PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂失血性休克一例

1、河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)一科 王植榮 王立新* 楊靜PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂大出血休克搶救成功一例一般情況李*、男性、58歲、ID:0000422966主訴：發(fā)作性胸痛17年（1997年起病），加重2.5月于2014-4-14入院?，F(xiàn)病史患者源于17年前出現(xiàn)勞力性心前區(qū)疼痛，休息緩解，曾診斷冠心病，間斷服用魯南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治療。5年前（2009年2月出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，向左肩臂放散，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解，就診于我市中心醫(yī)院，）患“急性下壁心肌梗死”，當(dāng)時(shí)行冠脈造影示三支病變，右冠100%閉塞、回旋支95%狹窄，前降支70%狹窄；分別于右冠植入2枚支架，回旋

2、支植入1枚支架。期間因泛影葡胺嚴(yán)重過(guò)敏休克搶救成功。術(shù)后病情尚穩(wěn)定，能從事一般工作，無(wú)心絞痛發(fā)作。2014年2月（入院前2.5月）開始再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀（活動(dòng)耐量?jī)H為步行100余米）。發(fā)作頻繁，一天由2、3次發(fā)展至5、6次，持續(xù)時(shí)間由2、3分鐘逐漸增至10余分鐘經(jīng)含服硝酸甘油緩解，嚴(yán)重時(shí)出大汗，瀕危感。既往史1997年患糖尿?。?7年），血糖控制不佳。2007年患高血壓（7年），血壓最高160/90mmHg，控制不佳。2011年4月（3年前）因右下肢間歇性跛行，行彩超和周圍血管造影示右側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，于右髂動(dòng)脈植入支架一枚。2013（1年前）年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后患腹腔膿腫。個(gè)人史吸煙

3、史20年，一天1-2包，已戒17年。飲酒史20年，一天2、3兩，已戒17年。入院查體BP140/80mmHg雙肺呼吸音稍低，未聞及細(xì)濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，心音低鈍，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致，無(wú)明顯減弱。心電圖（2014-04-14）UCG （2014-04-14）LVEDD46mmLVEF63%未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性下壁心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓病2級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.外周動(dòng)脈硬化 右側(cè)髂動(dòng)脈支架術(shù)后5.闌尾炎術(shù)后藥物治療方案阿司匹林腸溶片0.1 QD氯吡咯雷

4、片75mg QD阿托伐他汀鈣20mg Qn倍他樂(lè)克片25mg Bid貝那普利10mg Qd硝酸異山梨酯片20mg Bid低分子肝素5000u Bid阿卡波糖50mg Tid二甲雙胍0.5 Tid2014-04-15CAG結(jié)果LM(-)LAD:近中端管狀狹窄95%，D1對(duì)角支開口局限狹窄85%；LCX：原支架通暢，無(wú)明顯狹窄及增生，遠(yuǎn)端60%彌漫狹窄；RCA：原支架通暢，未見明顯狹窄及內(nèi)膜增生，近端及遠(yuǎn)端輕度狹窄。TIMI血流均為3級(jí)。經(jīng)患者及家屬同意對(duì)LAD進(jìn)行PCI治療，于病變處球囊預(yù)擴(kuò)后成功植入愛克塞爾2.75x18mm支架一枚。CAG+PCI（2014-04-15）術(shù)后治療（同術(shù)前）阿司

5、匹林腸溶片0.1 QD氯吡咯雷片75mg QD阿托伐他汀鈣20mg Qn倍他樂(lè)克片25mg Bid貝那普利10mg Qd硝酸異山梨酯片20mg Bid低分子肝素5000u Bid阿卡波糖50mg Tid二甲雙胍0.5 Tid術(shù)后心電圖血糖監(jiān)測(cè)記錄術(shù)后無(wú)胸痛再次發(fā)作！感覺(jué)良好!術(shù)后第3天家屬要求出院，我們阻止了。2014-04-18（D+3）下午災(zāi)難來(lái)了災(zāi)難來(lái)了！2014-04-18：16:30（D+3）患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛不適，隨即出現(xiàn)明顯暗紅色至鮮紅色血樣便，半小時(shí)內(nèi)共排鮮血便約2500ml-3000ml。血壓70/40mmHg心率65次/分面色蒼白，周身濕冷，大汗，瀕死感隨即出現(xiàn)明顯胸痛不適心

6、電圖（2014-04-18）搶救方案停止使用所有抗血小板、抗凝藥物輸注紅細(xì)胞8U積極補(bǔ)液5%碳酸氫鈉250ml靜滴糾酸擴(kuò)容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg維持血壓，仍偏低，且出現(xiàn)劇烈心前區(qū)疼痛反復(fù)嗎啡靜注緩解胸痛患者處境極其危險(xiǎn)怎么辦？立即請(qǐng)消化科、普外科、血管外科、介入科會(huì)診。會(huì)診結(jié)果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克診斷明確，考慮腸系膜動(dòng)脈破裂出血，最后決定行介入檢查明確診斷以及采取相應(yīng)的止血治療。積極輸血、補(bǔ)液并腸系膜動(dòng)脈造影結(jié)果：腸系膜上動(dòng)脈破裂出血：出血部位在橫結(jié)腸準(zhǔn)備介入封堵治療將介入鋼絲進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，此時(shí)發(fā)生了腸系膜動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，出血破口“消失”。觀察1小

7、時(shí)痙攣無(wú)緩解，無(wú)出血，終止手術(shù)。隨后的治療方案補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持控制感染胰島素泵控制血糖嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)及血生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)繼續(xù)停止一切抗凝、抗血小板藥物積極搶救8小時(shí)后生命體征逐漸平穩(wěn)血壓穩(wěn)定于120-140/70-80mmHg心率70-90次/分肢體溫暖、神志清楚美中不足仍有反復(fù)的胸痛及呼吸困難發(fā)作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml心電圖V2-4持續(xù)抬高再次出現(xiàn)狀況2014-04-20 15:10患者訴心慌、憋氣，不能平臥（40度斜坡臥位），有汗。心電監(jiān)護(hù)示：快速房顫，心室率波動(dòng)于150-180次/分。心電圖示:廣泛ST段抬高（V1-5導(dǎo)聯(lián)）給予：倍他樂(lè)克1

8、2.5mg舌下含服，西地蘭0.2mg緩慢靜注。觀察30分鐘，房顫未能轉(zhuǎn)復(fù)。給予可達(dá)龍150mg稀釋后緩慢靜注，仍未轉(zhuǎn)復(fù)，可達(dá)龍維持靜點(diǎn)，約6小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律。繼續(xù)維持可達(dá)龍靜點(diǎn)。并發(fā)癥又出現(xiàn)了！2014-04-23出現(xiàn)左上肢、左下肢輸液處紅、腫、熱痛。靜脈炎發(fā)生了更換靜脈輸液血管停止可達(dá)龍靜點(diǎn)中藥外敷消炎治療UCG（2014-04-23）LVEDD54mm（入院時(shí)46mm）LVEF40%（入院時(shí)63%）前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，室壁變薄。少量心包積液左上肢、左下肢靜脈炎并血栓形成進(jìn)一步調(diào)整治療方案2014-04-23患者已5天無(wú)明顯血便，3天大便成形為黃色，便潛血陰性。討論后

9、加用氯吡格雷75mg QD、通脈養(yǎng)心丸、水蛭膠囊、益氣復(fù)脈通脈養(yǎng)心、活血化瘀治療。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg 每日1-2次（據(jù)血壓及出入量）亞安培南及莫西沙星控制感染白細(xì)胞監(jiān)測(cè)血紅蛋白監(jiān)測(cè)BNP監(jiān)測(cè)血小板監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（2014-4-30）AA抑制率40%ADP抑制率52%策略 氯吡格雷150mg QD（1個(gè)月后復(fù)查血栓彈力圖）復(fù)查UCG（2014-05-02）LVEDD 50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF 48%(63%、40%、48%)前間壁、左室前壁、心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)幅度略減低，室壁變薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并機(jī)化出院（2014-05-03）

10、氯吡咯雷片150mg QD阿托伐他汀鈣20mg Qn倍他樂(lè)克片25mg Bid貝那普利10mg Qd硝酸異山梨酯片20mg Bid門冬胰島素50 早26u午10u晚24u通脈養(yǎng)心丸40丸 Bid水蛭膠囊2粒 Tid下消化道出血原因消化道出血在消化內(nèi)科領(lǐng)域極為常見，是消化內(nèi)科的常見急癥。在其他各個(gè)專科領(lǐng)域，消化道出血?jiǎng)t常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)。因此，如何正確診斷和處理消化道出血，關(guān)系到能否及時(shí)挽救患者生命、將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的醫(yī)療效用等一系列的重要問(wèn)題。消化道出血可因消化道本身的炎癥，機(jī)械性損傷，血管病變，腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。此患者造影明確腸系膜動(dòng)脈

11、破裂出血臨床上腸系膜動(dòng)脈瘤(mesenteric aneurysm)破裂出血發(fā)生率為13%。此患者未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。此患者大出血原因我們考慮：曾有闌尾炎手術(shù)史（機(jī)械性損傷），術(shù)后繼發(fā)腹腔膿腫，本身嚴(yán)重血管病變，可能導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈某些部位結(jié)構(gòu)薄弱或退變而致。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)并發(fā)癥與合并癥需要時(shí)刻警惕臨床判斷需要快速、正確搶救不能猶豫術(shù)后出現(xiàn)下消化道大出血應(yīng)考慮到腸系膜動(dòng)脈破裂可能；同時(shí)也為我們提供一個(gè)治療思路：PCI術(shù)后合并腸系膜動(dòng)脈破裂可行封堵或外科手術(shù)治療，本例欲行封堵時(shí)導(dǎo)絲刺激病變血管誘發(fā)血管持續(xù)痙攣達(dá)到止血目的，實(shí)屬幸運(yùn)。是否再次應(yīng)用阿司匹林希望在座的專家給予建議以及后期治療更佳方案。謝謝！常用藥

12、品的正確服用方法 XXX中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項(xiàng) 時(shí)常會(huì)聽說(shuō)一些人們?cè)诜盟幤窌r(shí)常會(huì)發(fā)生的一些問(wèn)題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問(wèn)題。還有一些，人們直接也不看藥品說(shuō)明書，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯(cuò)誤的量或錯(cuò)誤的藥之類的種種問(wèn)題。 今天就來(lái)跟大家按給藥途徑、服用時(shí)間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們?cè)诜幹霸撟⒁庖恍┦裁础?口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對(duì)安全的特點(diǎn)。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點(diǎn)和疾病治療需求又設(shè)計(jì)了各種緩、控釋口

13、服制劑和咀嚼片、含化片、漂浮片等定點(diǎn)釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑?；颊咭庾R(shí)不清或其他原因造成的不能完成吞咽動(dòng)作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術(shù)患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術(shù)期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進(jìn)行過(guò)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)方面的研究，說(shuō)明書上對(duì)給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時(shí)應(yīng)

14、注意根據(jù)藥品說(shuō)明書加以區(qū)別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機(jī)體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書 口服藥劑型與使用特點(diǎn)口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點(diǎn)：吸收快好使用方便缺點(diǎn)：定量不準(zhǔn)易霉變合 劑口服劑糖漿劑優(yōu)點(diǎn)：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點(diǎn)：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對(duì)于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對(duì)于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用?？诜w粒劑注意事項(xiàng)抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后不可長(zhǎng)時(shí)間放置。因?yàn)榭股卦诟邷睾陀兴臈l件下，容易分解產(chǎn)生致

15、敏物質(zhì)，不僅降低療效，還可使人產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)?？诜瑒┗蚰z囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時(shí)間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺(jué)前服。最后，服藥前洗凈雙手，準(zhǔn)備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤(rùn)濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時(shí)咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動(dòng)1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應(yīng)進(jìn)行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設(shè)計(jì)目標(biāo)為通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏

16、膜保護(hù)劑，如復(fù)方谷氨酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護(hù)膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質(zhì)或益生細(xì)菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，也不宜熱開水送服?？诜幤芬运头?，以一杯水量為宜，過(guò)多飲水沒(méi)有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量?？诜后w制劑使用注意事項(xiàng)合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時(shí)應(yīng)搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護(hù)膜，影響療效，因此使用時(shí)不得以水送服。口服液體制劑多為非最終滅菌

17、制劑，使用時(shí)應(yīng)觀察澄明度；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應(yīng)仔細(xì)辨別是否為霉菌?？诜后w制劑應(yīng)常溫儲(chǔ)存，冷藏后沉淀增多。口服液體制劑有效期較短（多為6個(gè)月），不得長(zhǎng)期儲(chǔ)存。服用劑量盡量準(zhǔn)確，無(wú)量杯應(yīng)按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響 現(xiàn)代藥動(dòng)學(xué)的研究表明，許多藥物在體內(nèi)的吸收利用， 不但明顯受胃內(nèi)食物和合并用藥的影響， 而且服藥時(shí)機(jī)也可影響療效。 按時(shí)口服藥品優(yōu)點(diǎn)： 有利于達(dá)到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應(yīng)。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進(jìn)入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林

18、、吲哚美辛腸溶片等空腹服用，將會(huì)加重不良反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，否則療效降低。飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響栓 劑 用時(shí)將栓劑取出，以少量溫水濕潤(rùn)后，戴上指套，輕輕塞入肛門內(nèi)。對(duì)于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內(nèi)2厘米處，以達(dá)到直腸部位，保證藥物吸收。對(duì)于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應(yīng)清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松

19、乳膏、魚石脂軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來(lái)臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會(huì)使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時(shí)，應(yīng)將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，按下噴霧閥時(shí)，不可吸氣，以免藥物隨氣流進(jìn)入肺部，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 在使用肺部氣霧劑時(shí)，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對(duì)準(zhǔn)咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時(shí)立即按壓閥門，使藥?kù)F充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項(xiàng)：如有藥水進(jìn)入口腔，不可咽下，須用水漱口數(shù)次。用藥以后，須用溫開水漱口數(shù)次，防止殘留藥物對(duì)口腔或消化道產(chǎn)生不良反應(yīng)。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用熱水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前

20、服藥 指飯前30-60分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用。凡對(duì)胃無(wú)刺激性或需要作用于胃壁的藥物應(yīng)飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護(hù)劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應(yīng)在飯前半小時(shí)至1小時(shí)服用。如胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時(shí)，胃和小腸已基本沒(méi)有食物，胃排空快。此時(shí)服用藥物迅速到達(dá)小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結(jié)核藥利福平膠囊，空腹服藥，沒(méi)有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達(dá)高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容積性瀉藥硫酸鎂也宜空腹服用，保持高藥物濃度，充分發(fā)揮藥物的療效，以達(dá)到導(dǎo)

21、瀉的作用。凡因胃內(nèi)食物影響吸收藥物，均應(yīng)在空腹服用，如驅(qū)蟲藥，鹽類瀉藥等。（二）餐后服用 指飯后15-30分鐘后服藥。飯后服藥食物會(huì)影響藥物與胃壁接觸，所以對(duì)胃壁刺激性大的藥物易飯后服用，飯后服用可以增加藥物吸收的藥物，這些藥物可在飯后服用。如阿莫西林膠囊、奧硝唑分散片等。 指睡前15-30分鐘服藥。神經(jīng)衰弱的失眠患者服用的鎮(zhèn)靜催眠藥，睡前服可加快和保證睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（魯米那）等。（三）睡前服用2、平喘藥：哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶堿，止喘效果更好。 3、降血脂藥：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀鈣片 以上這些降血脂藥提倡睡前服

22、。因?yàn)楦闻K合成脂肪的峰期多在夜間，晚上服用，有助于提高療效。4、抗過(guò)敏藥：苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏、賽庚啶等服后易出現(xiàn)嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、鈣劑：以清晨和睡前服為佳，以減少食物對(duì)鈣吸收的影響；若選用含鈣量高的鈣爾奇D，則宜睡前服，因?yàn)槿搜}水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使鈣得到更好的利用。必要時(shí)服藥 指病情需要時(shí)服藥。如退熱鎮(zhèn)痛藥復(fù)方阿斯匹林在發(fā)燒或疼痛時(shí)服用。抗暈動(dòng)藥在乘車、乘船、乘飛機(jī)前服用。頓 服 指病情需要一次性服藥。某些病如腎病綜合癥、頑固的支氣管哮喘，需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制病情時(shí)，采用頓服法，即將每日的總量，在每晨一次頓服，正好與正常的人體激素分泌高峰一致，對(duì)促皮質(zhì)激素及腎