心電圖技能教案

1、心電圖技術.1、各波形的意義1）P波：最早出現(xiàn)，代表心房除極過程（房室結，希氏束，束支）：異樣多說明心房的問題2）PR間期：不等于PR段，而等于P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極3）QRS波群：幅度最大，心室除極全過程4）ST-T：心室復極全過程(緩慢和快速)，故其異樣亦多為心室的問題。5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，因心率慢QT間期必長，QTc間期QT/（根號RR）心電活動的傳導：竇房結-結間束-房室結（延緩）-希氏束-左右束支-蒲氏纖維-心室3、心電圖診療的二個注意點（心律，傳導，房室肥大，心肌改變）：1）次序一般為心律必定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，

2、而電軸左右偏寫第二位等等2）ECG診療內(nèi)容分為三類：A類：多指解剖、病理生理診療：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質雜亂等，聯(lián)合臨床B類：單看心電圖不須病史就能直接診療的，各種心律失態(tài)是主力，比方房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯除上述兩者外的其余情況，比方ST-T改變，如心臟順鐘向轉位，如電軸左偏。QRS波群命名：第一個向上的的波稱為R波，R波以后向下的波稱為S波，R波以前第一個向下波為Q波J點為QRS波群的終末與ST段初步之交接點（可因為心動過速等原由惹起偏移）順鐘向轉位：V5,V6上出現(xiàn)V3，V4的波形（右室肥厚）逆鐘向轉位：V1，V2上出現(xiàn)V3，V4的波形（左室肥

3、厚）4、看圖的方法（其實須牢背的最主要其實就幾個）：1.P波時間應0.12s，若延伸和或成雙峰，要注意有無左房肥大，在aVR上向下II導振幅應0.20，注意能否各種房室傳導阻滯，若0.12，看看有無預激綜合征QRS波應0.12s常用以判斷是完整性還是不完整性束支阻滯,RV52.5mV,RV5+SV14.0mV(M),RV5+SV13.5mV(W)還有QTc間期，正常是0.5s，要看能否QT間期延伸綜合征、電解質雜亂等心率計算HR=60/PP(RR)，明顯心律不齊時可取均勻值心律失態(tài)的分類：激動發(fā)源異樣-激動傳導異樣，緩慢性-快速性二、危重心電圖A：急性心梗關于有高危要素的患者不可以用其余原由解

4、說的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查臨床診療急性心梗主要依賴三個標準：（1）上述癥狀連續(xù)，特別是連續(xù)激烈胸痛ECG以鑒識急性心梗。（2）ECG有意梗表現(xiàn)且動向變化（3）心肌壞死標記物高升。心肌壞死標記物其實主要指肌鈣蛋白，特異性極高，只需高，基本確立有意肌壞死臨床心梗:ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型3）T波改變（倒置或與ST交融成單向曲線）正常人V1，V2上不出現(xiàn)Q波，但有時可呈QS波而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較初期病理Q未出現(xiàn)，須動向查但若只有相鄰二個以上

5、的病理Q而ST-T無改變，一般以為是陳腐心梗。病理性Q波（異樣Q波）：（1）時間0.04S（2）振幅同導1/4R波。除了aVR和III導須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可這樣，并且實質上的aVR常常就是QSECG。2）臨床常有一些rS圖與QS波有點難分辨3）還有標準：時間0.03S、振幅1mm、Q波上有切跡，切合之一胸導聯(lián)的體表擱置：V1，V2位于胸骨右左緣的第4肋間V3于V2和V4連線中點V4位于左鎖骨中線與第5肋間的訂交處V4，V5及V6基本位于同一水平線（腋前線，腋中線）電軸方向的判斷：1導聯(lián)和3導聯(lián)QRS主波方向，對頂右偏，背叛左偏心梗的定位有重要臨床意義：（缺血型，傷害型

6、，壞死型）不一樣部位、范圍的心梗危重程度及愈后不一樣實質上臨床最常的心梗部位是：（1）寬泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）左上圖波及六軸系統(tǒng)，圖示：II、III、aVF最靠下邊，所以當上述三導有表現(xiàn)時，為下壁心梗。左以下圖波及我們做心電圖的部位。只需依據(jù)各導在體表的地點即可判斷了如圖：V1-V5都出此刻胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是寬泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。18導聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將

7、V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正常可有Q波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。臨床上最簡單出現(xiàn)心源性休克、死亡的是寬泛前壁心梗臨床還常有下壁+寬泛前壁一同梗，這類?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重種類）。惹起暈厥的三種常有的心律失態(tài)：病竇綜合征，房室傳導阻滯，心動過速簡單的心電圖閱讀方法：第一眼找心率，看其快慢（有無竇緩或竇速）看有無正常的P波，即其時限與振幅能否在正常范圍以內(nèi)觀察心電圖規(guī)不規(guī)整，心律整不齊整在特別導聯(lián)上看看電壓值（如肢2，RV5，SV1，V1，V2等）及QRS波群的形態(tài)重要的幾個間期：PR間期，QRS波群的時限，QT（QTc）間期有無ST-T

8、改變（缺血，傷害：心內(nèi)膜下與心外膜下的不一樣）及病理性Q波或U波出現(xiàn)分清心律不齊（非竇律？）的種類：房性，交界性/室上性，室性/早搏，心動過速，顫撲傳導阻滯（房室，室內(nèi)：左右束支/完整與不完整）不論要急診PCI還是溶栓還是守舊，都應當馬上賞賜阿司匹林或氯吡格雷300mg口服上圖為典型急性寬泛前壁心梗的心電圖B：嚴重快速型心律失態(tài)有意血管、呼吸系統(tǒng)基礎病的，不論任何心律失態(tài)，只需寂靜狀態(tài)心室率很快的，都應試慮為危重的如有意悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急辦理，控制心室率。胺碘酮擁有廣譜抗心律失態(tài)作用，但沒事不要亂用，其并不是特別安全。（一）室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)三個或

9、三個以上的寬大畸形的QRS波群。ECG.室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨向。特別是連續(xù)性室速（連續(xù)超出30S）。上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診療短陣室速，如有P波，應試慮房速伴室內(nèi)差傳。室速常常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導（后者常不危重）鑒識。有時難以鑒識，則情愿當是室速從而踴躍辦理。ECG提示室上速伴室內(nèi)差異性傳導：每次心動過速都由期前P波發(fā)生，P波與QRS波有關，刺激迷走可減慢或停止ECG提示室速：室性交融波，心室奪獲，房室分別，所有心前區(qū)導聯(lián)QRS波主波方向為同向性無癥狀短陣室速者不須緊急辦理，可予口服胺碘酮0.2gTid，主假如找尋病因（常是冠芥蒂）治療。如有意絞痛、腫水腫、

10、低血壓者，應當100J同步電復律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫（二）室上性心動過速ECG說的“室上性”實質就是包含房性和交界性，初步忽然，P波為逆行性且多埋藏，QRS波形態(tài)正常，RR間期規(guī)則）若心室率絕對齊整，心室率160均應試慮室上速可能，若沒法找到明顯竇性P波，基本能夠診療；若還找到房性P波，那房速應當是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有意悸表現(xiàn)。其跟2：1傳導的房撲常常難以鑒識（食管導聯(lián)找快速心房波），緊急辦理就是用胺碘酮微泵控制心室率急性發(fā)生期也可采納頸動脈竇按摩或藥物治療（腺苷/鈣阻劑/受體阻滯劑等等，明確藥物使用的禁忌癥）（三）房顫伴快速心室率

11、房顫的診療按脈或心聽診，形態(tài)萬千的f波的房顫多數(shù)能夠初步診療（S1強度變化不定，心律極不規(guī)則，脈搏短促）但臨床常有無明顯f波的，基線基本是平的房顫（以下圖）實質上，只需遇到心室率絕不規(guī)則的，并且各RR間期差異較大的，基本上80%以可以為是房顫了若找不到竇性P波，基本能夠診療房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)萬千的f波。一般以為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫但比方房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其余心律失態(tài)時心室率可規(guī)則房產(chǎn)的治療原則：控制心室率，爭取恢復竇律，預防血栓栓塞房顫常常伴快速心室率，若150，應當視為危重，其危害在于：1）房室縮短不一樣步，排血減少及后負荷增大，甚至

12、可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰2）易形成血栓致動脈栓塞。如有意衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下C：可快速死亡的惡性心電圖（一）室顫和室撲（室顫QRS形態(tài)不正常，難以分辨，成串出現(xiàn)；室撲呈正弦波，頻次150-300次/分）室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。在心電監(jiān)護機看到這類狀況，直接就賞賜300J電除顫；若無條件或不懂，馬上心臟按壓、急救。（二）尖端扭轉型室速：多形性室速的特別種類，發(fā)生時QRS波的振幅和波峰呈周期性改變（QT間期延伸，U波明顯）病因可分為：先本性（多種編碼鈉鉀通道的基因變異）和獲取性（心源

13、性治療第一賞賜靜脈注射鎂鹽，并且不易應用使QT間期延伸藥物（如IA，藥源性，代謝性，神經(jīng)源性）類或III類抗心律失態(tài)藥物）藥物治療無效者，可考慮左頸胸交感切斷術，或置入心律轉復除顫器注意必定要有QTc間期延伸的像上圖相同畸形的室速才算是尖端扭轉型，其極易變?yōu)槭翌?。（三）預激綜合征歸并房顫伴快速心室率（1）PR時期0.12S,deltaST-TV1的QRS主波向上為A型（預激在左室或左室后底部），向下為B型（右室前側壁）波）若無癥狀，沒心動過速發(fā)生，不需治療；但其可發(fā)生心動過速，可歸并房顫，一旦發(fā)生，結果可能特別嚴重，D：嚴重的緩慢心室率型心律失態(tài)不論任何原由惹起的心室率（即QRS波的頻次）明顯

14、減慢或RR間期延伸，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等）（一）病態(tài)竇房結綜合征：竇房結缺血、傷害、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足出現(xiàn)暈厥心電圖表現(xiàn)：竇緩2S，心率快時P-P1.7s時算竇停上圖極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；若這人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只好由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無激動，那即是一條9S的直線，必死無疑。（三）三度及二度II型房室傳導阻滯1.二度I型：最常有二度，PR間期進行性延伸，直至一個P波受阻不可以下傳到心室，3：2和5:4較為常有可于用抗心律失態(tài)藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可

15、以為是致心律失態(tài)作用/洋地黃中毒吧，或許看有無電解質雜亂吧2.二度II型：PP向來恒定，但部分P波后無QRS波群(心房激動傳導忽然阻滯）2、三度（完整性）：即心房不可以下傳到心室，注：有時P波恰好落在QRS上而不可以看清楚房室活動完整獨立，P波與QRS波互不有關，心房率快于心室率三度和二II治療方面無爭論，安裝永久起搏器才能救命（四）長R-R間期：臨床上常有的是房顫伴長RR間期，RR間期的計算為：RR間期=0.2SX大格數(shù)長RR者若無安裝心臟起搏器保護牢記不要用胺碘酮、洋地黃等減慢心率的藥物！明顯長RR的一般辦理是：（1）查Holter明確最長RR究竟有多長，發(fā)生在夜晚還是白日2）明顯的長RR

16、（一般指3S）若發(fā)生在白日易發(fā)生暈厥3）踴躍治療原發(fā)?。ǔＳ袨榘昴げ　⒐诮娴?，或其余幾乎所有意臟?。?）發(fā)生時間不長的房顫轉竇另有一準機遇，同步電復律可能不夠安全，少用一般予安裝暫時起搏器后用可達龍靜滴試圖轉竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不除去，就算轉竇了也易復發(fā)）（5）轉竇成功并保持自然好，若轉竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器明顯長RR或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時，均要考慮撫慰永久起搏器，不然后患無量，嚴重的可能心臟停搏死亡電解質雜亂：主假如低鉀和高鉀。，基本上嚴重高鉀血癥都是出此刻腎衰患者二、不會出人命但有臨床意義的心電圖ST-T改變確立等電位線（基線），一般以T-P段（T

17、波起點-P波起點）作為等電位線假如T-P段不易確立，可前后兩個QRS波群起點的連線作為等電位線在任一導聯(lián)只需下移0.05mV就是“ST段壓低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2上抬0.3mV（或）V30.5mV則為“ST段抬高”T波低平：關于主波向上的導聯(lián)，只需T波振幅同導R波1/10就叫T波低平3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變，主要與急性冠脈供血不足甚至心梗鑒識，必需時最好查查心肌壞死標記物。（二）早搏1、房早：多為功能性，正常人24h心電監(jiān)測，約有60%有房早的發(fā)生二聯(lián)律有點意義，考慮有無抗心律

18、失態(tài)藥產(chǎn)生致心律失態(tài)作用。房早伴室內(nèi)差異性傳導與室早（較有臨床意義）鑒識點：（1）房早常是不完整性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加0.12s,寬大畸形，此后可出現(xiàn)代償間歇室早的種類：二聯(lián)律即每個竇搏后緊接一個室早，三聯(lián)律即每兩個竇搏后.連續(xù)三個或以上室早為室速偶發(fā)的不必治療；頻發(fā)的可考慮口服胺碘酮0.2Tid后逐漸減頻；有意悸癥狀的更須胺碘酮頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各樣器質性心臟?。?4小時心電圖，明顯有無短陣室速（嚴重心律失態(tài)）。（2）RonT現(xiàn)象：室早波落在前一心動周期的T波之上，臨床并不是少見其危險在于易引發(fā)室速甚至室撲室顫，應踴躍治療，包含藥物抗心律失態(tài)甚至

19、考慮植入式ICD。3）多源性室早：室早的聯(lián)系間期不固定，并且在同一個導聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。臨床意義：常見于有器質性心臟病或其余要素對心臟有傷害時，如：冠芥蒂、心肌病、電解質雜亂、洋地黃中毒等如治療不及時或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉型室速，從而發(fā)展成室顫，但也有長遠連續(xù)罹患者（三）竇速、竇緩、竇不齊：HR100次/分，60次/分，主假如注意恰好60或100次不算竇速/竇緩明顯竇緩（4.0mv（M）或3.5mv（W）（數(shù)值一定牢背）即診療左室高電壓一定有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診療左室肥大，敏感性較低當左室大伴ST-T改變時，一般不另行診療心肌缺血、供血不足等，而

20、是診療左室肥大伴勞損2、右室肥厚因電軸右偏少見，一旦右偏便要除去有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV51.05mv可診療右室高電壓，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診療右室肥大3、左房肥大P波時間0.12S且P波呈雙峰即考慮，如有二窄等可致左房重病史，即可診療左房肥大，不然一般診療房內(nèi)傳導阻滯若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值=0.04即診療PV1終末電勢異樣，如有可致左房大的病史，即可診療左房肥大4、右房肥大COPD繼發(fā)肺芥蒂時基本都會有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導P波只需=0.25mv即為肺型P波，實質工作主要看肢導有COPD、慢支等病史即可診療右房肥大，系診療肺芥蒂的一個重要參照三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診療水平的心電圖（三）室內(nèi)傳導阻滯：臨床右束支阻滯很常有，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見關于健康的年青人（常?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應當視為沒問題（？）束支傳導阻滯最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯1、