醫(yī)院開(kāi)展肝臟移植體會(huì)

1、醫(yī)院開(kāi)展肝臟移植體會(huì)【摘要】目的總結(jié)醫(yī)院開(kāi)展肝移植的臨床經(jīng)歷及體會(huì)。方法對(duì)開(kāi)展過(guò)程及24例肝移植資料進(jìn)展回憶性分析。結(jié)果19例手術(shù)成功，圍術(shù)期死亡1例，術(shù)后腹腔內(nèi)出血再次開(kāi)腹3例，嚴(yán)重精神病癥2例，因癌癥轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡2例，1例慢性排擠反響，24例均未出現(xiàn)真菌感染及病毒感染，未發(fā)現(xiàn)血管及膽道狹窄、扭曲等并發(fā)癥。結(jié)論三級(jí)甲等醫(yī)院在具備一定條件后才能開(kāi)展肝移植手術(shù)，肝移植手術(shù)是終末期肝病的有效治療手段，其圍手術(shù)期的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與正確處理、并發(fā)癥的防治及輔助治療等是肝移植成功的重要條件?！娟P(guān)鍵詞】肝移植肝炎后肝硬化肝惡性腫瘤prehensinflivertransplantatindevelpedinhs

2、pital:24asesreprtanghng-lin，anghen，zhangba-liang，etal.departentfgeneralsurgery，the463thhspitalfpla，shenyang110042，hinakeyrdslivertransplantatin；liverirrhsisafterhepatitis；priaryhepatellulararina我院屬于部隊(duì)中心醫(yī)院，是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)展肝移植前已開(kāi)展了4年腎臟移植，并且有著較為豐富的膽道外科經(jīng)歷。從2001年始曾先后4次派人員包括普外科醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士到中國(guó)開(kāi)展肝移植最多的天津第一中心醫(yī)院移

3、植部進(jìn)修學(xué)習(xí)，時(shí)間16個(gè)月，并進(jìn)展了全科人員的培訓(xùn)。在準(zhǔn)備好開(kāi)展肝臟移植一些必備器械及藥物并選好受體后，于2022年4月開(kāi)展了第一例肝臟移植，至2022年3月已開(kāi)展了24例，23例進(jìn)展的是經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)，1例為背馱式肝移植術(shù)。1資料與方法1.1一般資料本組24例，男22例，女2例，年齡3265歲，平均43.7歲。肝硬化12例其中乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化2例。肝硬化合并肝癌10例，原發(fā)性肝癌3例。hild分級(jí)級(jí)10例，b級(jí)14例。其中5例曾行介入治療。本組患者均承受原位肝移植手術(shù)。型血9例rh陰性1例，a型血8例，b型血6例，ab型血1例。供肝來(lái)自尸體供體，熱缺血

4、時(shí)間58in，供肝切取采用經(jīng)門(mén)靜脈插管灌注，灌注液為u液30004000l。1.2方法手術(shù)全部為經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式。無(wú)肝期70120in。術(shù)中輸血120010000l，平均輸血約4500l。手術(shù)時(shí)間718h。肝動(dòng)脈吻合使用動(dòng)脈分支補(bǔ)片對(duì)端吻合，膽道吻合:均行膽管對(duì)端吻合，“t型管引流。本組患者19例承受同血型供肝，1例a型患者承受型供肝。開(kāi)腹后應(yīng)用賽尼哌50g，無(wú)肝期應(yīng)用烏司他丁30萬(wàn)u，復(fù)原性谷胱甘肽2.4g，門(mén)脈開(kāi)放前應(yīng)用甲強(qiáng)龍0.51g，術(shù)后均應(yīng)用fk506、驍悉及激素抗排擠治療，fk506根據(jù)藥物濃度調(diào)整用量，驍悉及激素一般在術(shù)后36個(gè)月停用，癌癥患者激素用量減半，術(shù)后常規(guī)行抗真菌及抗病毒

5、感染治療。2結(jié)果本組圍術(shù)期存活23例，生存率96.0%;1例肝癌患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)侵及右腎術(shù)后17天多器官功能衰竭死亡，在圍術(shù)期存活病例中，7例患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，術(shù)后肺部感染3例，經(jīng)抗生素治療得到控制。術(shù)后外科并發(fā)癥:1腹腔出血3例，1例在肝移植術(shù)后10h再次檢查為肝下下腔靜脈吻合口出血，出血量約1200l;1例術(shù)后8天再次探查未發(fā)現(xiàn)明確出血原因，出血量約800l;2上消化道出血1例；3嚴(yán)重精神病癥2例，均發(fā)生在37天，曾應(yīng)用冬眠靈，后自行好轉(zhuǎn)；4術(shù)后合并胸腔積液影響呼吸并行抽水3例。隨訪(fǎng):在圍術(shù)期存活的患者中，隨訪(fǎng)期間2例因癌癥復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡，死亡時(shí)間分別為術(shù)后7個(gè)月及11個(gè)月，現(xiàn)有21

6、例存活85.0%，1例慢性排擠反響肝穿證實(shí)，此例為rh陰性血型患者，經(jīng)更換藥物及加大劑量治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)。3討論進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，肝移植已經(jīng)成為治療終末期肝臟疾并急性爆發(fā)性肝功能衰竭的一種最有效的選擇。在先進(jìn)的移植中心，肝移植受者的1年和3年存活率分別到達(dá)90%和80%，5年存活率達(dá)65%75%。肝移植術(shù)作為終末期肝病的有效治療手段已被廣泛承受。然而肝移植術(shù)技術(shù)復(fù)雜，中國(guó)肝移植技術(shù)相對(duì)西方起步較晚，但最近幾年開(kāi)展很快，去年我國(guó)施行肝移植手術(shù)超過(guò)3000例，目前全國(guó)已有近20家醫(yī)療中心在開(kāi)展肝移植手術(shù)。但由此帶來(lái)的問(wèn)題是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有條件開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，怎樣才能標(biāo)準(zhǔn)肝移植的開(kāi)展，如

7、何進(jìn)步治療效果，只有擁有一支精良的醫(yī)療隊(duì)伍，才能處理好在肝移植前后可能遇到的所有情況，才能進(jìn)步患者生存率。同時(shí)對(duì)醫(yī)院的許多硬件及軟件條件提出了要求，隨著?器官移植準(zhǔn)入制?及?器官移植法?的即將施行，器官移植的施行勢(shì)必更加標(biāo)準(zhǔn)。筆者醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，也是一所部隊(duì)中心醫(yī)院，自2001年始進(jìn)展肝移植的準(zhǔn)備工作，至2022年3月共實(shí)行了24例肝移植手術(shù)，體會(huì)如下：1假如是三級(jí)甲等醫(yī)院，既往有器官移植如腎移植經(jīng)歷，在經(jīng)過(guò)相關(guān)學(xué)科正規(guī)進(jìn)修培訓(xùn)后，完全可以開(kāi)展肝移植。2肝移植圍術(shù)期處理較復(fù)雜，最好有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生，特護(hù)組及監(jiān)護(hù)室，既然下決心開(kāi)展肝移植，就應(yīng)防止半途而廢，應(yīng)向著移植中心這條道路開(kāi)展。3肝移植手術(shù)

8、器械比擬特殊，加上其他相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)院前期投入估計(jì)在100萬(wàn)元以上，另外需要一些特殊藥品如賽尼哌的準(zhǔn)備。4因?yàn)槭中g(shù)復(fù)雜，開(kāi)展前幾例時(shí)，最好請(qǐng)有經(jīng)歷專(zhuān)家把關(guān)。5供肝質(zhì)量問(wèn)題是確保肝移植手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們強(qiáng)調(diào)供肝獲取易采用快速供肝切取法1，盡量減輕肝臟的損害。6本組24例中23例采取的是經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式，1例為改進(jìn)背馱式肝移植術(shù)，術(shù)式因各移植中心及醫(yī)生習(xí)慣不同而采取的不一樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，改進(jìn)背馱式肝移植術(shù)保存受者的肝后段下腔靜脈，由于該術(shù)式不阻斷下腔靜脈，不需靜脈轉(zhuǎn)流2，因此不但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，而且還防止了由靜脈轉(zhuǎn)流導(dǎo)致的各種并發(fā)癥3，但供體較大時(shí)不宜應(yīng)用。我們較習(xí)慣于采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式，術(shù)

9、中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不大，但此術(shù)式對(duì)手術(shù)技巧有一定要求，無(wú)肝期時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。7術(shù)前24h及術(shù)后14天各用賽尼哌50g，術(shù)后fk506+激素+f三聯(lián)用藥的免疫抑制療法還是比擬成型的方案，建議采用。激素的用量要根據(jù)患者的情況，癌癥患者用量應(yīng)減少，血糖難以控制的要盡早減量。8一般情況差即肝功差的患者，術(shù)后出現(xiàn)所謂iu綜合征的時(shí)機(jī)較高，此外也與環(huán)境、用藥、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，病癥重時(shí)可用氯丙嗪，術(shù)后因靜脈用藥繁雜，應(yīng)注意輸液量不宜過(guò)大，補(bǔ)足膠體，多用蛋白，少用血漿，防止血凝過(guò)高；多用糖，少用鹽，防止水鈉潴留；鼓勵(lì)盡早進(jìn)食，早期可用瑞素。9雖然術(shù)中進(jìn)展了徹底有效的止血，但由于移植肝術(shù)后早期功能不全及其所致的凝血

10、功能異常等原因，術(shù)后早期腹腔內(nèi)積血仍經(jīng)常發(fā)生。明確診斷有賴(lài)于對(duì)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、紅細(xì)胞比容及腹腔引流液的仔細(xì)和連續(xù)的觀(guān)察。腹腔積血可能成為感染源，所以一旦發(fā)生，應(yīng)該給予充分的引流，必要時(shí)需再次開(kāi)腹清理積血，但出血灶不一定可以找到，雖然如此，再次出血的可能性很校10本組出現(xiàn)的1例慢性排擠反響為型血的rh陰性患者。慢性排擠反響其臨床特征為:慢性進(jìn)展性膽汁淤滯，移植體合成酶的異常出現(xiàn)相對(duì)晚。組織學(xué)缺乏急性排擠反響時(shí)的典型細(xì)胞浸潤(rùn)。其誘因與慢性排擠期激素作用機(jī)制有關(guān)4，也與此例因供肝血型非rh陰性有關(guān)。11本組24例有13例為肝癌患者，均符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)。在中國(guó)，肝癌患者多因病情危及生命，較良性病患者更容易承受肝移植治療，但以往的諸多文獻(xiàn)資料說(shuō)明，肝移植后肝癌的復(fù)發(fā)率高，術(shù)后1、3、5年生存率明顯低于良性肝病肝移植患者。然而，隨著經(jīng)歷的積累，結(jié)果已大為改觀(guān)5。近年來(lái)，許多學(xué)者注意到，早期的肝移植之所以效果不好，主要是因?yàn)楦伟┎±x擇不妥。而有選擇地行肝癌肝移植，其結(jié)果與其他原因行肝移植