二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審資料(質(zhì)量管理)

1、縣中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審資料第二部分綜合服務(wù)功能第三章 醫(yī)療質(zhì)量五、病案質(zhì)量管理病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。病案室及人員梯隊(duì)建設(shè)病案室簡(jiǎn)介目前病案室共有工作人員 2 名，中級(jí)職稱(chēng) 1 人，初級(jí)職稱(chēng) 1 人。每天派專(zhuān)人到病區(qū)收取出院病歷，然后對(duì)收回的出院病歷進(jìn)行登記、整理、裝訂、檢查、首頁(yè)微機(jī)錄入、檢索、供應(yīng)等工作程序進(jìn)行。近幾年來(lái)，隨著院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作的重視和對(duì)外交流的增多，病案室在規(guī)模、設(shè)施、工作環(huán)境和人員素質(zhì)等方面又有了不斷的改善和提高。2000 年使用了病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理，目前我們正在運(yùn)作

2、病案光盤(pán)存儲(chǔ)，為實(shí)現(xiàn)真正的無(wú)紙病案打下基礎(chǔ)。病案室負(fù)責(zé)人十分重視對(duì)外交流與合作，重視人員素質(zhì)教育與專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加學(xué)術(shù)會(huì)議、繼續(xù)教育等一切有利于提高專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習(xí)活動(dòng)?，F(xiàn)我們正在努力加強(qiáng)科室的建設(shè)與管理，不斷更新觀念，掌握先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和管理手段，學(xué)習(xí)法律知識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)。如今從事病案管理工作也有如臨深淵、如履薄冰之感，病案在當(dāng)今的作用越來(lái)越顯著，用途越來(lái)越廣泛，它不僅是服務(wù)于醫(yī)、教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)?，F(xiàn)在，人們的法律意識(shí)增強(qiáng)，病案成為保護(hù)病人、醫(yī)師及醫(yī)院利益的重要記錄。因此，管好病案室是我們的職責(zé)，發(fā)展學(xué)科建設(shè)也是我們應(yīng)

3、盡的義務(wù)。隨著下一步醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的升級(jí)和無(wú)紙化辦公的實(shí)施，病案工作在全院的優(yōu)勢(shì)和地位將日益顯現(xiàn)，我們?nèi)w工作人員正在一起努力，利用高科技手段全方位地服務(wù)于一線醫(yī)療和社會(huì)大眾。附 1：病案室人員組成一覽表姓名職務(wù)/職稱(chēng)婦幼醫(yī)師主管護(hù)師附 2：相關(guān)證書(shū)按規(guī)定保存病歷資料病歷歸檔記錄本3.5.2.13.5.2.23.5.2.3建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。3.5.3.1病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理的目標(biāo)。一、總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷

4、文書(shū)及應(yīng)歸檔的病歷文書(shū)的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在 10%以?xún)?nèi)，丙級(jí)病歷控制在零。二、分項(xiàng)目標(biāo)（一）病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限性1、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在 8 小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄 48 小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于 24 小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。2、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少

5、2 天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次；新病人入院 48 小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的完整性1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整；2、各類(lèi)醫(yī)師的簽字齊全；3、病人各種同意書(shū)的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載。（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄 ；2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。附 1：新職工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考試成績(jī)一覽表2010 年縣中醫(yī)醫(yī)院新職工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考試成績(jī)一覽表科 室 綜

6、合病區(qū)針 灸 科姓名成績(jī)優(yōu)良2011 年縣中醫(yī)醫(yī)院新職工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考試成績(jī)一覽表科 室 針 灸 科針 灸科姓名成績(jī)優(yōu)優(yōu)2012 年縣中醫(yī)醫(yī)院新職工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)考試成績(jī)一覽表科室姓名成績(jī)針 灸科優(yōu)針 灸針 灸科科良優(yōu)3.5.3.2病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：一、基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率9

7、5%。2、病歷管理職責(zé)范圍：住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。二、管理基本流程1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。3

8、、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。三、處罰細(xì)則凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩 1 年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100 元、一份丙級(jí)病歷扣 300 元。2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)

9、師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣 100 元、一份丙級(jí)病歷扣 300 元。、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù) 5或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣 50 元、一份丙級(jí)病歷扣 150 元。、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣 50 元、一份丙級(jí)病歷扣 150 元。、進(jìn)修醫(yī)師：在其書(shū)寫(xiě)的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。病案管理工作的流程

10、與質(zhì)控病案作為醫(yī)療信息的載體，從形成到歸檔這一流程與質(zhì)控，是病案管理工作的重中之重。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)以及醫(yī)院管理現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，過(guò)去管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代對(duì)病案管理的要求，因此，建立一種科學(xué)的、方便快捷的病案管理流程與質(zhì)控，是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，特別是病案管理人員是非常首要的問(wèn)題。1、病案的形成與一級(jí)質(zhì)控它包括整份病案所有原始資料的記錄、審核與病案順序的整理。這組工作各臨床科室醫(yī)護(hù)人員共同完成。它很重要的一項(xiàng)就是審核，即一級(jí)質(zhì)控。因?yàn)椴“感纬善诘墓芾硎遣“纲|(zhì)量管理的關(guān)鍵，屬于基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是病案管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)工作。因此提高病案書(shū)寫(xiě)人員的素質(zhì)，加強(qiáng)書(shū)寫(xiě)者法律意識(shí)和工作責(zé)任感及對(duì)

11、病案的重視程度，系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的教育，樹(shù)立并不斷強(qiáng)化病案形成期全過(guò)程的質(zhì)量管理意識(shí)，把住源頭。各臨床科主任、質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)要嚴(yán)格把關(guān)，以確保病案在離開(kāi)病房時(shí)做到不缺項(xiàng)、不殘缺，病案排列次序正確。院方規(guī)定：出科甲級(jí)病案率95%，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣除醫(yī)療質(zhì)控分1 分?？剖壹准?jí)病案率90%時(shí)，扣除科主任人民幣 100 元。每份丙級(jí)病歷扣除各級(jí)責(zé)任人人民幣各 100 元。護(hù)理甲級(jí)病歷合格率95%時(shí)，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣除科室護(hù)理質(zhì)控分 1 分；護(hù)理甲級(jí)病歷合格率90%時(shí)，扣除護(hù)士長(zhǎng)人民幣 100 元。2、病案的收集整理與二級(jí)質(zhì)控該項(xiàng)主要由臨床主班護(hù)士與病案管理人員共同完成。臨床主班護(hù)士按出院

12、病人登記卡出院病案整理后留置科室，當(dāng)天下午四點(diǎn)前陪檢人員將病案統(tǒng)一送至病案室并由病案管理人員簽收，病案室收到病案后，對(duì)病案進(jìn)行審核并整理。審核內(nèi)容主要包括：病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性、病案內(nèi)容的完整性。若發(fā)現(xiàn)不符合要求的病案內(nèi)容要及時(shí)通知相關(guān)科室的病案撰寫(xiě)人及科主任在 48h 內(nèi)到病案室進(jìn)行更正。在病案審核無(wú)誤后再進(jìn)行病案的初步整理裝訂。3.病案分類(lèi)和審核錄入負(fù)責(zé)對(duì)每份病案進(jìn)行疾病的分類(lèi)編碼和手術(shù)編碼。疾病分類(lèi)編碼是病案信息管理中的重要環(huán)節(jié)，它不僅便于國(guó)內(nèi)交流，而且有利于國(guó)際交流。完成編碼后， 錄入人員負(fù)責(zé)首頁(yè)上的所有資料全部輸入計(jì)算機(jī)，建立病案信息計(jì)算機(jī)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。查詢(xún)資料時(shí)，省時(shí)、

13、省力、方便快捷。病案的三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)院評(píng)審中主要檢查項(xiàng)目之一，病案質(zhì)控在醫(yī)院中的地位顯而易見(jiàn)因此，設(shè)立質(zhì)控小組，對(duì)出院的每一份病案進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)各臨床科室病案的甲級(jí)率，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員并限期整改。病案的保管該組負(fù)責(zé)病案的入檔、存放、保管及病案借閱工作。每份病案應(yīng)用粗鋼筆在檔案袋的正面上方或者下發(fā)統(tǒng)一寫(xiě)上病案號(hào)和病人姓名，用粗鋼筆在病案袋的背面寫(xiě)上住院次數(shù)、科室、出院日期及出院診斷。在上架存放時(shí)，注意病案號(hào)的排序，仔細(xì)核對(duì)，防止錯(cuò)放。注意病案的清潔衛(wèi)生工作，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，并由防盜、防火、防腐、防光、防有害生物和防污染等安全措施。負(fù)責(zé)完善病案

14、借閱制度，明確借閱范疇，嚴(yán)格借閱手續(xù)，對(duì)超期不還的，要進(jìn)行催還，以防病案丟失，歸還時(shí)要檢查、核對(duì)，確保病案完整無(wú)缺。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控記錄2012 年 3 月針灸科病歷存在問(wèn)題及處理意見(jiàn)存在問(wèn)題：1、低年資醫(yī)師病歷上級(jí)醫(yī)師未審閱簽名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷未審閱簽名。2、低年資醫(yī)師仿上級(jí)醫(yī)師簽名。3、用藥不規(guī)范：甘沒(méi)果糖、地塞米松使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)8 天，有醫(yī)療安全隱患。4、臭氧操作書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，局麻、常規(guī)消毒操作記錄中未書(shū)寫(xiě)，如病人有感染， 無(wú)法提供可靠的原始醫(yī)學(xué)資料。5、診斷不規(guī)范，診斷前后不一致。整改意見(jiàn)：1、病歷歸檔前科主任應(yīng)親自審閱病歷。2、4 月份病歷歸檔前科室內(nèi)認(rèn)真審閱后上交，

15、歸檔后醫(yī)務(wù)科檢查。醫(yī)務(wù)科檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題取消甲級(jí)病歷每份 5 元獎(jiǎng)勵(lì)，出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份扣款 20 元。醫(yī) 務(wù) 科 2012 年 4 月 10 日3.5.3.33.5.3.4病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施附：2010 年病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施2009 年全年醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理取得了很大的成績(jī)，并大力推進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，使醫(yī)院得以建立更為和諧醫(yī)患關(guān)系。一、重點(diǎn)加強(qiáng)了環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種核心制度的落實(shí)，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。二、對(duì)每一份死亡病歷進(jìn)行嚴(yán)格過(guò)關(guān)檢查，確保死亡病歷無(wú)缺陷。三、重視手術(shù)病人病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，對(duì)每一份手術(shù)病歷進(jìn)行嚴(yán)格

16、檢查，是否有術(shù)前討論記錄、是否制定手術(shù)方案、有關(guān)知情同意書(shū)是否簽名等。四、加強(qiáng)合理用藥的督查，落實(shí)抗菌素的分級(jí)使用及分級(jí)管理。嚴(yán)格劃定三線抗菌素的使用規(guī)范，對(duì)一些不合理用藥的病歷給予通報(bào)批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰。五、加大管理力度，針對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題討論，制定了整改措施， 督促及時(shí)整改。目前病歷質(zhì)量管理仍存在的主要問(wèn)題：1、醫(yī)師資格及責(zé)任問(wèn)題。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師等無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員或超范圍執(zhí)業(yè)未有相關(guān)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員冠簽。手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者簽名；上級(jí)醫(yī)師查房記錄不是查房的上級(jí)醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄、特殊檢查同意書(shū)醫(yī)師不是實(shí)施者等。各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)及應(yīng)付的責(zé)任，層層把關(guān)不夠。2、病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)性問(wèn)題。

17、為滿足患者不合理要求（如修改既往史、主訴時(shí)間、假證明）造假。記錄矛盾（如時(shí)間與行為矛盾、內(nèi)容矛盾等）。醫(yī)師簽名同一名字多種筆跡，或簽名不能認(rèn)辨認(rèn)。以描改、刀刮、膠粘、涂改液等涂改掩蓋原來(lái)的字跡。3、病歷書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、規(guī)范性問(wèn)題。格式不規(guī)范（留空白、未按格式書(shū)寫(xiě)）；內(nèi)容不規(guī)范，病歷關(guān)鍵的地方記錄不清或不全或沒(méi)有記錄，記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病程記錄、術(shù)前討論、搶救記錄等；錯(cuò)字、別字、漏字、筆誤、字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)，關(guān)鍵字錯(cuò)誤（左右、良惡、瘤癌）；不規(guī)范縮寫(xiě)（老白、風(fēng)心二狹、紅眼等）。4、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性問(wèn)題。超時(shí)記錄，尤其是上級(jí)醫(yī)師修改病歷，如入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄等。醫(yī)療行為不及時(shí)如會(huì)診

18、，或只做不寫(xiě)。5、病歷完整性問(wèn)題。輔助檢查報(bào)告單、知情同意書(shū)、病程記錄等出現(xiàn)丟失。加強(qiáng)病歷質(zhì)控的持續(xù)改進(jìn)措施：針對(duì)病歷質(zhì)量管理存在的種種問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，針對(duì)不同缺陷進(jìn)行分析與評(píng)議，把提高住院病歷質(zhì)量控制作為質(zhì)控工作的重點(diǎn)之一。具體做法如下:1、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診等。加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式， 建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案。完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范， 減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和