2022醫(yī)學(xué)課件口腔癌精確放療

1、口腔癌腫瘤多較規(guī)則，腫瘤多靠近皮膚及氣腔表面，近距離放療就能達(dá)到較理想的劑量分布，且費(fèi)用比IMRT低。早期舌癌舌活動度較大，利用IMRT治療PTV外擴(kuò)范圍較大，削弱保護(hù)正常組織的優(yōu)勢，目前多數(shù)還采用手術(shù)或近距離放療。第一頁，共三十六頁。IMRT需要探討的問題靶區(qū)勾畫問題腫瘤邊界漏照的風(fēng)險（擺位誤差問題）劑量分布均一性降低低劑量照射體積和全身劑量增加處方劑量如何界定第二頁，共三十六頁。1）靶區(qū)勾畫問題口咽癌靶區(qū)探討GTV、CTV、ORV的勾畫過程中各個單位乃至每個醫(yī)生間存在很大的差異，導(dǎo)致腫瘤控制率和毒副反應(yīng)差異性大。在靶區(qū)勾畫方面，主要依賴于CT影像技術(shù)，CT-MRI/PET融合技術(shù)有望降低上

2、述的差異性。第三頁，共三十六頁。 PTV ITV CTVGTV靶區(qū)界定和勾畫-ICRU report 62GTV=tumorCTV=tumor+subcIM=Internal MarginITV=CTV+IMSM=Setup Margin PTV=ITV+SMLeaf Margin=5mm第四頁，共三十六頁。如何界定CTV？ CTV1的勾畫目前國外CTV1為GTV（原發(fā)腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)）+510mm 國內(nèi)靶區(qū)勾畫： 整個口咽粘膜下5mm也應(yīng)歸入CTV1（依據(jù)是口咽腫瘤易沿著粘膜和粘膜下浸潤），頸淋巴結(jié)歸入CTV-N口咽癌靶區(qū)探討第五頁，共三十六頁。CTV2的勾畫CTV2包括CTV-1以外

3、腫瘤可能侵犯的范圍。如扁桃體癌、舌根癌，定義為腫瘤區(qū)2cm，包括對側(cè)扁桃體、舌根整體 。 具體：CTV2一般在CTV1基礎(chǔ)上再包括整個韋氏環(huán)、咽后間隙及椎前間隙等。口咽癌靶區(qū)探討第六頁，共三十六頁。淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫原則：依據(jù)2003年歐洲和北美主要腫瘤合作組織（DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG）共同發(fā)表的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法 GTV-N：臨床和/或影像學(xué)觀察到的腫大淋巴結(jié)區(qū)域CTV-N：淋巴引流區(qū)：包括II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）第七頁，共三十六頁。CTV-N的勾畫存在較大爭議Youssef等將53例CT分期為N0的口咽癌患者行腫瘤切除和同側(cè)頸部淋

4、巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查，結(jié)果II、III、IV區(qū)淋巴結(jié)陽性率分別為26、17、11；而在淋巴結(jié)陽性組（清掃術(shù)后）陽性率分別為70、45、30。Ib、V區(qū)淋巴結(jié)陽性率不到5。 建議II、III、IV區(qū)作為N0的口咽癌預(yù)防照射區(qū)。頸部淋巴結(jié)陽性患者，Ib、V區(qū)作為低度危險區(qū)預(yù)防照射，定義為CTV-3。 口咽癌靶區(qū)探討Youssdf E, et al. Patholotical distribution of positive lymph nodes in patients with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma im

5、plication for IMRT treatment planning J.The ancer Journal,2005,11(5):412-416. 第八頁，共三十六頁。Bussels等發(fā)現(xiàn)口咽鱗癌患者咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16；頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的，咽后淋巴結(jié)陽性為23。認(rèn)為頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，咽后淋巴結(jié)包在CTV-2； 頸淋巴結(jié)陰性者，若腫瘤位于咽后壁，CTV-2應(yīng)包咽后淋巴結(jié)。 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,65(3):733-738 .Prins-Braam分析58例口咽鱗癌患者頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)上緣到顱底的距離在2cm以內(nèi)，同側(cè)為41，對側(cè)為5。因此

6、，對側(cè)淋巴結(jié)可以從顱底下2cm（C1椎體下緣）開始照射，這樣可以更好保護(hù)腮腺功能。Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004,58(1):132-138 .口咽癌靶區(qū)探討第九頁，共三十六頁。口咽癌靶區(qū)探討第十頁，共三十六頁。建議：II、III、IV區(qū)作為N0的口咽癌預(yù)防照射區(qū)，頸部淋巴結(jié)陽性患者，Ib、V區(qū)也作為預(yù)防照射區(qū)。CN0， Ib、V區(qū)也不作預(yù)防照射口咽癌靶區(qū)探討第十一頁，共三十六頁?？谘拾㊣MRT靶區(qū)設(shè)定探討性建議原發(fā)灶 GTV-T 影像顯示腫瘤區(qū)CTV1 GTV+510mm并包括整個口咽粘膜下5mm范圍CTV2 在CTV1基礎(chǔ)上再包括整個韋氏環(huán)、咽后間隙（

7、RPLN）及椎前間隙等。頸淋巴結(jié) 陽性：GTV-N 影像顯示的淋巴結(jié) CTV-N 包括同側(cè) II、III、IV 、V、Ib區(qū) 對側(cè) II、III、IV區(qū) 陰性：CTV-N 包括雙側(cè) II、III、IV區(qū)第十二頁，共三十六頁。參考文獻(xiàn) M.D. Anderson: K.S. Clifford Chao, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(5): 1174-1184. and 2004; 59(1): 43-50.第十三頁，共三十六頁。N+及N-淋巴引流區(qū)CTV-N的靶區(qū)勾畫第十四頁，共三十六頁?？谘拾㊣MRT劑量參考原發(fā)灶 GTV-T 22

8、0225cGy/F， 6672Gy/3032F CTV1 200205cGy/F， 6065Gy/3032F CTV2 180cGy/F， 5457Gy/3032F頸淋巴結(jié) GTV-N 210220cGy/F，6370Gy/3032F CTV-N 180cGy/F， 5457Gy/3032F第十五頁，共三十六頁。2）擺位問題與3D-CRT相比，由于IMRT產(chǎn)生更為適形的劑量分布，其對每日擺位的精確性要求更高。治療時如果擺位誤差增大，不僅可能造成靶區(qū)漏照，也可能使得高劑量區(qū)移到危及器官的區(qū)域內(nèi)，造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。第十六頁，共三十六頁。 近年來，國內(nèi)外多家醫(yī)院先后采用改變體位固定技術(shù)和在EP

9、ID系統(tǒng)或CB-CT下進(jìn)行在線或離線擺位誤差糾正，已取得較為可觀的結(jié)果。 影像引導(dǎo)的放射治療（IGRT）？第十七頁，共三十六頁。電子射野影像系統(tǒng)(EPID)特點(diǎn)EPID是一種新的放射治療輔助裝置，目前主要用于患者治療前或治療中的位置驗(yàn)證。該系統(tǒng)是實(shí)時射野成像，可實(shí)時顯示照射過程中的體位和照射野與靶區(qū)間的關(guān)系，使誤差得以及時糾正。缺點(diǎn)是圖象對比度低，解剖結(jié)構(gòu)不夠清晰。 第十八頁，共三十六頁。EPID測定20例頭頸部腫瘤IMRT擺位誤差 （M.Humphreys等，英國倫敦癌癥研究所）Radiotherapy and Oncology.2005,77:39-44MPTVX0.91.00.42.9Y

10、0.70.90.62.6Z-0.021.10.73.3單位：mm每次擺位誤差94小于3mm，99小于5mm第十九頁，共三十六頁。咬秴墊（上面觀和下面觀）金屬標(biāo)記點(diǎn)擺位誤差的測定及其糾正方法（咬秴墊內(nèi)置標(biāo)記點(diǎn)法）第二十頁，共三十六頁。電子射野影像標(biāo)記點(diǎn)第二十一頁，共三十六頁。CT模擬定位和擺位誤差的測量第二十二頁，共三十六頁。擺位誤差的測量（正位和側(cè)位） 第二十三頁，共三十六頁。無移位向后移位5mm（斷層劑量分布圖）治療時的擺位誤差對劑量分布的影響第二十四頁，共三十六頁。DVH無移位向后移位5mmGTV-PGTV-PCTV-PCTV-PstemstemcordcordPGPG第二十五頁，共三十六

11、頁。器官受量比較GTV-P (95%)CTV2-P (95%)Stem (5%)Cord (5%)PG-R (50%)PG-L (50%)無移位692055804280371027702650向后移位5mm676052005180421025502550治療時的擺位誤差對劑量分布的影響第二十六頁，共三十六頁。擺位誤差實(shí)時糾正結(jié)果（N=30）Y軸擺位誤差（mm）X軸擺位誤差（mm）Y軸擺位誤差（mm）Z軸擺位誤差（mm）正位影像側(cè)位影像每次擺位誤差2mm予以實(shí)時糾正第二十七頁，共三十六頁。糾正前后總體擺位誤差情況和擺位擴(kuò)邊的估計(jì)值軸位 糾正前 糾正前后系統(tǒng)誤差 隨機(jī)誤差標(biāo)準(zhǔn)差() 擺位擴(kuò)邊估計(jì)值

12、(MPTV) 系統(tǒng)誤差 隨機(jī)誤差標(biāo)準(zhǔn)差() 擺位擴(kuò)邊估計(jì)值(MPTV) 均值() 標(biāo)準(zhǔn)差() 均值() 標(biāo)準(zhǔn)差() 正位 X軸 -0.46 1.34 0.20 3.49 -0.11 0.52 0.18 1.43 Y軸 -0.10 1.09 0.34 2.96 0.07 0.40 0.21 1.15 側(cè)位Z軸 -0.01 1.08 0.33 2.93 -0.09 0.43 0.23 1.24 Y軸 -0.09 1.06 0.31 2.87 0.06 0.39 0.211.12 每次擺位誤差2mm予以實(shí)時糾正（N=30）第二十八頁，共三十六頁。擺位誤差糾正閾值的確定擺位平移誤差2mm、3mm可使靶

13、區(qū)劑量偏差GTV (D95)分別降低87.2cGy (1.28%)，157.8cGy (2.31%)；CTV1(D95)分別降低64.3cGy (1.04%)，114.8cGy (1.85%)；CTV2(D95)分別降低52.7cGy (0.94%)， 92.5cGy (1.66%)。擺位平移誤差對部分危及器官照射劑量的影響比對靶區(qū)照射劑量的影響更明顯。擺位旋轉(zhuǎn)誤差3以上即可導(dǎo)致靶區(qū)劑量降低和部分危及器官照射劑量升高。根據(jù)上述結(jié)果并結(jié)合國外同類研究結(jié)果，我院將擺位平移誤差的糾正閾值確定為2mm，擺位旋轉(zhuǎn)誤差的糾正閾值確定為3。 第二十九頁，共三十六頁。IGRT技術(shù)？擺位誤差治療過程中的變化體部

14、外輪廓改變腫瘤靶區(qū)變化 目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的策略提出何時應(yīng)該重新制定計(jì)劃，我院對治療過程中腫瘤退縮明顯者采用分階段設(shè)計(jì)治療計(jì)劃Barker JL Jr, Garden AS, Ang KK, et al:Quantification of volumetric and geometric changes occurring during fractionated radiotherapy for head-andneck cancer using an integrated CT/linear accelerator system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:9

15、60-970, 2005劑量分布的改變第三十頁，共三十六頁。IGRT評價患者體重減輕對劑量分布的影響第三十一頁，共三十六頁。3）分割劑量的界定問題 臨床與實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)表明，改變分割技術(shù)（超分割放療或合用局部追量照射技術(shù)）可增加照射劑量和（或）減少總的治療時間，提高腫瘤據(jù)控率。 IMRT該采用何種劑量分割模式？第三十二頁，共三十六頁。總劑量與分次劑量原發(fā)腫瘤及陽性淋巴結(jié)GTV-P給予70Gy；CTV-1:60-63Gy；CTV-2:55Gy。術(shù)后放療GTV-P:65Gy；CTV-1:58Gy ；CTV-2:54Gy。 （Iowa 定義CTV-3給予50-54Gy）。Lauve A等認(rèn)為70.8G

16、y分30次照射，即分次劑量2.36Gy是最大耐受劑量。RTOG0022 I/II期實(shí)驗(yàn)證實(shí)：原發(fā)腫瘤GTV給與66Gy，亞臨床病灶CTV給予54Gy分30次照射是可行的。 第三十三頁，共三十六頁。4）全身受照射劑量和低劑量容積增加問題 Hall等研究發(fā)現(xiàn)：調(diào)強(qiáng)放療后存活10年以上的患者發(fā)生射線誘發(fā)惡性腫瘤的危險性增加1%至1.75%。Hall EJ, Wuu CS: Radiation-induced second cancers: The Impact of 3D-CRT and IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:83-88, 2003第三十四頁，共三十六頁。如何加強(qiáng)確保治療QA和QC？腫瘤及亞臨床病灶需照射，但亞臨床病灶邊緣在那里？它們是否需要相同的劑量？腫瘤灶存在著乏氧區(qū)以及靜止細(xì)胞等對放射不敏感細(xì)胞群，需要給予不同的劑量？生物靶區(qū)概念的提出和深入研究，將使放射治療更加合理和精確，必將進(jìn)一步提高放射治療的療效，減少正常組織的反應(yīng)，提高治療