外科學課件-腹外疝

1、任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正?；虿徽５谋∪觞c或缺損、孔隙進入另一部位。腹內臟器或組織經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點和缺損向體表突出。 腹內臟器或組織不正常地進入原有的或因病變或手術而形成的腹內孔隙 疝腹外疝腹內疝精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股AV穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)、手術切口愈合不良、年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等因素腹壁強度降低腹內壓力增高是疝突向體表的門戶壁層腹膜經(jīng)疝門向外突出形成的囊袋 進入疝囊的腹內臟器或組織 疝囊以外的各層組織 疝 環(huán) 疝 囊疝內容物疝外被蓋疝外背蓋疝內容物疝環(huán)疝囊腹外疝病理解剖能自由進出 粘連、巨大疝、滑動性疝 疝內容

2、物被卡住，不能還納 嵌頓性的進一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈血運障礙Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓 易復性 難復性 嵌頓性 絞窄性 特殊類型 1、按部位分：以疝囊頸（疝門）部位分：腹股溝疝、股疝、臍疝、白線疝、切口疝2、按疝內容物能否還納分：易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝3、按疝內容物有無血循環(huán)障礙分：單純性疝、絞窄性疝4、特殊類型的疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓疝、馬鞍疝臨床類型a.易復性疝(reducible hernia)疝內容物很容易回納入腹腔。b.難復性疝(irreducible hernia)疝內容物不能回納入腹腔或不能完全回納入腹腔但不引起嚴重后果的。.原因：反

3、復突出疝囊頸摩擦損傷粘連.最常見-大網(wǎng)膜.滑動疝（sliding hernia）c.嵌頓性疝（incarcerated hernia）：疝囊頸小，腹內壓突然增大，疝內容物被疝內容物卡住疝內容物能否還納分a.絞窄性疝(strangulated hernia)：嵌頓不能解除，腸管及系膜受壓加重導致動脈血流減少，最后完全阻斷。特點：.腸系膜：動脈搏動消失 .腸壁：失去光澤、彈性和蠕動變黑壞死 .疝囊內滲液：淡黃色淡紅色暗紅色血水 .繼發(fā)感染：疝囊內滲液膿性，疝外被蓋蜂 窩組織炎，積膿的疝囊破潰或誤被切開腸瘺b.單純性疝(simple hernia)：疝內容物無論是否嵌頓均無循環(huán)障礙疝內容物有無循環(huán)障

4、礙分滑動性疝（sliding hernia）病程長，內容物不斷進入疝囊產(chǎn)生下墜力量將疝囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結合松弛更易被推移。 結果腹內臟器成為疝囊壁的一部分滑動性疝最常見內臟：盲腸（包塊闌尾）、乙狀結腸、膀胱嵌頓性疝(incarcerated hernia)：又稱箝閉性疝疝發(fā)生嵌頓后，如其內容物為腸管，腸壁及其系膜可在疝門處受壓，先使靜脈回流受阻，導致腸壁淤血和水腫，疝囊內腸壁及其系膜漸增厚，顏色由正常的淡紅色逐漸轉為深紅色，囊內可有淡黃色滲液積聚。導腸管致受壓情況加重而更難回納絞窄性疝 (strangulated hernia)。及時解除嵌頓腸管可恢復正常

5、 。嵌頓性疝Richer疝腸管壁疝：嵌頓的疝內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔未完全梗阻 。Littre疝小腸憩室疝：嵌頓的疝內容物為小腸憩室，以Meckel憩室最多見。W形疝（補充）逆行性嵌頓疝：有時嵌頓腸管可包括幾個腸袢，疝囊內各嵌頓腸袢間腸管隱藏在腹腔內。壞死可發(fā)生在疝囊內和/或腹腔內。意義：術中牽出檢查，不可輕易放回腹腔 幾種特殊類型的嵌頓疝腹腔內的腸管已壞死特殊類型 （一）、腹股溝區(qū)的解剖（dissection of inguinal region）腹股溝區(qū)解剖 (1)皮膚、皮下組織和淺筋膜 (2)腹外斜肌 (3) 腹內斜肌和腹橫肌(4)腹橫筋膜(5)腹膜外脂肪

6、和壁腹膜 腹股溝管(inguinal canal)的解剖 腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內上方，大體相當于腹內斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。成年人腹股溝管長約45cm。男性內有精索，女性內有子宮園韌帶 。 四個壁和兩個口（前壁、后壁、上壁、下壁、內口、外口） 。即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內斜肌 腹橫筋膜和腹膜 腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶內 口外 口前 壁后 壁 上 壁 下 壁 直疝三角（hesselbach trigone） 外側邊是腹壁下動脈，內側邊是腹直肌外側緣，底邊為腹股溝韌帶

7、。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄弱，易發(fā)生疝。腹股溝直疝(direct hernia)即在此由后向前突出，故稱直疝三角。 上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股管解剖概要股環(huán)由腹壁下動脈外側的腹股溝管內環(huán)突出，向內、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進入陰囊。 由腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內環(huán)、也不進入陰囊。 斜 疝直 疝1、先天解剖異常胚胎早期，睪丸位于腹膜后23腰椎旁，以后逐漸下降，隨之下移的腹膜形成鞘突。鞘突下段在嬰兒

8、出生后不久成為睪丸固有筋膜，其余部分即自行萎縮閉鎖遺留纖維索帶。鞘突不閉鎖或閉鎖不全形成先天性斜疝。右側睪丸下降較左側晚，鞘突閉鎖晚，右側腹股溝疝、右側隱睪、右側睪丸鞘膜積液均多見，同時說明小兒或青少年斜疝多見，男性疝多見睪丸下降與鞘膜的形成先天與后天性腹股溝斜疝鞘膜積液示意圖透光試驗睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液2、腹內壓增高 慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、前列腺肥大等患者腹壓長期升高，腹股溝管處承受較高的壓力，易誘發(fā)疝。3、膠原代謝障礙疝的病因可能與成纖維細胞合成膠原減慢、腹壁腱膜組織變弱有關。腹股溝部可復性包塊，常于站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，在安靜或平臥休息后，或用手按

9、摩后消失。如腫塊出現(xiàn)后不能消失，伴局部持續(xù)疼痛和觸痛，應考慮為嵌頓疝。疝一旦嵌頓，如不及時處理，可發(fā)展為絞窄性疝，導致腸壞死、穿孔、腹膜炎等嚴重后果。1、癥狀(symtom)腹股溝斜疝多呈代蒂柄梨型，可降至陰囊或大隱唇。腹股溝直疝多呈半球形，不進入陰囊。手按腫塊讓病人咳嗽有膨脹性沖擊感。病人平臥或用手推送，腫塊可回納入腹腔而消失。斜疝回納后，手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴大、腹壁軟弱，囑病人咳嗽指尖有沖擊感。手指緊壓深環(huán)，讓病人站立咳嗽，腫塊不出現(xiàn)，移開手指，腫塊由外上向內下鼓出。2、體格檢查(physical examination) 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見與兒童與青壯年 多見于老年

10、突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出進入陰囊 可進入 決不疝塊外形 橢圓形或梨形，有蒂 半球形，基底較寬壓住內環(huán) 疝塊不再突出 仍可突出關 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下A外側 囊頸在腹壁下A內側嵌頓機會 較多 極少 1歲以下的嬰兒年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者部分嵌頓性疝病人估計腸袢尚未絞窄壞死者嵌頓在一h內，局部壓痛不明顯,無腹膜刺激征年老體弱或伴有其他嚴重疾病估計腸袢未壞死者非手術療法疝囊高位結扎疝修補術前壁修補Ferguson法后壁修補Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型術手術治療手術治療 疝囊高位結扎 傳統(tǒng)疝修補的方法 加強前壁Fe

11、rguson Bassini Halsted 加強后壁 Mc Vay Shouldice腹股溝疝最有效的治療方法是手術修補。但如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水和妊娠等腹內壓增高情況或合并糖尿病時，術前應先予以處理，否則術后容易復發(fā)。手術方法主要有：傳統(tǒng)的疝修補術 無張力疝修補術 經(jīng)腹腔鏡疝修補術單純疝囊高位結扎：多用于嬰幼兒（發(fā)育）或絞窄性斜疝因腸管壞死而局部嚴重感染者（擇期）Ferguson法：加強前壁最常用，適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁健全者Bassini法：最常用，對青壯年首選（生育）Halsted法：精索在皮下，老年多用McVay法：巨大斜疝、復發(fā)疝等Shouldice法：

12、重建內環(huán)口，腹橫筋膜嚴重缺損手術方法選擇腹內斜肌腹股溝韌帶精索Ferguson法Bassini法腹內斜肌腹股溝韌帶精索McVay法腹內斜肌恥骨梳韌帶精索傳統(tǒng)的疝修補術都存在縫合張力大、術后手術部位有牽扯感、疼痛和修補的組織愈合差等缺點?，F(xiàn)代疝手術強調在無張力情況下進行縫合修補。常用的修補材料是合成纖維網(wǎng)。理想的生物合成材料應用7個特點，但目前難以完全滿足所有條件。無張力疝修補術（補充）（tension-free hernioplasty）疝成型術人工編織物修補后壁腹直肌前鞘翻轉修補后壁原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術 如腸管尚具生命力，可回納至腹腔；還納后可按一般疝處理。如腸管已壞死，則應

13、切除該腸段并行一期吻合，如病人情況不允許時，則可暫作腸外置，7-14天后再行腸切除吻合。 凡已行腸切除的病人，高位結扎疝囊后，一般不做修補。 嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則 要求：手法輕柔，切忌粗暴。a. 體位：頭低足高臥位b. 止痛和鎮(zhèn)靜：注射嗎啡或哌替啶松弛腹肌c. 手法：托起陰囊，持續(xù)緩慢將疝塊推向腹腔，同時輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)協(xié)助還納注意：三大危險擠破腸管 把壞死腸管送回腹腔 疝塊消失但部分腸管未回納1、嵌頓疝手法復位方法a. 嚴密觀察腹部情況，若出腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)，應盡早手術探查b. 復位后疝并未得到根治，大部分患者遲早要手術修補（嬰幼兒除外），而手法復位本身有一定危險，嚴格掌握指征2

14、、嵌頓疝復位后應注意前提：擴張或切開疝環(huán)、解除疝環(huán)壓迫判斷腸管是否壞死a. 壞死：腸管紫黑色、失去光澤和彈性， 刺激后無蠕動，系膜動脈無搏動b. 可疑：系膜封閉，溫鹽水覆蓋腸管或暫時送 回腹腔，1020分鐘后觀察。判斷大網(wǎng)膜是否壞死顏色和動脈搏動1、絞窄疝手術關鍵（committed step） 正確判斷疝內容物活力如為腸管：A. 未壞死送回腹腔按易復性疝處理B. 壞死或一時難以確定a. 病人情況允許腸管切除一期吻合b. 病人情況較差腸管外置，置入肛管，714天后根據(jù)病情行腸切除吻合如為大網(wǎng)膜：絞窄的大網(wǎng)膜（粘連松解）可以切除。2、絞窄疝處理方法嵌頓的腸管缺血壞死絞窄性疝疝囊通過股環(huán)(femo

15、ral ring)、經(jīng)股管(femoral canal)向卵園窩突出，成為股疝。發(fā)病率占腹外疝的5，40歲以上婦女多見。右側多見，為左側2倍。婦女多見原因：女性骨盆較寬廣，聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，股管上口寬大松弛。妊娠是腹內壓增高的主要原因。三 股 疝（ femoral hernia）a.疝塊不大，腹股溝韌帶下卵園窩半球形b.平臥回納疝塊有時不完全消失c.咳嗽時沖擊感不明顯（疝囊頸狹?。┳⒁?易復性股疝癥狀輕（久站、咳嗽患處脹痛），肥胖者尤其易忽視。重視-嵌頓后局部疼痛明顯，機械性腸梗阻明顯，嚴重者可掩蓋局部癥狀，以腸梗阻處理。（三）、診斷依據(jù)1、腹股溝斜疝：位置、探查外環(huán) 注意：較大股疝可

16、返折到腹股溝韌帶以上2、脂肪瘤：基底不固定、活動度較大3、腫大淋巴結：嵌頓性易4、大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大：壓迫股靜脈 近心端、下肢有靜脈曲張表現(xiàn)5、髂腰部結核性膿腫：多位于腹股溝外側 偏髂窩、可有波動感、脊柱有體征。四、鑒別診斷（differential diagnosis）積極手術治療：經(jīng)股部修補、經(jīng)腹股溝修補三種手術方法：McVay修補法最常用無張力疝修補法腹腔鏡疝修補術注意：術中遇到疝環(huán)狹小回納疝內容物困難時可切斷腹股溝韌帶擴大股環(huán)，回納后修復腹股溝韌帶。五、治 療（treatment）手術治療McVay修補法直接縫合將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關閉股環(huán)切口疝病因：各種

17、原因所至的腹壁切口愈合不良，最常見于下腹正中切口臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)，有時伴有消化不良，不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣。治療：以手術為主，細致縫合各層，疝大者可用移植物修補。 最常發(fā)生切口疝的時經(jīng)腹直肌切口 最主要的原因是切口感染50%臍疝由臍環(huán)突出的疝。臍環(huán)閉鎖不全或疤痕組織不夠堅強，腹壓增高時發(fā)生。2歲后仍未閉可手術治療。白線疝發(fā)生于上腹壁正中線。表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有消化不良癥狀?；丶{后可在白線區(qū)捫及空隙。有癥狀者手術治療。腹內疝與腹外疝注意一下右側斜疝多于左側=6：1男多于女=15：1兒童斜疝雖易嵌頓但不易絞窄。股疝好發(fā)于中年婦女，易嵌頓。

18、疝嵌頓要與機械性腸梗阻鑒別切口疝常見的病因為感染50%切口疝最常見于經(jīng)腹直肌縱切口 A 大網(wǎng)膜 B 小腸 C 膀胱 D 結腸 E Meckel憩室 腹股溝疝疝內容物最常見的是 難復性疝的疝內容物最常見的是 滑疝的內容物最常見的是 B/A/C 由腸壁一部分構成疝內容的疝，稱為 A 滑疝 B 直疝 C 股疝 D Richter疝 E Littre疝 下列哪種疝屬于嵌頓疝？ A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌頓疝 D/ABCD 下列哪項構成直疝三角？ A 腹直肌外側緣、凹間韌帶、腹股溝韌帶 B 腹直肌外側緣、腹壁下動脈、腹股溝韌帶 C 陷窩韌帶、股靜脈、腹股溝韌帶 D 聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、腹壁下動脈 E 凹間韌帶、腹直肌外緣、聯(lián)合肌腱 B 下列哪些情況可考慮腹股溝直疝？ A 術中發(fā)現(xiàn)疝囊頸位于腹壁下動脈的內側 B 不易造成嵌頓 C 年老體弱 D 疝塊墜入陰囊內 A 腹股溝斜疝 B 交通性鞘膜積液 C 兩者均可 D 兩者均不可 站立位陰囊出現(xiàn)包塊，平臥位消失者，是 陰囊包塊還納時可聞及咕咕響聲者，是 ABC/C/A A 疝囊高位結扎術 B Bassini法修補術 C Halsted法修補術 D Mc Vay法修補術 E Ferguson法修補術 股疝最恰當?shù)氖中g方式是 絞窄性斜疝局部有