥： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射2021/7/19 星期一313）硫酸鎂的毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 0.75-1mmol/L 治療濃度 1.7-3mmol/L 中毒癥狀 3-3.5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。2021/7/19 星期一324）使用硫酸鎂的注意事項(xiàng) 膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次， 尿量每小時(shí)不少于25ml，600ml/24h。 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。 10%葡萄糖

10、酸鈣10ml靜脈注射。2021/7/19 星期一33（4）降壓藥物：1）肼苯達(dá)嗪(apresoline):血管擴(kuò)張劑，心、腎、子宮血流量心率加快，血壓下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。4）硝普鈉(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。2021/7/19 星期一34（5）擴(kuò)容治療

11、： 擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮。 指 征:紅細(xì)胞壓積0.35,全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。 擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。2021/7/19 星期一35（6）利尿藥物： 利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫 ，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇2021/7/19 星期一36（7）適時(shí)終止妊娠： 妊娠期

12、高血壓患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。2021/7/19 星期一371）終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者（2）子癇前期患者孕齡已超過34周（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠（5）子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠2021/7/19 星期一38 2）終止妊娠的方式陰道分娩： 引產(chǎn)，自然分娩。剖宮產(chǎn)2021/7/19 星期一392021/7/19 星期一402021/7/19 星期一412021/7/19 星期一423、子癇的處理：（1）子癇處理原則： 1）控制抽搐：藥物首選硫酸鎂，度冷丁100mg肌注。 2）血壓過高時(shí)給予降壓藥 3）糾正缺氧和酸中毒 4）終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)（2）護(hù)理：保持環(huán)境安靜