心力衰竭教學(xué)查房

1、關(guān)于心力衰竭教學(xué)查房第一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月簡要病史：患者男性，66歲。反復(fù)雙下肢水腫1年余，再發(fā)伴氣急2周入院體檢：血壓 161/57mmhg，心率100次/分，肺部可聞及濕性啰音，雙下肢水腫。輔檢：胸部CT：兩側(cè)胸腔積液，心包少量積液，冠狀動脈硬化。BNP：1910ng/L。第二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月簡要病史：初步診斷：心功能衰竭 第三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的概念 各種心臟疾病導(dǎo)致的收縮和/或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌不足，不能滿足機體代謝需要，同時伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。第四張，P

2、PT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 流行病學(xué)65歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%第五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 基 本 病 因收縮性前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量第六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 基 本 病 因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重 炎癥、缺血、壞死前負荷、后負荷增加第七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月誘 因：結(jié)合該患者病史，你認為此次心衰加重的誘因是什么？第八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘 因感染：呼吸道感染-最常見心律失常心臟容量負荷增加過度勞累或情緒激動原有心臟病變加重或合并其他疾病藥物治療不當?shù)诰艔?，PPT共七

3、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰理論和實踐的發(fā)展第一階段（解剖學(xué)階段）-20世紀70年代以前 第二階段（血流動力學(xué)階段）-20世紀70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）-20世紀90年代以后第四階段（分子生物學(xué)階段？）-未來 -基因在心衰中的改變 -基因治療？心肌細胞移植?第十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 心力衰竭發(fā)生機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞壞死心肌細胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動脈增厚毛細血管生長不足心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心

4、肌梗塞心肌負荷異常及心肌舒縮功能異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活瓣膜病變第十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 心衰的神經(jīng)體液機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)與心衰心肌收縮力心率心肌細胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮1受體 2受體 1受體 去甲腎上腺素外周血管收縮第十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰的神經(jīng)體液機制：RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細胞重塑腎素AngIAngII血管緊張素原ACE第十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰的神經(jīng)體液機制：體液因子與心衰水鈉潴留外周血管收縮 后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑內(nèi)皮素 (ET)擴張血管排鈉增加后負荷降低拮抗血管緊張素心功能改善心功能

5、失代償水鈉潴留外周血管收縮 后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑腦鈉肽心功能失代償水鈉潴留心肌細胞肥大增心肌細胞肥大增生精氨酸加壓素 (AVP) 內(nèi)皮素 (ET)第十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正常左心功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭慢性心力衰竭個階段的演變第十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月提問：NYHA心功能分為幾級，根據(jù)該患者的癥狀，目前為第幾級？第十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月I級 活動量不受限制II級 活動量輕度限制III級 活動量重度限制但休息時無癥狀I(lǐng)V級 不能從事體力活動休息時即有癥狀心功能分級NYHA第十七張，PP

6、T共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 心衰分類（從機制上分類）收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2016ESC心衰診治指南第二十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性心力衰竭Chronic Heart Failure(CHF)第二十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分類第二十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺淤血 心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭第二十三張，

7、PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺淤血 第二十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月提問：左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？第二十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 左心衰竭臨床表現(xiàn) 咳嗽、咯痰-白色漿液性泡沫樣痰 咯血大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂） 乏力、倦怠 少尿及腎功損害呼吸困難勞力性呼吸困難最早 夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸 急性肺水腫第二十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月提問：急性心衰咳粉紅色泡沫樣痰液的原因？第二十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 左心衰竭體征肺部體征-肺部濕性羅音（移動性）心臟體征-心臟擴大、 心率增快、交替脈、 心

8、尖區(qū)舒張期奔馬律、 基礎(chǔ)心臟病體征中樞性紫紺第二十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查BNP及PRO-BNP胸部正側(cè)位片、胸部CT超聲心動圖、血管B超血流動力學(xué)測定心電圖第二十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月BNP及PRO-BNP用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷（類 A級證據(jù)）BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L 為排除急性心衰的截點BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L 時不支持慢性心衰診斷評估 CHF 及AHFD的嚴重程度、療效和預(yù)后（類 A級證據(jù)）第三十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線片-心

9、臟擴大第三十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線片-肺淤血第三十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 超聲心動圖（UCG） 評價心功能心臟擴大：左房和/或左室擴大收縮功能下降：EF 1.2）第三十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）第三十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月左心衰竭診斷及鑒別診斷 診斷：原有心臟病史 癥狀-呼吸困難 體征-雙肺啰音、左心擴大、心率快 輔助檢查-左心擴大、EF下降、肺淤

10、血、BNP升高鑒別診斷： 支氣管哮喘-氨茶堿、嗎啡 慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、COPD第三十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀-消化道淤血 食欲不振 惡心、嘔吐 腹脹 肝區(qū)脹痛體循環(huán)淤血勞力性呼吸困難第三十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 右心衰竭體征水 腫-下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫 最早出現(xiàn)-踝部水腫 胸腔積液、腹腔積液、心包積液第三十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸靜脈征-頸靜脈怒張、頸靜脈搏動 肝頸靜脈反流征陽性第三十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)第四十

11、張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月右心衰竭診斷及鑒別診斷診斷：1.原有心臟病史 2.體循環(huán)淤血體征+右心擴大(水腫 、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動 、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化 等） 3.輔助檢查:BNP，胸部CT、心超等。 第四十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月提問：結(jié)合患者水腫表現(xiàn)，可與哪些疾病鑒別？第四十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月右心衰竭的鑒別診斷 心包積液 縮窄性心包炎 肝硬化腹水 腎病綜合征 下肢靜脈血栓形成 等第四十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、治療目的及原則抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活 病因治療 減輕心臟負荷

12、增加心肌收縮力第四十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目的延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率第四十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、 病因治療基礎(chǔ)心臟病的治療去除誘發(fā)因素第四十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、減輕心臟負荷的治療休息限鹽-6g/天利尿劑血管擴張劑第四十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2-1利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通） （氨苯喋啶 ） 排水排鈉、減輕液體潴流體征噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿 、托拉塞米等）第四十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2-2利尿劑應(yīng)用注意事項利尿劑副作用水及電解質(zhì)

13、紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄第四十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2-3 血管擴張劑適應(yīng)證原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病禁忌證血容量不足低血壓腎功能衰竭左室流出道、流入道梗阻種類硝酸酯類硝普鈉 ACE-I第五十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、增強心肌收縮力藥物洋地黃制劑地高辛西地蘭 非洋地黃類制劑腎上腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)左西孟旦萘西立肽 (重組人 BNP)(第五十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰治療 無創(chuàng)機械通氣第五十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 洋地黃類藥物【作用機理】正性肌力作用 -抑制Na

14、-K-ATP酶抑制房室傳導(dǎo)作用興奮迷走神經(jīng)作用第五十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 洋地黃類藥物【適應(yīng)癥】各種原因的收縮性心力衰竭快速性室上性心律失常 -房顫、房撲、室上速 第五十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃類藥物應(yīng)用禁忌癥以上的房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征肥厚型梗阻型心肌病單純的二尖瓣狹窄伴竇性心律者AMI最初24小時內(nèi)預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲洋地黃中毒與過敏第五十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 洋地黃中毒心律失常 心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速房顫伴以上的房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常：以上的

15、房室傳導(dǎo)阻滯心臟表現(xiàn)第五十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)第五十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃中毒的心臟外表現(xiàn)胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐視覺變化 黃綠色視神經(jīng)系統(tǒng)變化 頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測定血藥濃度第五十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 洋地黃中毒的處理停用洋地黃類藥物+利尿劑控制心律失常 快速性心律失常處理補鉀利多卡因 苯妥英鈉普魯卡因酰胺 地高辛抗體 一般禁用電除顫緩慢性心律失常處理補鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素第五十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：適用于對治療效果欠佳的各種原因

16、引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。負荷量 2575g/，以后每分鐘0.251.0g/維持。低血壓、心動過速、心肌梗死慎用。第六十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、CHF現(xiàn)代治療拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受體阻滯劑ACEI或ARB醛固酮拮抗劑-改善生存率，降低病死率!第六十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)， 減少兒茶酚胺的釋放間接抑制RAS系統(tǒng)改善心臟重構(gòu)、保護心肌細胞一定的抗心律失常作用卡維地洛有擴血管和抗氧化的作用第六十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用EF值時間1周3個月第六十三張，PPT

17、共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮1受體 2受體 1受體美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可)心得安卡維地洛(達力全)受體阻滯劑的分類第六十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用 注意事項 小劑量開始逐漸增量 不可突然停藥 影響血脂和血糖代謝 重度水腫不可應(yīng)用 禁忌癥 支氣管哮喘 心動過緩 二度以上房室傳導(dǎo)阻滯 病竇慎用瓣膜病、先天性心臟病等 以血流動力學(xué)紊亂為主的心力衰竭 適應(yīng)癥高血壓、冠心病、原發(fā)性 擴張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）第六十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CHF現(xiàn)代藥物治療1-ACEI

18、或ARB 作用機制 改善心室及血管重構(gòu)抑制交感神經(jīng)興奮性抑制醛固酮產(chǎn)生擴張小動脈、 減輕心臟負荷AngIAngII血管緊張素原AT受體ACEIARB緩激肽失活靶器官第六十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CHF現(xiàn)代藥物治療-ACEI或ARB 副作用咳嗽-干咳（ARB）換用ARB低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無尿性腎功能衰竭（血肌酐225）血鉀5.5mmol/l雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠哺乳期婦女第六十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代藥物治療3-醛固酮拮抗劑改善心臟及血管重構(gòu)明顯延長患者壽命用法： 螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg 每日1-2次口服第六十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月終末期心力衰竭的現(xiàn)代治療心臟的再同步化治療（CRT）植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD） 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）人工輔助循環(huán) 左心室部分切除術(shù)(左心室減容術(shù))心臟移植第六十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟的再同步化治療（CRT） -雙心室起搏、三腔起搏第七十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）預(yù)防心臟猝死第七十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月提問：心力衰竭現(xiàn)代藥物治療的優(yōu)勢是什么？ 有哪幾類藥物？第七十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)習(xí)題：女性65歲，診斷風(fēng)心病，二尖瓣狹窄快速