病案首頁規(guī)范化填寫

1、關(guān)于病案首頁規(guī)范化填寫第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁的重要性1、為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息；2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提 供重要數(shù)據(jù)來源；3、牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù) 情況而提供說明和證明；第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 我院病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和住院費(fèi)用情況6個組成部分，近100個信息點(diǎn)。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我院病案首頁第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我院病案首頁第五張，PP

2、T共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頁眉欄1、醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會保險 9.其他 2、第 次住院 根據(jù)患者基本信息，如實(shí)填寫患者住院次數(shù) 即將啟動的一人一號制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況1、姓名 （1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？?、 駕駛證等）如實(shí)填寫； （2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的錯誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報銷時產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印

3、病案時對病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況2、性別 患者性別為男，出院科室為婦科、產(chǎn)科的情 況時有發(fā)生，要求我們在患者性別序號填寫 的時候要認(rèn)真仔細(xì)。3、出生日期 出生日期要與身份證號相一致，與年齡相一致。4、國籍 中國第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況5、新生兒情況填寫 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 “新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。注：注意重量

4、單位克，3800克 3.8克第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況6、出生地指患者出生時所在地點(diǎn) ；7、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、縣；8、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常 住地址，應(yīng)具體到村組，社區(qū)，街道 ；9、戶口地址指患者戶籍登記所在地 址，按戶口所在地填寫；10、工作單位指患者在就診前的工作 單位及地址；盡量詳細(xì)第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況11、聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，

5、7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 12、電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫。第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況13、身份證 （1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫，注 意與出生日期的核對； （2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問，患者自身不能確定的填 “不祥”；注：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集 外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證 號，不能空項(xiàng)！第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況14、職業(yè) 按照國家標(biāo)

6、準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者 70.無業(yè)人 80.退（離）休人員 90.其他第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況15、婚姻 （1）指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?. 未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿 拉伯?dāng)?shù)字。 （2）兒童一律填1未婚，不能填寫9其他。16、入院途徑指患者收治入院治療的來源 本院急診、門診診療后入院

7、; 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; 其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不 能填9其他。 第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、患者基本情況16、轉(zhuǎn)科科別 （1）有轉(zhuǎn)科，用 “” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別； （2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。17、實(shí)際住院 （1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出 院，計住院天數(shù)為3天； （2）入院時間不能大于出院時間。第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、診斷治療情況 出院診斷入院病情出院情況疾病編碼主要診斷對健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時間最長

8、有臨床未確定情況不明無治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9. 其他ICD-10系統(tǒng)自動生成其他診斷此次來院進(jìn)行治療,產(chǎn)生費(fèi)用（本次未 做治療的可以不填）有臨床未確定情況不明無治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9. 其他第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、診斷治療情況1、入院病情 有： 對應(yīng)本次出院診斷在入院時就已明確； 臨床未確定：對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未 確定，或入院時該診斷為可疑診斷； 情況不明：對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、診斷符合情況 需要填寫診斷符合的項(xiàng)目： 1.門診與出院

9、2.入院與出院 3.術(shù)前與術(shù)后 4.臨床與病理 5.放射與病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做二、診斷治療情況第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、診斷治療情況3、“出院情況”是4.死亡的 （1）主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡 導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎 （2）出院情況一律填寫“4”死亡； （3）離院方式填寫“5”死亡；第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、手術(shù)情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期 手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師傷口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助ICD-9-C

10、M-3編碼介于入院日期和出院日期之間 按照手術(shù)分類級別正確填寫只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁必填按實(shí)際情況填寫按實(shí)際情況填寫準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口必填必填注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整， 否則信息無法提取！第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、手術(shù)情況1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1，清潔-污染切口為7，污染切口為20，污穢-感染切口為40。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要 依據(jù)。第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無

11、菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、手術(shù)情況2、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對醫(yī)院來說是爭取最大限額費(fèi)用報銷的有力數(shù)據(jù)。第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于

12、2022年6月三、手術(shù)情況3、主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。 第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、手術(shù)情況4、手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手 術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報告為子宮頸鱗 狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6， 2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用。第二十五張，PPT

13、共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、手術(shù)情況5、一個相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險評估表中手術(shù)切口等級手術(shù)切口清潔程度 第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況1、損傷、中毒（S T碼） 在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場所、進(jìn)行的活動等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外

14、因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況2、病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼一定為（M/）碼；病理號必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號必填； 注：病理號正確填寫格式 2014-18181 病理號錯誤填寫格式 18181 201418181第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況3、藥物過敏 按實(shí)際情況填寫“有”或“無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4、死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是

15、否 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則 填“2”；患者未死亡寫“-”。第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況5、血型、Rh （1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不詳；6.未查。 （2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫。 （3）遵照對應(yīng)原則，即“6”、“4”對應(yīng)； “5”、“3”對應(yīng)；6、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各 級醫(yī)師要及時簽字。第三十一張，PPT共四

16、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況7、離院方式 （1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑 要求出院。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往 相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確， 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 （3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）： 指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自 動離院。(自動出院告知書要有患者簽字) （5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

17、 （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他 情況。第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況8、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住 院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入 院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總 和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間，無顱腦損傷的情況寫“-”。第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、其他情況10、搶救 搶救 搶救 次，成功 次 有搶救此項(xiàng)必填 第三十四張，PPT共四十五

18、頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁填寫中存在的問題1，1、基本信息填寫不完整：常見的基本信息漏填項(xiàng)目有身份證號碼、郵政編碼、電話號碼、住址不詳細(xì)；未填寫血型或輸血品。第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁填寫中存在的問題1，2、主次針對選擇錯誤：主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁填寫中存在的問題1，2，1 主要疾病放在前，次要診斷放在后1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3 原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后1，2，4急

19、性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后1，2，6 傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁填寫中存在的問題1，2，7 危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后1，2，8 已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后1，2，9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力多的及時間長的放在前，少的短的放在后1，2，10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。1，2，11腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時仍以腫瘤為主要診斷第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁填寫中存在的問題1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填 如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡（胃鏡等）檢查漏填。 原因： 是由于醫(yī)務(wù)人員對病案首頁內(nèi)容填寫的不重視、不認(rèn)真造成的。第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病案首頁填寫中存在的問題1.4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚 損傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧?、“車禍”、“藥物中毒”，?dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。損傷中毒原因應(yīng)當(dāng)在ST編碼中選擇，不應(yīng)手寫或