中醫(yī)病歷模板匯總

1、上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025入院記錄姓名：廖開桂籍 貫：江西上猶性別：男性住 址：上猶縣陡水鎮(zhèn)紅星村年齡：47歲入院日期：2014-07-21 09:30婚否：已婚記錄日期：2014-07-21 11:30民族：漢族病史陳述者：患者本人職業(yè)：農(nóng)民發(fā)病P氣：大暑可靠程度：可靠主訴：反復(fù)腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛 3天現(xiàn)病史：患者1年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)腰部刺痛，痛有定處，活動受限，痛處 拒按，休息后疼痛減輕。就診于我科診斷為“急性腰扭傷”，入院后予針灸、拔罐、 中頻、灸法等治療，治療15天后腰痛好轉(zhuǎn)出院。此后上癥每因勞累

2、或久站后反復(fù)發(fā) 作，休息后減輕，時輕時重，未系統(tǒng)治療。3天前患者因搬運(yùn)重物后，上癥再次加重， 并伴雙下肢麻木疼痛，無潮熱、盜汗、乏力等癥，無尿頻、尿痛等癥，休息后未見緩 解。今為綜合治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。入院癥見：腰部刺痛， 痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、 睡眠欠佳，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病病史。否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、 肝炎”等傳染病病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血、中毒史。過敏史：患者5年前服用阿莫西林膠囊后，出現(xiàn)全身瘙癢，無皮疹，未予其他藥 物治療，停用阿莫西林膠囊后，約 1小時后瘙癢癥狀減輕。否認(rèn)食物過敏

3、史。個人史：出生于陡水未曾到過疫區(qū)，生活環(huán)境尚可。有吸煙史 25+年，12-15支/ 天。無飲酒史。婚育史：21歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女體鍵。陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 1 頁上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。望聞切診：神清，雙目有神，表情痛苦，形體適中。步態(tài)跛行，無咳嗽、嘔惡，未聞及異常 氣味。舌象：舌質(zhì)暗、苔薄黃。脈象：脈澀。體格檢查T36.8 C P76次/分R20 次/分 BP124/68mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染及出血 點，淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱對稱無畸形

4、，五官端正，鞏膜無黃染，瞳孔等圓等大， 對光反射存在。外耳道無膿性分泌物，聽力正常。鼻唇溝對稱，無鼻翼扇動，鼻通氣 好，鼻旁竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)綱，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部無充血，扁桃體無 月中大，無膿性分泌物。頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見怒張，甲狀腺未觸及，頸部 未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動及語顫對稱，雙肺叩診呈清音，呼 吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心尖搏動在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè) 2cm處最強(qiáng)，心 前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率 76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音，腹平坦，腹壁左右對稱，無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及。 腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴

5、音正常，未聞及腹壁血管雜音。肛門外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢 查，生理反射存在。病理反射未引出。專科情況腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 2 頁上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025末梢血糖：4.9mmol/L。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎醫(yī)師簽

6、名：陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號12床住院號 2014070252014-07-21. 12:00首次病程記錄患者廖開桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛 3 天”于2014.07.21.09: 30 由門診以“腰痛”收入我科。病例特點：1、患者中年男性，以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主。2、患者1年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)腰部刺痛，痛有定處，活動受限，痛處拒按， 休息后疼痛減輕。遂就診于我科診斷為“急性腰扭傷”，入院后予針灸、拔罐、中頻、 灸法等治療，治療15天后腰痛好轉(zhuǎn)出院。此后上癥每因勞累或久站后發(fā)作，休息后 減輕，時輕時重，

7、未系統(tǒng)治療。3天前患者因搬運(yùn)重物后，上癥復(fù)發(fā)加重，雙下肢麻 木疼痛，無潮熱、盜汗、乏力等癥，無尿頻、尿痛等癥，休息后未見緩解。今為綜合 治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。入院癥見：腰部刺痛，舌質(zhì)暗、苔薄 黃、脈澀，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納 呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)。3、查體：T36.8C, P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg肺呼吸音清，未聞 及干濕性啰音。心尖搏動在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè) 2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無隆起，未 觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎

8、下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢 直腿抬高試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、 肌張力、腱反射正常。4、輔助檢查：腰部 CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1 椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。末梢血糖：4.9mmol/L。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主， 故診斷為“腰痛”。患者不慎扭傷腰部, 瘀血阻滯，氣血不通，不通則痛，故見腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 4 頁上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號12床住院號 201407025活動受限。此次

9、又因搬運(yùn)重物，又致瘀血停著，故腰痛復(fù)發(fā)加重。氣血不通，阻滯下 肢經(jīng)脈，故雙下肢麻木疼痛。氣機(jī)阻滯，故腹脹、納呆。舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀為血 瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當(dāng)辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與腰軟相鑒別：腰軟是以腰部軟弱無力為特征，少有腰痛， 多伴見發(fā)育遲緩，而表現(xiàn)為頭項軟弱，手軟、足軟、雞胸等，多發(fā)生在青少年。二者 容易鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛 3天2、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限， 雙下肢直腿抬高試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群 肌力、肌張力

10、、腱反射正常。3、輔查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤 突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。西醫(yī)鑒別診斷：本病還需與既骼關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別，既骼關(guān)節(jié)結(jié)核是腰痛常見原因之 一，一般起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部月中脹壓痛，休息后減輕，咳嗽加重，晚期可出現(xiàn) 寒性膿月中。結(jié)合X片，CT檢查可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎診療計劃：1、按針灸科常規(guī)二級護(hù)理。陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 2014070252、囑患者平臥硬板床，注意休息。3、辨證施膳施護(hù)

11、。4、針灸治療當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法，以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴 為主。處方如下：腎俞氣海俞大腸俞關(guān)元俞環(huán)跳承扶委中承山昆侖陽陵泉足三里太沖血海梁丘取雙側(cè)5、中藥湯劑以活血化瘀，通絡(luò)止痛為治，予身痛逐瘀湯加減，方藥如下：當(dāng)歸10g川茸10g桃仁10g紅花10g沒藥15g五靈脂10g香附15g牛膝15g青皮9g3付，水煎溫服，3次/日，150ml/次，一日一劑6、予拔罐，灸法、神燈溫經(jīng)通絡(luò)等治療。7、予中頻治療舒筋通絡(luò)治療。8、完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、乙肝五項、HIV抗體、血糖等檢查。9、避風(fēng)寒，暢情志，食清淡。醫(yī)師簽名：2014-07-22-09:30蔡昌鑫院長查房記錄今日查房，

12、患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動受限， 雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。 查體：T36.8C, P76次/分，R20次/分，BP120/80mmH次肺呼吸音清，未聞及干濕 性啰音。心尖搏動在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè) 2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無隆起，未觸及震 顫，心界無擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷第 6 頁上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿 抬高試驗（+）,

13、直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張 力、腱反射正常。輔助檢查：腰部 CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、 L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。蔡昌鑫院長查房后指示：一、病例特點：1、患者中年男性，有外傷史，病程長。2、因“腰部疼痛1 +年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”入院。3、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙 下肢直腿抬高試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、 肌張力、腱反射正常。4、腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎

14、間盤突出；2、 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。二、診斷及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷及鑒別診斷：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”?；颊咧心昴行裕徇\(yùn)重物后瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，以致血瘀氣滯，瘀血阻滯于腰部，不通則痛，故 見腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動受限。氣血不通，阻滯下肢經(jīng)脈， 故雙下肢麻木疼痛。舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀為血瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當(dāng)辨為“腰 痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實。本病除與腰軟鑒別外還需與腎痹相鑒別：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背 強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動困難，多由骨痹日久發(fā)展而成。二者容易鑒別。2、西醫(yī)診斷及鑒別診斷：根據(jù)患者有外傷

15、史，結(jié)合患者 CT結(jié)果，病史、癥狀與體征，可診斷為 1、腰椎 間盤突出癥；2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎。陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025除與既骼關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別還需與腰椎結(jié)核相鑒別：腰椎結(jié)核起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部月中脹壓痛，休息后減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿月中，X線及CT可幫助診斷。治療：1、針刺治療以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法。針刺手法官用瀉法。阿是穴和 次髏以疏調(diào)足太陽腰部經(jīng)氣，舒緩筋脈。水溝可疏通督脈經(jīng)氣。環(huán)跳為足少陽與足太 陽之會穴，可通調(diào)兩經(jīng)經(jīng)氣。腎俞、腰陽關(guān)疏通足太陽經(jīng)氣，筋會陽陵泉配血那委中、 腰夾脊，共奏舒筋

16、通絡(luò)、活血化瘀之功。針刺取穴可加血會膈俞及足少陰交會穴三陰 交以活血化瘀。取穴如下：阿是穴水溝腎俞腰夾脊環(huán)跳委中陽陵泉次髏膈俞三陰交2、中藥湯劑以活血化瘀、理氣止痛為治，予身痛逐瘀湯加減治療。方中當(dāng)歸、川茸、桃仁、紅花活血祛瘀；沒藥、五靈脂消月中定痛并增強(qiáng)祛瘀作用，香附行氣活血, 牛膝引瘀血下行；地龍、秦茂通絡(luò)祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。還可加土鱉蟲活血化瘀之功, 烏藥加強(qiáng)行氣之力。加山楂消食和胃。擬方如下：當(dāng)歸10g川考10g桃仁10g紅花10g沒藥15g五靈脂10g香附15g牛膝15g青皮9g地龍15g土鱉蟲12g烏藥10g山楂10g雞血藤10g3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一劑。3

17、、其他治療予灸法溫經(jīng)通絡(luò)，拔罐、中頻舒筋通絡(luò)治療。上級醫(yī)師查房意見，已遵執(zhí)!醫(yī)師簽名:2014-07-23-09:00陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動受限， 雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征 平穩(wěn)，心肺腹（-）,腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受 限，雙下肢直腿抬高試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各 肌群肌力、肌張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名:2014

18、-07-24-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，活動較前靈活，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠 欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-）,腰椎生理 曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+）, 直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。 為協(xié)助治療，繼續(xù)予中藥內(nèi)服，蔡昌鑫院長查看病人后，擬方如下：獨活15g威靈仙20g別蟲20g骨碎補(bǔ)15g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g紅花10g桃仁10g海風(fēng)藤15g皂角刺20g赤芍20g3付，水煎服，3次/日,150ml/次,劑/日醫(yī)師簽名:2014-07-26-0

19、9:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解， 精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-）, 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高 試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、 腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名:陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷上猶縣陡水鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷姓名 廖開桂 病區(qū) 中醫(yī)科 床號 12床 住院號 201407025 2014-07-27-11:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解， 精神、納眠尚可，二便調(diào)，舌

20、質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-）, 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高 試驗（+）,直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）,雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、 腱反射正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院帶中藥，擬方如下:骨碎補(bǔ)15g紅花10g桑寄生20g獨活15g威靈仙20g別蟲20g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g桃仁10g海風(fēng)藤15g皂角刺20g赤芍30g3付，水煎服，3次/日,150ml/次,劑/日醫(yī)師簽名:出院小結(jié)2014-07-28-16:00患者廖開桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛 3 天”于2014.07.21.09: 30