醫(yī)學(xué)專題橈骨遠(yuǎn)端骨折

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折12021/7/19 星期一橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)容一、橈骨遠(yuǎn)端骨折的概述二、解剖結(jié)構(gòu)三、橈骨遠(yuǎn)端骨折分型及發(fā)病機制四、橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療五、小結(jié)22021/7/19 星期一概述定義橈骨遠(yuǎn)端骨折（Distal radial fractures）-是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。32021/7/19 星期一概述病因多為間接暴力引起最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐其次是運動相關(guān)損傷和交通事故骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)的重要因素42021/7/19 星期一

2、橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科醫(yī)生最常遇到的骨折之一，約占全身骨折的16。主要好發(fā)于兩個人群：青年患者和老年患者，前者主要是由于運動或交通的高能量損傷所致，并常常合并軟骨和韌帶損傷；后者則由于骨質(zhì)疏松的存在，通常低能量的損傷即可導(dǎo)致骨折，且骨折嚴(yán)重程度不一，手法復(fù)位后出現(xiàn)復(fù)位丟失的幾率較大。隨著社會的老齡化，作為骨質(zhì)疏松性骨折的一個代表，橈骨遠(yuǎn)端骨折在老年患者中的發(fā)生率一直居高不下。概述姜保國, 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.52021/7/19 星期一自希波克拉底時代起，橈骨遠(yuǎn)端骨折一直被錯誤地認(rèn)為是腕部脫位。直到1

3、8世紀(jì)，Petit才第一次提出猜測，認(rèn)為它們可能是骨折。1783年，Pouteau，里昂主宮醫(yī)院（LHotel Dieu）的主任醫(yī)師將它們描述為橈骨遠(yuǎn)端骨折，并認(rèn)識到這種骨折有不同種類。1814年，Abraham Colles發(fā)表關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方面的代表作，但所刊登雜志發(fā)行量小，未引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注。1847年，Dupuytren將橈骨遠(yuǎn)端骨折介紹給它的學(xué)生們，并通過發(fā)表演講引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。發(fā)展歷史David J.Slutsky，MD ；A.Lee Osterman，MD. Fracture and Injuries of the Distal Radius and Carpus：The

4、 Cutting Edge 62021/7/19 星期一解剖A, Dorsal view illustrating Listers tubercle. B, Palmar view showing the scaphoid and lunate fossae distally, as well as the sigmoid notch ulnarly. Vascular foramina can be noted on the palmar and dorsal aspects of the distal radius. C, An end-on view of the distal radi

5、us and radioulnar joint showing the scaphoid fossa, lunate fossa, and ulnar head resting in the sigmoid notch. D, A view of the sigmoid notch from the ulnar aspect.72021/7/19 星期一X線片參數(shù)對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，X線片參數(shù)是對骨折移位或成角程度進(jìn)行量化的測定值。由于在特定范圍內(nèi)，大多數(shù)參數(shù)會存在一定程度的正常變異，因此常需要拍攝健側(cè)腕關(guān)節(jié)的X線片以對比正常參數(shù)值。82021/7/19 星期一X線片參數(shù)中心參考點CRP（ ce

6、ntral reference point）橈傾角（尺偏角），橈骨高度及尺骨變異這三個參數(shù)可通過后前位X線片進(jìn)行測量，通常以橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)緣的最遠(yuǎn)端作為基準(zhǔn)點，但這個“基準(zhǔn)點”并非單一不變的解剖結(jié)構(gòu)，可能會存在變異，它表示月骨切跡的背側(cè)角或掌側(cè)角取決于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是否存在掌傾或背傾。因此需要用中心參考點 作為基準(zhǔn)點。CRP的定義是前后位像上，月骨切跡掌背側(cè)角之間連線的中點。David J.Slutsky，MD ；A.Lee Osterman，MD. Fracture and Injuries of the Distal Radius and Carpus：The Cutting Edge 92

7、021/7/19 星期一中心參考點CRP由于橈骨尺側(cè)緣最遠(yuǎn)端位于掌側(cè)或背側(cè)取決于關(guān)節(jié)面的傾斜情況，因此，這個標(biāo)志對于尺骨變異等參數(shù) 而言并非可靠地參考點，而中心參考點 為月骨切跡的掌背側(cè)緣的等分點，因此能更準(zhǔn)確測量橈傾角和尺骨變異，中心參考點基本位于月骨切跡中心的冠狀面，其不由掌傾或背傾來決定。102021/7/19 星期一X線片參數(shù)橈傾角橈傾角（尺偏角），作為一個解剖參數(shù)是指自橈骨莖突至CRP的連線與橈骨長軸的垂線之間所成的夾角。正常腕關(guān)節(jié)橈傾角約為24。通常，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈傾角15具有相對手術(shù)適應(yīng)癥。Szabo R ，Weber S ；Comminuted intraarticular

8、 fractures of the distal radius.Clin Orthop 1988;230;39-48112021/7/19 星期一X線片參數(shù)尺骨變異尺骨變異是對橈骨遠(yuǎn)端骨折中橈骨的短縮情況進(jìn)行定量的參數(shù)。它是指與參考線即橈骨干長軸 想垂直的兩條直線的距離，一條垂線經(jīng)過尺骨頭遠(yuǎn)端，另一條經(jīng)過CRP。負(fù)值表示橈骨長于尺骨，正值表示尺骨長于橈骨。尺骨變異正常為-0.6mm，標(biāo)準(zhǔn)差 1mm，短縮超過5mm具有相對手術(shù)適應(yīng)癥。122021/7/19 星期一X線片參數(shù)橈骨高度橈骨高度作為另一參數(shù) 也用于評價橈骨的短縮情況。通過測量垂直于參考線即橈骨干長軸的兩條直線之間的距離可以得出具體 數(shù)

9、值，這兩條線分別為經(jīng)過橈骨莖突頂點的垂線以及經(jīng)過CRP的垂線。橈骨高度的正常值為11.6mm。132021/7/19 星期一X線片參數(shù)掌傾角側(cè)位像中，掌傾角用于測量關(guān)節(jié)面的成角情況。掌傾角是指橈骨干中軸的垂線與側(cè)位像中掌背側(cè)緣連線所稱的角度 。正常腕關(guān)節(jié)掌傾角大約為10。掌側(cè)移位的骨折通常顯示為掌傾角的增加，這些骨折極度不穩(wěn)定，需要一定程度的固定。142021/7/19 星期一骨折分類及發(fā)病機制橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。152021/7/19 星期一C

10、olles骨折占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43% 老年人 較小暴力就可造成粉碎性骨折。 年輕人 損傷暴力較大，多見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。162021/7/19 星期一Colles骨折損傷機制最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。172021/7/19 星期一Colles骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。182021/7/19 星期一Smith骨折此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、

11、FIandream、Sweeney(1962)等認(rèn)為：更容易發(fā)生此種骨折的機轉(zhuǎn)是跌倒時手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。192021/7/19 星期一Smith骨折Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時伴有尺骨莖突骨折。202021/7/19 星期一Barton骨折 約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位

12、或半脫位；212021/7/19 星期一AO分型 橈骨遠(yuǎn)端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個組，每組又分3個亞組. 關(guān)節(jié)外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插。 簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括B1型：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折。 復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。222021/7/19 星期一AO分型 A型：關(guān)節(jié)外骨折 A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3

13、（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折232021/7/19 星期一AO分型 B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折242021/7/19 星期一AO分型 C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）252021/7/19 星期一“文獻(xiàn)中常將不穩(wěn)定骨折作為一個手術(shù)指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸納為以下幾點：粉碎：背側(cè)：超過50的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)：超過50的皮質(zhì)粉碎；骨折原始移位：背傾15，橫向移

14、位10 mm，橈骨短縮4 mm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：不能通過外固定維持復(fù)位；合并下尺橈不穩(wěn)定?！敝委熃? 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.262021/7/19 星期一對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。根據(jù)骨折類型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏同定。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在

15、不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定2周后改成腕關(guān)節(jié)中立位同定至4周。保守治療姜保國, 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.272021/7/19 星期一Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位保守治療282021/7/19 星期一Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定。保守治療292021/7/19 星期一Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Bar

16、ton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位保守治療302021/7/19 星期一石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負(fù)荷，60的復(fù)位丟火發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周開始攝片復(fù)查。在復(fù)查隨訪中除了監(jiān)測復(fù)位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關(guān)節(jié)僵硬等。保守治療姜保國, 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.312021/7/19 星期一對于骨折類型復(fù)雜且對功能要求較高的患者建議用手術(shù)治

17、療。手術(shù)治療的原則是對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對移位的骨塊進(jìn)行支撐固定、對骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：不穩(wěn)定骨折；保守治療失敗；陳舊、畸形愈合，不愈合。手術(shù)治療Prommersberger, K J Lanz, U BCorrective osteotomyTech hand Up Extrem Surg20048：70-77322021/7/19 星期一 背側(cè)入路手術(shù)治療332021/7/19 星期一手術(shù)治療背側(cè)入路342021/7/19 星期一手術(shù)治療背側(cè)入路352021/7/19 星期一手術(shù)治療背側(cè)入路362021/7/1

18、9 星期一手術(shù)治療背側(cè)入路372021/7/19 星期一手術(shù)治療背側(cè)入路382021/7/19 星期一手術(shù)治療掌側(cè)入路392021/7/19 星期一保守治療掌側(cè)入路402021/7/19 星期一保守治療掌側(cè)入路412021/7/19 星期一掌側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；有旋前方肌覆蓋，基本不會生肌腱刺激癥狀；掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；入路簡單，可以迅速到達(dá)骨折端；避免對背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。掌側(cè)入路的最佳適應(yīng)證是向掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折422021/7/19 星期一背側(cè)入路背側(cè)入路的優(yōu)勢有