超聲科晉升副主任醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告兩篇

1、超聲科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯在急診科急性疼痛管理的應(yīng)用例1.患者，男，19歲，體重52kg，因壓傷致右足趾疼痛、流血、活動受限并異物存留約30min于2015年6月23日就診?；颊咦栽V約30min前在工作中不慎被重物壓傷右足趾，即感疼痛、流血、活動受限，局部金屬異物包裹存留，傷后無昏迷，無惡心、嘔吐不適，未作特殊處理，即來我院就診，行X線檢查提示：右足趾遠節(jié)趾骨金屬異物包繞，骨質(zhì)情況不明，第2、3趾近節(jié)骨折，斷端錯位明顯。急診室疼痛評分（NRS）為8分，遂行超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)

2、痛，患者開通靜脈通道，予以平衡液500mL靜脈滴注，吸氧、心電監(jiān)護，側(cè)臥位，患肢位于上方，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，高頻線陣超聲探頭（MTurbo型便攜式彩色二維超聲儀美國SonoSite公司）涂上超聲耦合劑后用無菌塑料套包裹，將探頭橫向置于患者腘窩橫紋處，在腘窩內(nèi)尋找到脛神經(jīng)后，向近端移動探頭找到其與腓總神經(jīng)的分叉處后固定探頭，采用“平面內(nèi)”技術(shù)由探頭側(cè)面進針，將脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)間的結(jié)締組織作為穿刺目標(biāo)，注射0.5%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司）20mL環(huán)形包繞神經(jīng)。并每5min對患者行一次疼痛評分，直至NRS評分為0分時由消防中隊民警使用工具對異物進行拆除，拆除成功后將患者送入急診手術(shù)室在腰硬聯(lián)

3、合麻醉下行右第2、3趾骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后9d康復(fù)出院。例2.患者，男，45歲，體重約68kg，因摔傷致右髖部疼痛、活動受限6h余于2015年9月15日入院，入院診斷為右股骨上段粉碎性骨折。NRS為7分，擬先行超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛后送患者至骨科病區(qū)做急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊唛_通靜脈通道，予以平衡液500mL靜脈滴注，吸氧、心電監(jiān)護并取平臥位，患肢稍外展，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，高頻線陣超聲探頭（MTurbo型便攜式彩色二維超聲儀美國SonoSite公司）涂上超聲耦合劑后用無菌塑料套包裹，將探頭平行于腹股溝韌帶中外1/3下約2.0 cm處放置，通過調(diào)整探頭角度和掃描深度來顯示股動脈、髂腰肌以及髂

4、筋膜，探頭向外側(cè)移動可見縫匠肌。使用平面內(nèi)技術(shù)，局部麻醉后從探頭的外側(cè)長軸進針，將神經(jīng)阻滯針（1.3mm55mm）針尖突破髂筋膜，回抽無血后，注射2%利多卡因3mL確認針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間后，再注入0.5%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司）30mL。并每5min對患者行一次疼痛評分，直至NRS評分小于3分時運送患者至骨科病區(qū)做急診術(shù)前準(zhǔn)備。討論疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫的第五大生命體征。急診患者多是突然發(fā)病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在忍受軀體疾病的同時合并心理創(chuàng)傷。若無法適當(dāng)控制疼痛的發(fā)生，嚴(yán)重時它將會導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠，需氧量增加導(dǎo)致潛在的末梢器官缺血，運動減少導(dǎo)致靜脈血栓的危險增加。有

5、效的疼痛管理，應(yīng)當(dāng)貫穿于院前、急診及住院后治療各個階段。加速康復(fù)外科（ERAS）理念下的疼痛管理涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍術(shù)期全程。手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時間。因此充分緩解疼痛以減少應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)，是實施ERAS的先決條件，預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS疼痛管理中的重要內(nèi)容。目前急診疼痛控制情況不甚理想，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）疼痛評估不足、疼痛治療重視不夠；（2）疼痛治療知識缺乏；（3）對阿片類藥物的“成癮性”產(chǎn)生過分恐懼；（4）過

6、分夸大鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)；（5）擔(dān)心應(yīng)用較強的鎮(zhèn)痛藥物后，會延誤患者疾病的診治；（6）缺乏控制疼痛的核心技術(shù)手段（外周神經(jīng)阻滯）。由于非甾體類抗炎藥對中重度疼痛的控制通常不起作用，而阿片類藥物有惡心嘔吐、呼吸抑制和譫妄等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在老年患者中表現(xiàn)尤為嚴(yán)重，因此聯(lián)合口服用藥、胃腸外用藥和神經(jīng)阻滯技術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛，是急診科提供優(yōu)質(zhì)鎮(zhèn)痛最有效的方法。這種方法可降低危險性，減少不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒有可視化引導(dǎo)，主要依賴體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng)，有可能針尖或注藥位置不理想而導(dǎo)致阻滯失敗；在解剖定位困難的患者，反復(fù)穿刺和操作時間的延長導(dǎo)致患者不必要的疼痛，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。19

7、78年，LaGrange等首次將超聲技術(shù)用于神經(jīng)定位。由于當(dāng)時設(shè)備技術(shù)條件的限制，圖像質(zhì)量差，該技術(shù)未能推廣。近幾年，隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，特別是高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，能比較清楚地顯示表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。超聲的優(yōu)勢在于可實時觀察目標(biāo)神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進路線、局麻藥的擴散，實現(xiàn)了神經(jīng)阻滯可視化。此外，有證據(jù)表明，與神經(jīng)刺激器相比，使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺阻滯的起效時間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數(shù)，減少神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu)，并能選

8、擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進針技術(shù)，使穿刺針能順利到達目標(biāo)結(jié)構(gòu)。綜上所述，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯將是急診科施行多模式鎮(zhèn)痛非常有效的輔助措施，過去急診科未曾充分利用，因而應(yīng)該對充分使用外周神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方法給予更多的關(guān)注。目前，超聲技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于麻醉學(xué)各領(lǐng)域，已經(jīng)成為麻醉科醫(yī)師不可或缺的“第三只眼”。因此在急診室，急診科醫(yī)師借助超聲動態(tài)觀察解剖結(jié)構(gòu)引導(dǎo)穿刺施行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，將會對臨床實踐產(chǎn)生深遠的影響。彩色多普勒超聲診斷復(fù)合妊娠的臨床價值前言宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）是一種罕見的異位妊娠，自然情況下發(fā)生率約1/300001。近年

9、來輔助生育技術(shù)的開展、促排卵藥物的應(yīng)用、宮內(nèi)節(jié)育器的使用，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率明顯升高，已成為并不少見的病理性妊娠。Reece等2研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率已達1%。本研究對總醫(yī)院超聲診斷科7例宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的超聲聲像圖特征進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。對象回顧性分析2019年3月至2021年8月在*總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實的宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠患者7例，年齡26-5歲，平均年齡30歲。6例患者以下腹痛伴陰道少量出血就診，1例患者例行常規(guī)檢查。有人工流產(chǎn)史1次者3例，2次者2例，其中2例均因右側(cè)輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)，3例患者自然受孕，4例患者因繼發(fā)性不孕癥于本院行體外受精-胚胎移植術(shù)。

10、儀器與方法采用GEVoluson730expert、ALOKA3500和ACUSONS2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz和5MHz。檢查前飲水500800ml充分充盈膀胱?；颊哐雠P位，經(jīng)腹掃查子宮、雙側(cè)附件及盆腔其他結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道檢查前排空膀胱，觀察記錄以上檢查部位情況，診斷結(jié)果與臨床手術(shù)及病理結(jié)果對比分析。結(jié)果經(jīng)腹部超聲檢查7例患者宮內(nèi)均可見孕囊，6例宮內(nèi)胚胎存活伴有心管搏動，1例自然受孕患者檢出宮內(nèi)胚胎未見心管搏動；雙側(cè)附件區(qū)掃查，雙側(cè)卵巢未見異常，同時均于附件區(qū)探及混合性包塊，3例位于右側(cè)附件區(qū)，4例位于左側(cè)附件區(qū)，彩色多普勒血流顯像可見短條狀或較豐富的彩色血流信號，頻譜

11、多普勒顯示為低阻動脈血流頻譜；其中3例患者伴有腹腔、盆腔積液及血腫形成。1例無癥狀患者右側(cè)附件區(qū)異位妊娠囊清晰可見，可見胚胎心管搏動（圖1，2）。超聲診斷7例患者均為宮內(nèi)孕伴輸卵管妊娠，6例患者經(jīng)腹腔鏡行輸卵管切除術(shù)，病理診斷為輸卵管異位妊娠（5例為破裂型，1例為未破裂型）；1例患者宮內(nèi)妊娠囊胎芽內(nèi)未見原始心管搏動，經(jīng)復(fù)查后考慮胚胎停育，行宮內(nèi)妊娠人流術(shù)后，經(jīng)腹行輸卵管切除術(shù)，手術(shù)病理診斷為右側(cè)輸卵管異位妊娠。討論宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠是指宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠，*等3統(tǒng)計顯示2010年至2020年10年國內(nèi)共報道宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠患者164例，且呈逐年增多趨勢，與國外報道發(fā)病情

12、況相似，其可分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕2種4，臨床極為少見。宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠發(fā)病原因：（1）機械因素：如盆腔炎、盆腔手術(shù)和輸卵管解剖及生理功能完整性損害，子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致輸卵管近端阻塞的原因之一。排卵因素：如排卵增多。（3）移植因素：胚胎移植術(shù)中移植胚胎數(shù)量多，培養(yǎng)液容量大、壓力高等。（4）內(nèi)分泌因素：影響輸卵管平滑肌節(jié)律收縮，引起輸卵管功能異常，至發(fā)生宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠5。隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)的開展和推廣，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠發(fā)生率明顯上升，其發(fā)生宮外孕的發(fā)生率高于自然發(fā)生的100倍6。典型的宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠四聯(lián)征為：腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀、子宮增大7。而50%以上可無癥狀，合并異位妊

13、娠可發(fā)生于輸卵管、卵巢、腹腔、宮頸等，約72.5%宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠合并輸卵管異位妊娠8，約2.3%發(fā)生于卵巢異位妊娠9。本研究7例患者手術(shù)證實6例已發(fā)生輸卵管破裂出血，僅1例于無出血癥狀前明確診斷，說明超聲醫(yī)師對宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的認識尚不足。部分患者發(fā)現(xiàn)診斷及時，通過腹腔鏡手術(shù)切除宮外妊娠或保守性治療，可繼續(xù)保留宮內(nèi)妊娠。合并腹痛伴陰道少量出血6例，其中3例患者伴有腹腔、盆腔積液及血腫形成。1例無癥狀患者右附件區(qū)異位妊娠囊清晰可見，可見胚胎心管搏動。對宮內(nèi)妊娠合并附件區(qū)腫物需與黃體血腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、巧克力囊腫等進行鑒別診斷。上述疾病單純從超聲聲像圖鑒別較為困難，須密切結(jié)合病史、體征及其他檢

14、查。超聲檢查過程中應(yīng)注意陶氏腔積液，在除外黃體破裂時，對異位妊娠的診斷具有重要價值。由于宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠危險性大，不易早期診斷，大多數(shù)文獻報道，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠一般早期診斷較困難，當(dāng)異位妊娠術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大、變軟與停經(jīng)月份相符，術(shù)后妊娠反應(yīng)未消失，無月經(jīng)來潮，子宮增大，應(yīng)考慮本病。部分超聲醫(yī)師由于警惕性不高或者經(jīng)驗不足，在明確宮內(nèi)妊娠后忽視了對附件區(qū)及盆腔的掃查，易造成宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的漏誤診。隨著病程進展，異位妊娠破裂、流產(chǎn)導(dǎo)致大出血時可危及患者生命，因此超聲醫(yī)師在診斷過程中應(yīng)提高警惕性，尤其是體外受精-胚胎移植術(shù)后患者，在常規(guī)超聲檢查確診宮內(nèi)孕情況下，仍應(yīng)高度警惕宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠存在，應(yīng)仔細掃查雙附件區(qū)及盆腔，排除宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的可能。宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠宮內(nèi)繼續(xù)妊娠率較高，如及早診斷并妥善處理，妊娠結(jié)局良好。腹腔鏡手術(shù)是治療宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的理想手術(shù)方式。超聲檢查為宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠首選的診斷方法，尤其經(jīng)陰道彩超對于診斷宮內(nèi)宮外復(fù)合