高血壓急癥和高血壓亞急癥課件

1、 高血壓危象 （HYPERTENSIVE CRISES） 指以血壓突然和顯著升高（210-220/130-140mmHg），伴有癥狀或有心、腦、腎等靶器官急性損害為特點的高血壓。1分類 高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，血壓突然和顯著嚴重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)急性或進行性靶器官功能(心腦腎）不全的表現(xiàn)，需要緊急治療。高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴急性進行性靶器官損害?？砂榕R床癥狀。 血壓值不是唯一判斷標準2 流行病學2002年調(diào)查資料顯示我國約有高血壓患者1.6億，高血壓急癥約占5% 。美國的高血壓發(fā)病率約25%，高血壓急癥約占1%。高血壓急癥在老年人中十分常見。高血壓急癥死

2、亡率: 取決于靶器官損害的程度以及隨后血壓控制的水平。當血壓得到滿意控制且患者用藥依從性良好時，高血壓急癥患者10年死亡率可達30%，如血壓未得到很好的處理，1年內(nèi)死亡率達79%。 總的高血壓急癥患者5年死亡率26%。 3高血壓急癥和高血壓亞急癥是可以預防的 各種原因未堅持治療未認識和重視繼發(fā)性高血壓只治療 不隨訪頻繁變更治療方案4 高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥 狀有可以有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈用藥口服藥物血壓下降速率數(shù)分鐘至數(shù)小時數(shù)小時至數(shù)天評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要5 高血壓急癥與高血壓次急癥的常見類

3、型 高血壓急癥 高血壓亞急癥高血壓腦病 1、急進性惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥 急進性惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害 2、先兆子癇嚴重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥 3、急性全身性血管炎合并嚴重高血壓（1）腦血管病 4、與外科有關(guān)的高血壓 腦內(nèi)出血 需即刻手術(shù)的高血壓 蛛網(wǎng)膜下腔出血 嚴重圍術(shù)期高血壓 急性粥樣硬化性血栓性腦梗死 腎移植后嚴重高血壓（2）快速進行性腎衰竭 5、高血壓伴嚴重鼻出血（3）心臟疾病 6、撤藥誘發(fā)高血壓 急性左心衰竭伴肺水腫 7、藥物誘發(fā)高血壓 急性心肌梗死 過量擬交感神經(jīng)藥 不穩(wěn)定型心絞痛 受體激動劑和非選擇性受體阻滯 急性主動脈夾層 8、慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴重高血壓（4）子

4、癇或妊娠期嚴重高血壓（5）兒茶酚胺過高分泌狀態(tài) 嗜鉻細胞瘤危象 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用 少數(shù)嚴重撤藥綜合征（如可樂定等撤藥后）（6）冠狀動脈搭橋術(shù)后高血壓（7）頭部損傷6 發(fā)病機制內(nèi)分泌疾病 原發(fā)性高血壓妊娠 嚴重高血壓 藥物 血管阻力急劇增高 腎臟疾病 內(nèi)皮損傷 特發(fā)性尿鈉增多內(nèi)皮滲透性增加 血容量較少血小板纖維蛋白沉積 舒血管物質(zhì)減少 RASS激活，血管收縮纖維素樣壞死，內(nèi)膜增生 血壓進一步升高 嚴重高血壓 組織缺血或損傷 靶器官損害 7 高血壓危象的繼發(fā)原因原因 疾病 原因 疾病 腎實質(zhì)性 慢性腎盂腎炎 原發(fā)性腎小球腎炎 間質(zhì)性腎疾病系統(tǒng)性疾病的腎損害 系統(tǒng)性紅斑狼

5、瘡 系統(tǒng)性硬化癥 血管炎 動脈粥樣硬化腎血管性 纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良 結(jié)節(jié)性多動脈炎內(nèi)分泌性 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing綜合征藥物 可卡因 苯丙胺 環(huán)孢素 停用可樂定 苯環(huán)利定主動脈縮窄先兆子癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 腦血管意外 顱腦損傷 8 高血壓危象的繼發(fā)原因9 病理以小動脈纖維素樣壞死和增生的動脈內(nèi)膜炎為特點。后者是彌漫性的，在腎小動脈內(nèi)膜肌層最明顯。整個小動脈壁壞死，繼以腫脹、結(jié)構(gòu)破壞和局灶性小竄珠樣擴張。纖維素樣壞死的阻力血管自主調(diào)節(jié)血流的能力下降。葉間腎動脈的內(nèi)膜增生是受損內(nèi)皮的血栓機化所致，這可導致腎衰竭和高血壓快速進展。在惡性期，降低血壓可后，在3-4天內(nèi)使小動脈病灶

6、痊愈、纖維沉著消退。10診斷詢問病史： 認真 仔細 全面 用藥情況體格檢查： 雙上肢測量血壓 可發(fā)現(xiàn)心腦腎陽性體征出始實驗室檢查： 尿 血生化 心電圖11 高血壓急癥患者的臨床特征 檢查項目 結(jié) 果血壓 通常210-220/130-140mmHg眼底檢查 出血 滲出 視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)檢查 頭痛 視覺喪失 精神異常 嗜睡 局灶性感 覺喪失 昏迷心臟檢查 心尖搏動增強 心臟增大 心力衰竭 腎臟改變 氮質(zhì)血癥 蛋白尿 少尿胃腸癥狀 惡心 嘔吐12 早期評估和分類： 有利于早期針對性治療13 高血壓急癥 治療原則一般原則應住院治療。酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理。嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征

7、，視具體情況應用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中應嚴密觀察靶器官功能狀況。每隔1530min重復測量血壓，視血壓情況調(diào)整用藥14 降壓目標 不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。15初始階段（數(shù)分鐘至1小時）平均動脈壓降幅不超過不超過治療前的25%之后2-6小時內(nèi)降至160/100mmHg以后24-48小時逐步降至正常水平達標后可開始口服藥，逐步替換靜脈藥16 因人而異 因病而異 重在保護靶器官 注意17藥名劑量起效時間持續(xù)時間不良反應硝普鈉0.2510ugkgmin立即12min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5100ugmin iv25m

8、in510min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.55mg iv0.51mgmin iv12min1030min心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.510ugkgmin iv510min14小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250500ugkg iv此后50300ugkgmin iv12min1020min低血壓、惡心烏拉地爾1050mg iv6124mgh 5min28小時頭暈、惡心、疲乏地爾硫卓10mg iv515ugkgmin iv5min30min低血壓、心動過緩二氮嗪200400mg iv累計不超過600mg1min12小時血糖過高、水鈉儲留拉貝洛爾20100mg iv0.52.0mgmin iv24

9、小時不超過300mg510min36小時惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.255mg 每6h iv1530min612小時高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪1020mg iv1040mg iv1020min iv2030min im14小時46小時心動過速、頭痛、潮紅、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.031.6 ugkgmin iv5min30min心動過速、頭痛、惡心、潮紅 我國指南推薦用藥靜脈注射用降壓藥18 高血壓亞急癥 治療原則可選用口服藥物通常24至48小時將血壓緩慢降至 160/100mmHg，用藥后觀察56小時。 23天后門診調(diào)整劑量，此后可應用長

10、效制劑控制至最終的靶目標血壓，一般無需住院治療。19 沒有證據(jù)表明亞急癥時緊急快速降壓可改善預后 應避免過度治療 注意20 口服藥物-高血壓亞急癥國內(nèi)： 6種降壓藥都可選用國外：FDA 批準 卡托普利 可樂定 拉貝洛爾(柳胺芐心定) 短效口服硝苯地平-禁用21 特殊高血壓急癥的治療22 高血壓急癥并急性冠脈綜合征23 高血壓急癥并急性冠脈綜合征的治療方案與常規(guī)不同，因為這種情況下溶栓治療引起出血的危險性增加，收縮壓大于165mmHg或舒張壓大于95mmHg，溶栓治療顱內(nèi)出血的危險性增加2倍。血壓大于180/110mmHg是溶栓治療的禁忌癥，可以進行急診PCI，以挽救存活心肌 早期聯(lián)合藥物，如硝

11、酸酯類 、受體阻滯劑、ACEI、1 受體阻滯劑、尿劑和鈣拮抗劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑 24 急性主動脈夾層(AD)主動脈內(nèi)膜撕裂是高血壓的嚴重發(fā)癥之一，有70%-90%的AD并存高血壓，預后極差通常將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。25 急性主動脈夾層(AD)緊急降壓主要選擇靜脈滴注尼卡地平10mg200ml生理鹽水或2mg靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)注射后再靜脈滴注維持。同時輔以拉貝洛爾100mg200ml生理鹽水靜滴;烏拉地爾(壓寧定) 25mg20ml生理鹽水靜脈內(nèi)注射后， 100mg（250-500）ml生理鹽水靜滴; 也可用硝普鈉控制血壓后改口服長效硝苯地

12、平加受體阻滯劑。爭分奪秒的迅速降壓、鎮(zhèn)靜、止痛，保持大便通暢。26 高血壓急癥并急性左心衰迅速降低心臟的前后負荷 應用血管擴張劑，如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血壓。同時，配合使用強效利尿劑27 高血壓急癥并急性缺血性卒中28美國卒中協(xié)會（ASA）推薦的急性缺血性卒中血壓升高的處理方法血壓水平（mmHg） 處 理A. 不適合溶栓治療者SBP220或DBP120觀察，除非有其他終末器官受累如主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫或者高血壓腦病治療卒中的其他癥狀如頭痛、疼痛、煩躁、惡心和嘔吐治療卒中的其他急性并發(fā)癥、包括低氧、顱內(nèi)壓升高、癲癇或者低血糖SBP220或DBP121140拉貝洛爾10

13、20mg靜注，時間超過12min，每隔10min可重復或加倍給藥（最大劑量300mg）；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達到預期效果，直至最大滴速15mg/h，目標是使血壓降低1015DBP140在持續(xù)血壓監(jiān)測下，硝普鈉初始劑量0.5g/kgmin靜注，目標是使血壓降低101529B. 適合溶栓治療者治療前SBP185或DBP110拉貝洛爾1020mg靜注，時間超過12min，可重復給藥1次或者硝酸甘油貼膜12英寸；如果血壓沒有降低或不能維持在預期的水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能接受rtPA治療治療期間或治療后1. 監(jiān)測血壓前2h每

14、15min測量1次血壓，隨后6h每30min測量1次，然后16h每1h測量1次2. DBP140硝普鈉0.5g/kgmin靜注作為初始劑量，滴注至預期的血壓水平3. SBP230或DBP121140拉貝洛爾10mg靜注，時間超過12min，每隔10min可重復或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量后開始28mg/min靜滴；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達到預期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血壓仍未控制，可考慮使用硝普鈉4. SBP180230或DBP105120拉貝洛爾10mg靜注，時間超過12min，每隔1020

15、min可重復或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量開始28mg/min3015010050050100150200腦血流每分鐘ml/100g平均動脈壓mmHg高血壓和血壓正?；颊叩氖湛s壓水平與腦血流的理想曲線血壓正常高血壓31 高血壓急癥并出血性腦卒中腦出血根本始動原因是血壓過高必須緊急降壓!32 高血壓急癥并出血性腦卒中 嚴禁用任何血管擴張劑，以防加重腦水腫及顱內(nèi)高壓所致腦疝壓迫腦干 一般血壓在170-200/105-110mmHg就應考慮降壓，當血壓 200 /110mm Hg，必須立即降壓，防止出血加重，在6-12小時內(nèi)逐步下降，但降壓幅度應小于等于25%，血壓過低會引起同側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死?？蛇x擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等33 先兆子癇和子癇應告知患者妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。治療的主要目的: 是最大程度降低母親的患病率和病死率。對重度先兆子癇，建議靜脈應用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應，并確定終止妊娠的時機。常用藥物甲基多巴、拉貝洛爾等，使血壓平穩(wěn)下降至正常，妊娠期間