2022醫(yī)學(xué)課件化膿性骨性髓炎-1

1、化膿性骨髓炎成都中醫(yī)藥大學(xué)第一頁，共七十三頁。一、骨骼形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)： 形態(tài)： 長骨、短骨、扁平骨、不規(guī)那么骨含氣骨 第二頁，共七十三頁。組織結(jié)構(gòu)： 骨質(zhì)、骨髓、骨膜、軟骨第三頁，共七十三頁。長骨的構(gòu)造第四頁，共七十三頁。二、定義：化膿性骨髓炎是指所有骨的組成部份骨、骨膜、骨髓受到細(xì)菌感染引起的化膿性炎癥。致病菌以金葡菌最多的80%，其次為溶血性鏈球菌，約占10%，其它細(xì)菌，如肺炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌均可引起骨髓炎。第五頁，共七十三頁。三、感染途徑： 根據(jù)發(fā)病的原因，其感染途徑可分為3類：1、由血循環(huán)帶入細(xì)菌：細(xì)菌從體內(nèi)其它部位的感染病灶經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨組織。2、由外傷帶入細(xì)菌：如開放性骨

2、折感染后所發(fā)生的骨髓炎。3、由鄰近組織感染直接蔓延到骨組織，軟組織感染，如指、趾端關(guān)節(jié)感染直接蔓延至骨組織。 第六頁，共七十三頁。由血行帶入細(xì)菌急性血源性骨髓炎由外傷帶入細(xì)菌外傷性骨髓炎由鄰近組織感染組織直接蔓延直接蔓延性骨髓炎急性骨髓炎治療不及時(shí)慢性骨髓炎第七頁，共七十三頁。祖國醫(yī)學(xué)把骨髓炎分為二類： 1、骨膜下膿腫形成未骨質(zhì)破壞的為附骨癰。2、骨質(zhì)已有破壞或死骨形成或空腔的為附骨疽第八頁，共七十三頁。急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎常見于小兒，2-12歲約占80%，男女比4：1。長管狀骨最容易感染，尤以干骺端多發(fā)，下肢多于上肢，這可能與負(fù)重及易受損傷有關(guān)，下肢以股骨下端、脛骨上端最多。 第

3、九頁，共七十三頁。一、病因： 急性骨髓炎是化膿性細(xì)菌由某一部位病灶的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引起，常見的病灶多位于體表，如癤、癰、毛囊炎，以及扁桃體炎、中耳炎、上呼吸道感染等，但亦有少部份查不出具體病灶。 第十頁，共七十三頁。無論有無原發(fā)病灶，血液中進(jìn)入化膿性細(xì)菌是誘發(fā)骨髓炎先決條件，形成骨髓炎還必須具備以下誘發(fā)因素： 1、機(jī)體抵抗力下降 影響抵抗力的因素很多，體弱，免疫功能低下，久病不愈，營養(yǎng)不良，過度疲勞，著涼等因素。第十一頁，共七十三頁。2、局部抵抗力低下 創(chuàng)傷不是引起骨髓炎的直接原因，但與發(fā)病有間接的關(guān)系，在臨床上一局部患者有外傷史，損傷后局部抵抗力降低，出血、血腫，有利于細(xì)菌的繁殖。3、細(xì)菌

4、的毒力 細(xì)菌毒力大那么發(fā)病重，如金葡菌感染：來勢猛，中毒病癥嚴(yán)重。細(xì)菌毒力小那么發(fā)病輕。4、原發(fā)感染病灶未及時(shí)控制 對原發(fā)病灶，如癤、癰、毛囊炎、扁桃體炎、中耳炎等感染未及時(shí)治療，或治療不當(dāng)。 第十二頁，共七十三頁。二、病理： 病變大多發(fā)生在長管狀骨干骺端，因其為終末動脈，血流較慢，細(xì)菌栓子容易停留，細(xì)菌繁殖和局部骨組織的變態(tài)反響引起一系列炎性病變，結(jié)果使骨組織壞死，形成一個(gè)小的骨膿腫。如細(xì)菌的毒力小，或者機(jī)體的抗力強(qiáng)，那么骨膿腫可局限化，形成局限性骨膿腫。一般病灶繼續(xù)擴(kuò)大，涉及更多的骨組織，甚至蔓延整個(gè)骨干。 第十三頁，共七十三頁。根據(jù)病理開展分為： 一膿腫形成及感染蔓延途徑： 第十四頁，共

5、七十三頁。向外開展：骨膿腫向外開展，突破干骺端的密質(zhì)骨達(dá)骨膜下形成骨膜下膿腫，膿腫逐漸增大而壓力增加時(shí)，感染即由骨滋養(yǎng)孔系統(tǒng)侵入骨髓腔，也可以穿破骨膜向軟組織擴(kuò)散。直接進(jìn)入骨髓腔：骨感染向骨髓腔的方向蔓延，膿腫直接進(jìn)入骨髓腔，骨髓腔內(nèi)膿液壓力增高時(shí)又經(jīng)過骨小管系統(tǒng)向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下膿腫。第十五頁，共七十三頁?？梢赃M(jìn)入關(guān)節(jié)：小兒骨骺板是一道防線，進(jìn)入關(guān)節(jié)時(shí)機(jī)少，成人缺乏此防線，易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎。干骺端處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)時(shí)感染很快入關(guān)節(jié)，如股骨上段骨髓炎，多累及髖關(guān)節(jié)。有時(shí)骨膜下膿腫可將骨膜附著部剝離，使感染進(jìn)入關(guān)節(jié)，向骨骺板蔓延使骨骺別離。 第十六頁，共七十三頁。第十七頁，共七十三頁。二骨

6、殼形成包殼： 感染蔓延到骨膜下，形成膿腫，同時(shí)骨膜剝離，由于反響形成新生骨，并逐漸增厚，即形成骨殼。由于感染繼續(xù)存在，骨殼本身亦遭破壞，故骨殼是不規(guī)那么的，常有許多穿孔稱骨瘺孔。 第十八頁，共七十三頁。第十九頁，共七十三頁。第二十頁，共七十三頁。三骨壞死、死骨形成： 當(dāng)骨膜被膿腫剝離骨面時(shí)，該部骨質(zhì)即失去來自骨膜的血液供給而發(fā)生骨壞死；當(dāng)骨的營養(yǎng)血管同時(shí)因感染而栓塞時(shí)，壞死更廣泛。凡與周圍組織未脫離者為骨壞死，如炎癥被控制，側(cè)支循環(huán)建立后有可能再生，如與周圍組織游離者為死骨，死骨塊大小不等。 第二十一頁，共七十三頁。第二十二頁，共七十三頁。四修復(fù)： 由于炎癥的控制和人體免疫反響，肉芽組織生長，

7、將壞死骨包圍，死骨游離，小的可吸收或從瘺道排出，不能吸收的死骨以及不能從瘺道排出的死骨，留在體內(nèi)成為異物，是傷口長期不愈合的原因。傷口經(jīng)常分泌膿液，形成瘺道。反響性新生骨，即骨殼是維持骨干連續(xù)性的唯一保證，具有橋梁作用，兒童修復(fù)快，成人修復(fù)較慢，在手術(shù)摘除死骨時(shí)，應(yīng)該在骨殼形成后。 第二十三頁，共七十三頁。第二十四頁，共七十三頁。 臨床上一般將發(fā)病后4周內(nèi)，骨未壞死之前稱為急性期，以后稱為慢性期。 第二十五頁，共七十三頁。三、臨床表現(xiàn)： 發(fā)病急，來勢兇猛，感染病癥重，中毒病癥明顯，發(fā)燒寒戰(zhàn)，溫度急劇上升，高達(dá)39-40，脈搏加速，大汗，全身虛弱，白細(xì)胞增高可達(dá)3萬以上，有明顯核左移，血培養(yǎng)陽性

8、，患肢劇痛，腫脹，不敢活動，嚴(yán)重可出現(xiàn)中毒性休克。第二十六頁，共七十三頁。根據(jù)病理過程分期，臨床表現(xiàn)可以見到：1、骨膜下膿腫前期2、骨膜下膿腫形成期3、骨膜下膿腫破裂期第二十七頁，共七十三頁。一骨膜下膿腫前期發(fā)病2-3日內(nèi)，骨組織、骨髓腔內(nèi)只有炎性充血，腫脹或有極少量的膿血，未形成膿腫，此階段全身中毒病癥明顯，患肢局部腫脹不明顯和壓痛，局部皮溫增高，局限于病灶區(qū)。局部病癥主要為劇痛，活動障礙，在此期間如能確診和及時(shí)治療，預(yù)后好。第二十八頁，共七十三頁。二骨膜下膿腫形成期 發(fā)病3-4日后骨髓腔膿液增多，壓力增大，可將骨膜掀起形成骨膜下膿腫。臨床上表現(xiàn)為肢體節(jié)段性腫脹，壓痛明顯，穿刺可以在骨膜下抽

9、出膿液，此階段如能及時(shí)治療，預(yù)后仍較好。第二十九頁，共七十三頁。三骨膜下膿腫破裂期發(fā)病后7-12日，骨膜下由于積膿多，壓力大，骨膜腐蝕后破裂，膿液侵入到周圍軟組織內(nèi)，此時(shí)由于骨膜下減壓而疼痛反而減輕。但局部壓痛加劇，肢體腫脹，皮膚紅、腫、熱、痛明顯，局部有波動感。此階段，雖然切開引流仍難免形成經(jīng)久不愈的慢性骨髓炎的可能。 第三十頁，共七十三頁。X線檢查： 早期無骨質(zhì)改變，一般在兩周后才開始顯示病變，早期攝片可作對照。早期無骨質(zhì)改變的X線并不能排除骨髓炎，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)。早期2-3周以后X線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，骨紋理排列紊亂，一般在干骺端處有一模糊區(qū)和明顯的骨膜反響，并可見到腫脹的軟組織陰影

10、。數(shù)周后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞現(xiàn)象，X片上見到蟲蝕樣破壞，呈篩孔狀，時(shí)間較長的同時(shí)有骨殼或死骨，或同時(shí)有硬化的死骨陰影。第三十一頁，共七十三頁。第三十二頁，共七十三頁。第三十三頁，共七十三頁。四、診斷 1、有局部感染病灶癤、癰、扁桃炎等。2、伴有全身感染病癥，如高燒，39-40以上，脈搏加速，血象高，血沉增高。3、加上局部疼痛、壓痛，患肢不敢活動，應(yīng)考慮急性血源性骨髓炎的可能。 或有外傷史而無骨折X線，又有上述病癥亦考慮此病的可能。局部穿刺對早期診斷有重要價(jià)值或作涂片培養(yǎng)。 第三十四頁，共七十三頁。早期應(yīng)與以下疾病鑒別： 急性風(fēng)濕熱：全身感染病癥及體征不明顯，有特征性的游走性關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，常伴心悸，心

11、臟聽診可有雜音。蜂窩組織炎：腫脹及壓痛廣泛，早期局部病癥明顯，全身中毒病癥較輕?；撔躁P(guān)節(jié)炎：全身病癥相似，但腫脹、疼痛局限于關(guān)節(jié)處，肌肉痙攣，患肢屈曲，活動受限，早期X片關(guān)節(jié)間隙增寬。 第三十五頁，共七十三頁。并發(fā)癥： 急性期可并發(fā)敗血癥，膿毒血癥，骨骺別離，病理性骨折，化膿性關(guān)節(jié)炎，其它部位的轉(zhuǎn)移性膿腫，如肝、肺膿腫、多發(fā)性軟組織膿腫等。 第三十六頁，共七十三頁。第三十七頁，共七十三頁。第三十八頁，共七十三頁。第三十九頁，共七十三頁。五、治療強(qiáng)調(diào)早期治療 一、抗菌素的應(yīng)用二、手術(shù)三、全身支持療法四、局部制動五、中醫(yī)中藥治療第四十頁，共七十三頁。一抗菌素的運(yùn)用 早期用藥：一旦疑心骨髓炎的可能

12、，立即運(yùn)用。大劑量用藥：不能用常規(guī)劑量，PNC可用1000萬U聯(lián)合用藥：兩種以上抗菌素聯(lián)合青、慶、紅、或氯與慶等聯(lián)合，一般靜脈給藥，根據(jù)抗菌素的敏感程度，根據(jù)情況合理調(diào)整。停藥時(shí)間：體溫、血象正常后兩周可考慮停藥。 第四十一頁，共七十三頁。二手術(shù) 急診手術(shù)：如臨床表現(xiàn)典型，或有急性血源性骨髓炎可能性時(shí)，應(yīng)立即施行急診手術(shù)。早期手術(shù)：在用藥后2-3日，療效不明顯，中毒病癥不減輕，反而有加劇趨勢者，應(yīng)爭取早期手術(shù) 第四十二頁，共七十三頁。手術(shù)目的、時(shí)機(jī)與方法：目的：到達(dá)減壓和引流，阻止感染擴(kuò)散蔓延涉及更廣泛的骨質(zhì)。方法：鉆孔或用骨鑿開窗放引流條24小時(shí)撥出以后用棉紗條保持引流暢通；或局部滴入抗菌素

13、。時(shí)機(jī)：病變停止，死骨完全游離，病變嚴(yán)重者，骨包殼形成。 第四十三頁，共七十三頁。三全身支持療法：高熱、進(jìn)食少、機(jī)體消耗大，病人虛弱。 可屢次少量輸血，大量VitC 靜脈輸入，高蛋白飲食。 第四十四頁，共七十三頁。四局部制動無論手術(shù)與非手術(shù)，應(yīng)患肢制動：可用石膏托或牽引。牽引可緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，防止畸形，預(yù)防脫位或病理性骨折。 第四十五頁，共七十三頁。五中醫(yī)中藥治療 急性期，熱毒熾盛：高熱、寒戰(zhàn)，汗出熱不退，局部紅腫熱痛，倦怠、納差、舌紅、苔黃膩。 第四十六頁，共七十三頁。消 法 治法：清熱解毒，活血通絡(luò)。方：五味消毒飲，加活血通絡(luò)的紫草、當(dāng)歸、紅花、川芎、丹參、土貝母除風(fēng)濕化膿毒。銀花

14、、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。黃連解毒湯，黃連、黃芩、黃柏、山梔子。 第四十七頁，共七十三頁。托 法如膿已形成未破潰者，應(yīng)以托法為主。治法：托里透膿。方藥：托里透膿湯?醫(yī)宗金鑒?，人參、土炒白術(shù)、穿山甲、白芷、升麻、甘草節(jié)、當(dāng)歸、生黃芪、皂角刺、青皮。 第四十八頁，共七十三頁。 如病人出現(xiàn)身熱夜甚，身體灼熱，口渴、煩躁不安，或神昏、譫妄，或斑疹隱隱出血點(diǎn)，舌質(zhì)深絳。 治法：清熱涼血解毒方：犀角地黃湯，生地黃、赤芍、丹皮、犀角銼細(xì)末沖服。仙方活命飲，炮穿山甲、天花粉、甘草節(jié)、乳香、白芷、赤芍、貝母、防風(fēng)、沒藥、皂角刺、當(dāng)歸尾、陳皮、金銀花。 第四十九頁，共七十三頁。慢性期：急性期膿腫破潰

15、已轉(zhuǎn)入慢性期病人低熱，瘺道經(jīng)久不愈，傷口常有分泌物，清淡稀薄，少氣乏力，納差。 補(bǔ) 法治法：補(bǔ)益氣血方：八珍湯第五十頁，共七十三頁。外 用 藥對于急慢性骨髓炎，根據(jù)病情變化，可以隨證局部使用外用藥。如急性骨髓炎，可以在局部應(yīng)用金黃散以消腫解毒。第五十一頁，共七十三頁。慢性骨髓炎 急性骨髓炎，如失治或治療不當(dāng)，可轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。時(shí)愈時(shí)發(fā)，瘺道經(jīng)久不愈。 第五十二頁，共七十三頁。一、影響創(chuàng)口愈合有以下因素 死骨：游離的死骨，存留于體內(nèi)，相當(dāng)于異物，使創(chuàng)口不愈合，小塊死骨可能自行排除，大塊需要手術(shù)摘除。骨內(nèi)空腔形成：骨質(zhì)破壞，死骨自行排除或溶解吸收，或大塊死骨摘除后殘留空腔引流不暢。瘢痕組織：長期慢

16、性感染，瘺道周圍軟組織產(chǎn)生堅(jiān)韌的瘢痕組織，缺乏血液供給，影響愈合。瘢痕組織有細(xì)菌的潛伏，也是引起反復(fù)發(fā)作的原因。 第五十三頁，共七十三頁。二、臨床表現(xiàn)一般在急性期過后，仍有低熱和局部腫痛，或已有瘺道。有時(shí)臨床上已愈合，但在一段時(shí)間后或數(shù)年突然全身發(fā)燒，患肢疼痛，原病灶處再次出現(xiàn)紅腫熱痛，繼而破潰。經(jīng)治療或休息后，上述病癥消失，但多遺留竇道反復(fù)發(fā)作。 第五十四頁，共七十三頁。X線檢查： 骨質(zhì)不規(guī)那么增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中有大小不等的死骨第五十五頁，共七十三頁。第五十六頁，共七十三頁。第五十七頁，共七十三頁。第五十八頁，共七十三頁。第五十九頁，共七十三頁。第六十頁，共七十三頁。慢

17、性骨髓炎并發(fā)癥： 病理性骨折畸形病理性骨折引起的短縮、成角畸形病變引起骨骼本生形態(tài)的改變遲發(fā)形畸形：由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長或因骨骺破壞，影響發(fā)育變短，骨骺板一側(cè)破壞發(fā)育不對稱，使關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻、畸形或由于軟組織疤痕攣縮，也可以引起屈曲畸形。 第六十一頁，共七十三頁。關(guān)節(jié)強(qiáng)直：感染至關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)面破壞，使關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。癌變：由于瘺道口周圍皮膚不斷受到炎性刺激，產(chǎn)生惡變，多為鱗狀上皮癌。 第六十二頁，共七十三頁。三、治療： 抗菌素的應(yīng)用：無全身病癥可不用抗菌素，因病灶陳舊，大量瘢痕組織細(xì)菌繁殖慢，抗菌素難以到達(dá)病灶，療效亦差。在手術(shù)前，為了防止局部感染擴(kuò)散，在術(shù)前預(yù)防

18、性使用短時(shí)間內(nèi)。急性發(fā)作時(shí)可以運(yùn)用。第六十三頁，共七十三頁。手術(shù)A、手術(shù)目的： 消除病灶 充填死腔 切除瘢痕去除感染病灶。第六十四頁，共七十三頁。 B、手術(shù)時(shí)機(jī)： 病灶完全局限，病變已停止，死骨完全游離，如果病變嚴(yán)重需要等骨包殼完全形成后。方法：死骨摘除術(shù)死腔帶蒂充填術(shù)死腔植骨術(shù)碟形開窗術(shù)死骨瘢痕去除后，將骨腔蝶形切除擴(kuò)大口部的骨壁，以利引流，空腔填塞，引流通暢。 第六十五頁，共七十三頁。慢性骨膿腫又稱為慢性骨膿瘍，或Brodit氏骨膿腫。本病致病菌常為低毒性葡萄球菌感染，好發(fā)于長管狀骨的骨干或干骺端，多見于青年和兒童，是一種具有特殊臨床表現(xiàn)的局限型骨髓炎。第六十六頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)在起病時(shí)一般無明顯病癥，可能到數(shù)月甚至數(shù)年后第一次發(fā)作時(shí)局部方能出現(xiàn)紅、腫、熱