醫(yī)學專題犬肝功能衰竭并發(fā)癥-腹水、肝性腦病等資料

1、犬肝功能衰竭并發(fā)癥廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準12021/7/19 星期一犬肝功能衰竭并發(fā)癥犬肝功能衰竭并發(fā)癥之腹水犬肝功能衰竭并發(fā)癥之肝性腦病犬肝功能衰竭并發(fā)癥之敗血癥(SEPSIS)犬肝功能衰竭并發(fā)癥之胃腸道出血廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準22021/7/19 星期一犬肝功能衰竭并發(fā)癥之腹水廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準32021/7/19 星期一病因持續(xù)性肝內門脈高壓鈉潴留繼發(fā)性高醛固酮血癥促尿鈉排泄因子活性和腎臟鈉處理功能的改變低白蛋白血癥：肝臟合成能力下降。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準42021/7/19 星期一52021/7/19 星期一治療細菌性腹膜炎或嚴重腹水需要治療給予

2、低鈉食品希爾斯處方糧如果單獨使用限制鈉日糧5 7d 后，仍不能控制腹水，應聯(lián)合利尿劑治療，首選安體舒通，(初始劑量為0.51mg/ kg PO q 12 h) ，無效加倍；1-2周后仍無效添加呋塞米（初始劑量為1mg / kg PO q 12 h)。利尿劑治療要求逐漸達到利尿目的，不能超過機體動員過剩液體的能力，否則容易引起低血容量。呋塞米過度治療時，易引發(fā)一些常見并發(fā)癥，如脫水、氮質血癥、低鉀血癥和低鈉血癥，治療時應盡量避免。測定體重(理想的情況是25 kg 犬每天體重下降大約0.5 kg，即犬體重每天大約下降2% ) 結合腹圍測定(腹圍逐漸減小)是評價利尿治療效果的客觀方法。一旦控制住腹水

3、后，應立即把利尿劑用量減至最小需要量(每天用藥或隔日用藥) ,以保證腹部適度減小且具柔軟性。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準62021/7/19 星期一腹腔穿刺對于食物和利尿治療均無效的犬，可用腹腔穿刺術(不建議)白蛋白低于2.0g/ dL低最好不要抽腹水，抽腹水必須輸白蛋白或羥乙基淀粉 20 mL/ （kg. d) , IV。帶有單向活塞的分流器（LeVeen或Denver分流器)分流器一般用于除去頑固性腹水病人的腹水，它可通過帶有單向活塞的管道有效的將腹水從腹內壓高的位置轉運到壓力較低的中央靜脈系統(tǒng)。但因為其高昂的價格和使用該設備所存在的高并發(fā)癥率，以及慢性肝衰竭患犬的長期預后不良，限制了它

4、在獸醫(yī)上的應用。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準72021/7/19 星期一犬肝性腦病Hepatic encephalopathy廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準82021/7/19 星期一肝臟解毒的機理肝性腦病92021/7/19 星期一犬肝性腦病定義肝性腦?。╤epatic encephalopathy)嚴重的先天性或后天性肝臟疾病所引起的一種中樞神經系統(tǒng)機能障礙綜合征臨床上表現出復雜多樣的中樞神經癥狀廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準102021/7/19 星期一犬肝性腦病的病因先天性門脈異常終末期肝病伴有靜脈錯位的慢性肝病先天性尿素循環(huán)障礙：導致氨積累由于上述原因，肝的容積變小或流入門靜脈的血

5、流減少，不能有效地解毒胃腸道內的有毒物質，血氨等濃度升高使第三節(jié)神經遞質(Neurotransmitter）變性。第三神經遞質包括：內源性苯二氮卓類神經甾體，-氨基丁酸，苯二酚等。當然，不是所有高血氨都能引起肝性腦病，因為血液中的氨的濃度與腦部的氨的濃度不一致。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準112021/7/19 星期一先天性門靜脈異常先天性的門靜脈短路，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，這樣肝臟不能清除血中潛在的毒素，血氯、血氨等在大腦中聚集，是腦病發(fā)生的主要機理。另外，由于門靜脈血液中肝營養(yǎng)性物質因子的缺乏，而導致肝萎縮。靜脈導管未閉合，門靜脈的肝臟后方大靜脈異常連接由于門脈分流，部分

6、門脈血液不經肝臟直接流入后腔靜脈，正常由胃腸道吸收的有毒物質未經肝臟解毒而進入體循環(huán)發(fā)育不良的幼犬或發(fā)生膀胱炎、膀胱結石或呈現腹水的低蛋白血癥、多飲多尿、腎臟腫大等癥狀時可能與該病有關廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準122021/7/19 星期一終末期肝?。ǜ斡不愿窝祝└闻K實質的廣泛破壞脂肪肝肝炎肝細胞毒物廣泛的肝腫瘤實質性機能不全上述情況下，由于旁系血管長期受門靜脈高壓而形成后天性門靜脈后腔靜脈短路即肝實質性損害后期，腸道內細菌常產生氨、硫基乙醇、短鏈脂肪酸、吲哚等多種有毒成分，正常的肝臟可將其分解并解毒。當各種原因引起肝功能障礙時，這些有毒成分直接作用于中樞神經。尿毒癥、大量攝取蛋白質

7、、胃腸道出血、感染癥、脫水、投喂利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等都可成為本病的誘因廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準132021/7/19 星期一伴有靜脈錯位的慢性肝病伴隨側枝后腔靜脈短路的門靜脈閉鎖門靜脈后腔靜脈奇靜脈異常連接大型犬門靜脈異常主要發(fā)生在肝內，多見于拉普拉多、愛爾蘭獵犬、澳洲牧羊犬等小型犬門靜脈異常主要發(fā)生在肝外，多見于約克夏、瑪爾濟斯、貴賓、西施等品種的犬廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準142021/7/19 星期一先天性尿素循環(huán)酶缺乏導致氨代謝為尿素的過程受阻，致使血液中氨大量蓄積。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準152021/7/19 星期一可誘發(fā)或惡化肝性腦病的情況腸道中氨生成增加腦內氨的細胞

8、內轉運鎮(zhèn)靜劑過量使用含甲硫氨酸（蛋氨酸)的物質輸血時使用貯備血高蛋白飲食(特別是紅肉類)胃腸道出血代謝性堿中毒(促使氨分子形成易于擴散的形式:NH3 + H+NH4+ )通過提高腦受體敏感性而產生直接抑制作用尿酸化劑，抗脂肪肝藥(可轉化成硫醇)氨含量高氮質血癥(增加了腸肝循環(huán)的尿素量)低鉀血癥(腎中氨的生成增加)便秘感染(增強組織的分解代謝， 增加內源性氮負荷，降低支鏈氨基酸:芳香族氨基酸比率)廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準162021/7/19 星期一犬肝性腦病的發(fā)病機理當肝功能損傷時，多于20種不同的化合物在全身循環(huán)中增多，其中一些包括氨、色氨酸、谷氨酰胺、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、氨基丁

9、酸和內源性苯二氮卓類。這些物質可能干擾神經元和星形膠質細胞功能，引起星形膠質細胞腫脹，降低電活性，抑制膜泵或離子通道，增加細胞內鈣濃度，干擾神經元氧化代謝。氨在其中可能最重要，因為其濃度增加可觸發(fā)鼠、人和犬肝腦病一系列代謝性紊亂。正常情況下，氨由胃腸道菌群產生，通過尿素循環(huán)由肝臟轉化為尿素和谷氨酰胺。氨具有興奮毒性；其伴隨谷氨酰胺釋放增加，后者是腦部主要的興奮性神經遞質，這引起谷氨酰胺受體（主要是N-甲基-D-天門冬氨酸受體）過度興奮。這是肝腦病所致癲癇病因的一部分。隨著時間推移，抑制作用超過興奮刺激，引起昏迷或中樞神經系統(tǒng)沉郁。這些抑制因子包括GABA和內源性苯二氮卓類。廊坊市廊牧寵物診療中

10、心技術標準172021/7/19 星期一慢性肝功能衰竭，也見于門體分流，可能伴有長期代謝性紊亂，神經元反應性和能量需求改變。肝腦病臨床癥狀不定，多數暗示神經元抑制，盡管興奮性現象如癲癇、攻擊和高興奮性也能發(fā)生。理論上，肝功能不全時協(xié)同作用和復雜的代謝紊亂引起這些臨床癥狀。這些因素包括但不限于，全身性毒素（例如，非甾體類抗炎藥、高蛋白飲食）和代謝性紊亂（低血糖、脫水、低鉀血癥、堿血癥、胃腸道潰瘍、儲存的血液輸注所致問題、便秘和藥物鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、苯二氮卓類、抗組胺藥）的復合作用。氨在動物是最容易檢測的物質，治療降低血氨似乎能減少肝腦病臨床癥狀。在人，腦病程度與血氨濃度并不成很好的比例關系，暗示其

11、它神經毒素在病理機制中也是很重要的。犬肝性腦病的發(fā)病機理廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準182021/7/19 星期一犬肝性腦病的藥物毒理在PSE、肝昏迷和昏迷前期，上述作用促進腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）生長，抑制蛋白分解菌，使氨轉化為離子狀態(tài)；通過降低結腸PH，發(fā)揮滲透效應，并改善細菌氮代謝，從而發(fā)揮導瀉作用。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準192021/7/19 星期一犬肝性腦病的主要臨床癥狀以下情況出現臨床癥狀即可考慮此?。航o予高蛋白食物之后 便秘、 輸血之后肝功能不全的患者麻醉之后主要癥狀：神經癥狀:肝臟機能異常:泌尿系統(tǒng)癥狀:廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準202021/7/19 星期一神經

12、癥狀周期性發(fā)生：多在采食大量肉、肝臟等高蛋白食物后出現。精神沉郁、行為異常、步樣踉蹌、異常嚎叫沿墻壁行走、肌肉震顫、轉圈運動、癲癇樣發(fā)作癡呆、昏睡以至昏迷及視力障礙先天性門靜脈異常所致的肝性腦病多在6月齡以后出現癥狀。單獨門靜脈短路疾病很少發(fā)生抽搐現象。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準212021/7/19 星期一肝臟機能異常食欲不振、體重減輕、生長停滯、煩渴、異嗜、嘔吐、腹瀉血清總蛋白含量低，采食后血清膽汁酸和血氨升高酚磺嗅酞鈉排泄半衰期延長（大于5分鐘）急性肝壞死病例，血清肝特異性酶活性升高動物對鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等藥物耐受性差伴有門脈高壓或嚴重低蛋白血癥時，出現腹水、腹圍膨脹貓可出現明顯流涎廊

13、坊市廊牧寵物診療中心技術標準222021/7/19 星期一泌尿系統(tǒng)癥狀腎臟腫大，多尿伴有泌尿系統(tǒng)尿酸銨結石，并出現血尿、蛋白尿尿沉渣檢查多見尿酸銨結晶廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準232021/7/19 星期一病理變化肝臟腫大或萎縮或發(fā)生纖維變性腎臟腫大腦多無異常廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準242021/7/19 星期一X線檢查肝臟腫大或萎縮、輪廓不明或消失；胃特別是幽門部向前方變位；有時有腹水有時腎臟腫大或有結石血管造影可確定門脈系統(tǒng)短路的部位和血液分流程度廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準252021/7/19 星期一實驗室檢查主要通過病史、臨床癥狀和實驗室檢查進行診斷血液涂片檢查：紅細胞在

14、正常值的下線或更低血氨升高，BUN正?；蚪档虯LT、ALKP正常，或有時升高廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準262021/7/19 星期一診斷酚磺酞溴鈉排泄試驗 靜脈注射酚磺酞溴鈉5mg/kg.w，30分鐘后滯留超過5。氨負荷試驗 疑似病例，口服0.1g/kg.w氯化銨，30分鐘后血氨明顯高于投喂前。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準272021/7/19 星期一內科治療 控制內臟毒素性物質的產生和吸收。停喂直到神經癥狀消退。喂用高能量、低蛋白低脂肪食物（細菌分解蛋白質產生NH3）。采用乳果糖來減少氨的吸收，口服乳果糖，34次/天，13g/次，以每天排出2或3次軟便為度。乳果糖是一種不能直接吸收的雙

15、糖，它被傳遞至結腸，在這里它被細菌發(fā)酵成為有機酸，這些有機酸的PH低于結腸內的PH，促進NH3轉化成不能吸收的離子NH4+，隨糞便排出體外。同時，乳果糖通過保留水分，增加糞便體積，保持大便通暢，緩解便秘，同時回復結腸的生理節(jié)律。抑制消化道細菌分解蛋白質產生氨。 10%聚維酮碘灌腸（結腸停留1015min，可每46h灌一次） 甲硝唑7.5mg/kg，po，tid使用氨基糖甙類藥物口服或灌腸采用抗癲癇藥物控制神經癥狀。如溴化鉀，開始100mg/kg.w，口服，4次/d，連用2d。隨后，維持劑量30mg/kg.w。溴化鉀口服后從腎臟排除，不與蛋白質結合，對犬貓有良好的抗癲癇作用乳酸酸化結腸內容物，使

16、氨轉化為氨離子（不被吸收）用胃管，2060mg/46h 灌腸，300450g，稀釋200300ml水5ml/510kg，po，tid廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準282021/7/19 星期一糾正酸堿度，電解質和水平衡可縮短腦病過程。積極治療肝病，對癥治療。積極治療其他原發(fā)疾病，有可能的話，糾正主要的腎病。適量補液，并配合維生素（B1、B2）治療擴充血容量，促進腎排泄氨類代謝產物為了糾正呼吸性堿中毒，應靜脈滴注乳酸林格氏液；可以在5的葡萄糖溶液中加入谷氨酸鈉、鹽酸精氨酸或氨基丁酸尿素循環(huán)酶缺乏病例，尚無有效治療方法內科治療廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準292021/7/19 星期一表1：肝性腦

17、病的藥物治療急性慢性禁食限制蛋白日糧(商品或自制)靜脈輸液l.含2.5% 葡萄糖和0.45% 氯化鈉的糖鹽水，同時補充鉀，液體量為維持量或1.5 倍維持量。2. 根據血清中的電解質濃度確定鉀補充量，或按一個安全濃度(每升補充液中含氯化鉀20 mEq) 補充鉀，直至測定血清電解質濃度為止。乳果糖(貓:2. 5-5 mL PO q 8h; 犬:2.5-15mL PO q 8 h)每隔6 h 灌腸1 次l.溫水清洗性灌腸2. 灌腸劑包含聚維酮碘(1 0 % ) 、硫酸新霉素(22 mg / kg) 或乳果糖溶液(3 份乳果糖兌7 份水， 20 mL/ kg) ，利用Foley 導管將灌腸劑導人結腸，

18、并使灌腸劑在腸內停留1520 min抗生素l.甲硝唑7.5 mg/ kg PO q 12 h)2.阿莫西林(22mg/kg PO q 12 h)3.硫酸新霉素(20mg/kg PO q 8 h)其他l.氟馬西尼(0.02 mg/ kg IV ，效果未證實)2 . 支鏈氨基酸溶液3. 左旋多巴胺4. 離子交換樹脂廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準302021/7/19 星期一臨床癥狀是由肝性腦病、血管源性腦水腫、凝血疾病和敗血癥所引起。肝性腦病治療無效或中樞神經系統(tǒng)惡化提示存在腦水腫，可用甘露醇(1g/燭，配成20%的溶液靜脈注射，30min內輸完;根據需要可每隔4h 重復用藥)和呋塞米(l 2 m

19、g/ kg IV q 8 h 用藥3 次)治療。本病的治療不建議用糖皮質激素。糖皮質激素治療效果與安慰劑相似，卻存在嚴重的副作用。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準312021/7/19 星期一外科治療肝內門脈系統(tǒng)吻合手術、肝外門脈系統(tǒng)吻合手術；對于先天性門脈短路，可進行門脈矯正術，閉合門脈側枝。門脈系統(tǒng)吻合的非手術治療。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準322021/7/19 星期一護理和預后對于多數病例，合理的治療可減緩其臨床癥狀，但是，如果肝功能損傷不能恢復的話，將長期預后不良。避免如下因素：高蛋白食物腸胃出血貧血癥，堿毒癥采用麻醉或鎮(zhèn)靜便秘。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準332021/7/19

20、 星期一犬肝功能衰竭并發(fā)癥之敗血癥(SEPSIS)廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準342021/7/19 星期一犬肝功能衰竭并發(fā)癥之敗血癥(SEPSIS)肝臟是清除血液中細菌的一個重要場所。嚴重慢性肝細胞疾病患者一般易發(fā)各種組織(如皮膚、肺、泌尿道和腸道等)感染引起菌血癥。有人曾認為腸道革蘭氏陰性菌(特別是伴有胃腸道出血時)是最常分離到的細菌，但目前對患者的研究發(fā)現還存在大量非消化道源性革蘭氏陽性菌。這些患者肝臟單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用降低，中性粒細胞功能異常以及血清殺菌作用和調理素活性存在缺陷。但在先天性門靜脈短路或嚴重誘發(fā)性肝臟疾病以及后天性門靜脈短路患犬中，目前仍不能確切證明外周或門脈血

21、液中存在細菌或內毒素，或存在單核巨噬細胞功能減退。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準352021/7/19 星期一實驗室檢查敗血癥可能的檢查結果：體溫升高、中性粒細胞增多伴有核左移和中毒性中性粒細胞采集樣品做厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)采集血液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗采集尿液、皮膚病變或支氣管沖洗液體。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準362021/7/19 星期一治療在得到藥敏試驗結果前，單獨使用抗生素或廣譜抗生素與輕度腎臟毒性的藥物聯(lián)合使用治療。阿米卡星(20mg/kg IV、IM或SQ q 8h，)+氨芐西林或頭孢唑啉(22 mg/kg IV q 8h)廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準372021/7/19 星

22、期一犬肝功能衰竭并發(fā)癥之胃腸道出血(COAGULOPATHY / GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE)廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準382021/7/19 星期一發(fā)病機理肝細胞衰竭能引起凝血蛋白合成和降解代謝改變的亞臨床凝血不良以及彌散性血管內凝血病(disseminated intravascular coagulopathy , DIC) 。慢性肝衰竭患犬常存在胃腸道出血潰瘍。肝硬化患者破裂性食管靜脈曲張造成的胃腸道出血可能威脅到生命，而慢性肝衰竭患犬發(fā)生胃腸道出血可能是黏膜內血流灌注不良和促胃分泌素釋放增強相互作用的結果。胃酸引起胃腸道黏膜損傷是引起潰痛的原因，而最易

23、發(fā)生潰痛的部位是十二指腸。廊坊市廊牧寵物診療中心技術標準392021/7/19 星期一臨床癥狀胃腸道出血能很好地解釋為何先前病情穩(wěn)定的慢性肝衰竭患者會突發(fā)急性失代償，這是因為血液是細菌產生氨的最佳蛋白原料。根據失血量，血液丟失可能引起低血容量和氮質血癥，而它們又可促發(fā)肝性腦病。由于腸道能容納大量的血液，至少24 h 后才會出現黑糞癥，所以慢性肝衰竭患犬突發(fā)急性肝性腦病癥狀時，應考慮胃腸道出血的可能。如果犬厭食、不排便，可做直腸檢查以排除黑糞癥。亞臨床腸道出血可用相關的商品化試紙來檢測，該試紙利用熒光法對糞便中的血紅蛋白進行定量分析 hemoquant ， SmithKline Bioscience aboratories , Van Nuys , Calif; 犬糞便中正常的出血量為0.