兒童感染的認(rèn)識(shí)201706

1、 湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心 祝益民湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所E-mail:兒童重癥感染的認(rèn)識(shí)二級(jí)教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師湖南省人民醫(yī)院院長(zhǎng)享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家國(guó)家十二五重大科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目首席專家國(guó)際應(yīng)急學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員、急診分會(huì)兒科急救學(xué)組組長(zhǎng)實(shí)用休克雜志主編、中華兒科雜志、中華急診醫(yī)學(xué)雜志編委湖南省優(yōu)秀專家、省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、兒科專業(yè)委員會(huì)主委講者介紹兒童醫(yī)學(xué)中心90余年歷史病床400張9個(gè)內(nèi)科病區(qū)獨(dú)立的兒童門診、急診三湘第一兒科兒科實(shí)驗(yàn)室纖維支氣管鏡室

2、概述感染性疾病始終是兒科常見病多發(fā)病病原復(fù)雜、變化、耐藥患者生理、病生特征差異大抗生素臨床常用、濫用治療效果難于評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)和指南精準(zhǔn)醫(yī)療一、明確有無(wú)感染接觸史體溫變化：發(fā)熱門診臨床常見鏈球菌、肺炎球菌或腦膜炎球菌引起暴發(fā)性紫癜白細(xì)胞增多或減少或不成熟白細(xì)胞10%ICU病人血小板減少，住院時(shí)間長(zhǎng)且死亡率高23%的危重病人至少有一次血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)，10%的病人5萬(wàn)/mm3外科ICU病人血小板減少死亡38%，對(duì)照組僅20%257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明顯血小板計(jì)數(shù)下降，187例（64%）生存 感染標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）血沉堿缺失降鈣素原（PCT）新的生物標(biāo)志物：PTX3、AN

3、G2分組例數(shù)PCT(ng/ml）HP非膿毒癥組1452.24（0.89-8.76）37.58010ng/ml時(shí)，病死率逐漸升高Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisJ. Nephrol Dial Transplant ,2013,祝益民.血清降鈣素原對(duì)重癥兒童病情的預(yù)測(cè)J.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013祝益民.血清降鈣素原對(duì)兒童膿毒癥病原學(xué)的臨床應(yīng)用J.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)

4、，2014祝益民.膿毒癥患兒血清降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床意義J.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014祝益民.降鈣素原聯(lián)合心臟相關(guān)標(biāo)志物評(píng)估膿毒癥患兒病情意義J.臨床兒科雜志,2015臨床治療策略的支持反映感染的嚴(yán)重程度 對(duì)細(xì)菌感染有著高的靈敏度和特異性改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷快速地升高比CRP更早釋放WHY Procalcitonin? 降鈣素原的臨床意義2、正五聚體蛋白3(PTX3)時(shí)間非膿毒癥組（n=78）膿毒癥組(n=70)嚴(yán)重膿毒癥組(n=30)HP24h內(nèi)50.4（35.2,70.4）175.8(99.6,309.9)419.9(168.3,468.6)88.3450.000第3天35.2（2

5、4.5,54.8）101.8(65.3,163.5)242.3(139.9,389.4)83.2410.000第7天267(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000研究對(duì)象：PICU178例重癥患兒心力衰竭的ROC曲線心衰患兒預(yù)后判斷祝益民.正五聚體蛋白3對(duì)膿毒癥患兒病情及心血管功能損害的診斷價(jià)值J.中華兒科雜志,2015祝益民.正五聚體蛋白3與膿毒癥心血管功能障礙J.中國(guó)小兒急救學(xué),2014 PTX3是一種心血管系統(tǒng)的一種局部炎癥反應(yīng)因子，在受損心肌中含量很高。在膿毒癥心血管功能損害具有一定的診斷價(jià)值（PTX3、BNP、CKM

6、B、肌鈣蛋白AUC分別為0824、0772、0643、0671）3、N端B型腦鈉肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于診斷膿毒癥合并心肌損傷、評(píng)估膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后祝益民.血漿N端B型腦鈉肽水平在膿毒癥患兒中的臨床價(jià)值J.中國(guó)醫(yī)師雜志,2015NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)重癥手足口病病情也有意義，在課題2構(gòu)建重癥手足口病預(yù)警模型中，已經(jīng)將其作為重要指標(biāo)納入評(píng)估祝益民.N端腦鈉肽原評(píng)估重癥手足口病患兒病情的價(jià)值J.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patient

7、s with severe hand-foot-mouth disease1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Chien-Chang Lee MD, MSc,1Department of Critical care medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China2Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hos

8、pital Yunlin Branch, Douliou 640, Taiwan3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115,USANT-proBNP實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，而對(duì)照組發(fā)生肺水腫的心源性疾病者則高于試驗(yàn)組對(duì)照組（n=36）試驗(yàn)組（n=52）NT-proBNP對(duì)兒童ALI/ARDS的早期診斷價(jià)值NT-proBNP與28天生存情況（r=0.426）、與肺損傷評(píng)分(r=0.369)、與PCIS（r=-0.300)祝益民.血漿N末端腦鈉素原對(duì)兒童急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的早

9、期診斷價(jià)值J.中華實(shí)用兒科臨床雜志,20134、Ang2與膿毒癥ARDS指標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥病死率ALI/ARDSAUC0.800.720.83靈敏度82.5%70.4%76.7%特異度68.4%68.4%79.3%祝益民.血管生成素-Tie2信號(hào)通路與膿毒癥關(guān)系的研究進(jìn)展J.國(guó)際兒科學(xué)雜志,2015陳艷瑛(導(dǎo)師祝益民).血管生成素2在膿毒癥及急性呼吸窘迫綜合征兒童中的臨床研究，南華大學(xué)碩士論文血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一組分泌型內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子 具有強(qiáng)有力的促血管生成能力不僅參與胚胎血管發(fā)育、血管重構(gòu)等正常生理過(guò)程，且在炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等多種病理過(guò)程中

10、發(fā)揮了重要作用該家族包含4個(gè)主要成員：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4研究已發(fā)現(xiàn) Ang1 和Ang2與機(jī)體炎癥免疫應(yīng)答關(guān)系密切5、胰石蛋白PSP/reg與膿毒癥胰腺損傷 胰腺損傷時(shí)PSP/reg下降對(duì)膿毒癥患兒病情評(píng)估價(jià)值有一定意義 祝益民.胰石蛋白在胰腺損傷及膿毒癥中的意義J.臨床兒科雜志,2014二、感染的病原學(xué)特征兒童器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點(diǎn)決定了其易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病ICU重癥兒童，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)發(fā)病率達(dá)15%-20%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率達(dá)18%-60%，病死率超過(guò)50%1 HAP和VAP是兒科住院和病死的重要原因21.中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)

11、學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（呼吸學(xué)組、急救學(xué)組、免疫學(xué)組）. 兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）. 中華兒科雜志, 2011,49(2):106-1152.馬麗霞,et al.新生兒院內(nèi)感染及感染性肺炎的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2012;25(15):1839-1842兒科感染常見病原菌構(gòu)成（%）楊亞靜, 夏萬(wàn)敏, 樊映紅, 等. Mohnarin 2008年度報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè). 中國(guó)抗生素雜志, 2010,35(7):529-535收集2008年1月至2008年12月中90家醫(yī)院上報(bào)0-14歲患兒的臨床分離菌株共5191株，按CLSI推薦的常規(guī)鑒定和紙片擴(kuò)散法(K-B)，測(cè)定菌株

12、對(duì)指定抗菌藥物的敏感性，按CLSI 2008年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。G-菌3326株64.1G+菌1788株34.4其他細(xì)菌77株1.5兒科患者醫(yī)院感染部位構(gòu)成（%）周秀紅, 張靈恩. 兒科醫(yī)院感染現(xiàn)狀和預(yù)防對(duì)策. 臨床兒科雜志, 2003,21(8):473-4752002年1月至2003年3月兒科病房發(fā)生醫(yī)院感染的1019例患兒進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查其致病菌及藥敏情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（呼吸學(xué)組、急救學(xué)組、免疫學(xué)組）. 兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）. 中華兒科雜志, 2011,49(2):106-115肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌兒童HAP/VA

13、P常見病原菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MRSA）不動(dòng)桿菌屬（鮑氏不動(dòng)桿菌為主）早期晚期衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）重癥監(jiān)護(hù)室來(lái)源主要致病菌年份第一位第二位第三位2009年 1鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌2010年 2鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎鏈球菌2011年 3鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎鏈球菌1.陳宏斌,et al.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)2009年度報(bào)告: ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(7):483-489.2.張麗,et al. 2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)

14、菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;28(12):905-909.14歲以下患兒細(xì)菌感染鮑氏不動(dòng)桿菌近年耐藥情況（Mahnarin數(shù)據(jù)）兒童HAP/VAP常見病原菌耐藥情況耐藥率（%）1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗生素雜志.2008;33(10):579-585.2.楊青,et al.Mohnarin2010年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感

15、染學(xué)雜志.2012;22(3):495-502.3.楊青,et al. Mohnarin2011年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;22(24):5488-5492. 14歲以下患兒細(xì)菌感染銅綠假單胞菌近年耐藥情況（Mahnarin數(shù)據(jù)）耐藥率（%）1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗生素雜志.2008;33(10):579-585.2.楊青,et al.Mohnarin2010年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(3):495-502.3.楊青,et al. Mo

16、hnarin2011年度報(bào)告:014歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;22(24):5488-5492.超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs大多通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)，攜帶ESBL基因的質(zhì)?？稍诩?xì)菌菌株間轉(zhuǎn)移和傳遞2ESBLs有廣泛的水解底物譜，不但可對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥，有的還可對(duì)氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類耐藥2楊亞靜, 夏萬(wàn)敏, 樊映紅, 等. Mohnarin 2008年度報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè). 中國(guó)抗生素雜志, 2010,35(7):529-535張劍, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床, 2008,19(2):80-82收集200

17、8年1月至2008年12月中90家醫(yī)院上報(bào)0-14歲患兒的臨床分離菌株共5191株，按CLSI推薦的常規(guī)鑒定和紙片擴(kuò)散法(K-B)，測(cè)定菌株對(duì)指定抗菌藥物的敏感性，按CLSI 2008年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，了解我國(guó)14歲以下患兒細(xì)菌感染病原菌構(gòu)成以及耐藥情況。尋找病原涂片培養(yǎng)PCR細(xì)菌：抗菌藥物非細(xì)菌：病毒-抗病毒藥物 非典型感染到埃博拉病毒感染的思考SARSH1N1EMRS病毒感染：嚴(yán)重威脅兒童與人類健康2005成功救治兩例人禽流感患兒，獲得湖南省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2009年獲得湖南省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2008年出版國(guó)內(nèi)第一本專著：手足口病防治指南流感感冒：受涼流感：群體重感：并發(fā)癥ABCHN禽流感

18、兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的專家共識(shí)（2015年版）流感病毒病原學(xué)屬正黏病毒科為有包膜病毒分為甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2321衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）2 高占成，人感染禽流感防治手冊(cè)M是一種屬于正粘病毒科的 RNA 病毒目前已知的3種流感病毒類型分別為：甲型、乙型和丙型血凝素神經(jīng)氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位點(diǎn)病毒感染上呼吸道 導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀病毒感染下呼

19、吸道 引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎病毒及代謝物入血液 造成病毒血癥，引起全身癥狀病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá) 造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉 痛等癥狀34中樞神經(jīng)系統(tǒng)- 頭痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性癥狀 發(fā)熱(通常為高熱)肌肉- （極度）疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)- 咳嗽胃部- 嘔吐35流感對(duì)兒童的影響36一般表現(xiàn)為輕型流感多突然起病流感樣癥狀：發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀嬰幼兒流感的癥狀往往不典型臨床表現(xiàn)重癥患兒病情發(fā)展迅速，體溫經(jīng)常持續(xù)39以上多在5-7d出現(xiàn)肺炎，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、

20、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至MODS首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥合并細(xì)菌感染增加流感死亡率。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌38血常規(guī)檢查 流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高C-反應(yīng)蛋白(CRP)可正常或輕度增高重癥中性比例增高，實(shí)際為淋巴細(xì)胞減少，越明顯往往病情越嚴(yán)重特點(diǎn)：僅能作為早期輔助判定，混合細(xì)菌感染時(shí)容易誤判合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增多實(shí)驗(yàn)室檢查其他并發(fā)癥中樞神經(jīng)損害腎臟損害肌肉損害肝臟功能損害39甲型H1N1流感重癥病例中，約有2/3的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時(shí)受

21、累，且多為間質(zhì)浸潤(rùn)及大葉實(shí)變同時(shí)存在。其中約有29%的患兒存在細(xì)菌混合感染流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占62%，且以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CK、乳酸脫氫酶(LDH)升高為主，部分患兒可有CK-MB的升高流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常，繼發(fā)性硬化性膽管炎是比較少見的并發(fā)癥肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至溶血尿毒綜合征、急性腎衰竭等重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、感染后腦病、Reye綜合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系統(tǒng)紊亂，尤以CD4比例下降明顯，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂心肌炎與心肌損害肺炎

22、并發(fā)癥40 中度或重度流感樣患兒中，三分之一會(huì)出現(xiàn) 嚴(yán)重并發(fā)癥 40%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥兒童在發(fā)病前沒有任何 潛在疾病2014年發(fā)表在美國(guó)兒科雜志的一項(xiàng)研究顯示2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-050541“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理使用對(duì)癥治療藥物， 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”早降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院

23、率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源治療原則42抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑M2離子通道阻滯劑口服奧司他韋：顆粒劑和膠囊劑FDA批準(zhǔn)用于1歲以上兒童治療和預(yù)防，年齡14天患兒僅用于治療吸入扎那米韋：7歲兒童治療，5歲預(yù)防帕拉米韋氯化鈉注射液用于成人或重癥病例 金剛烷胺、金剛乙胺不建議單獨(dú)用于甲型流感的預(yù)防和治療推薦使用：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48h內(nèi)給予治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎(chǔ)病、流感免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療

24、。考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病48h病情無(wú)改善和48h后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病48h就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危患者有密切接觸史的門診患兒，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。43重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持1.呼吸支持氧療，無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣2.循環(huán)支持重視早期液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物3.腎臟支持合并急性腎衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的血液濾過(guò)或間斷血液透

25、析治療4.其他支持治療重視營(yíng)養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)的支持治療5.糖皮質(zhì)激素治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，謹(jǐn)慎、小劑量使用藥物：甲潑尼龍1-2mg/（Kgd）或氫化可的松5-10mg /（Kgd）靜脈滴注重癥病例的治療發(fā)熱:嬰兒預(yù)測(cè)嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染在發(fā)熱無(wú)感染灶的兒童中，結(jié)合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和尿液試紙檢查結(jié)果評(píng)分被證實(shí)可作為一個(gè)預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBIs）的準(zhǔn)確工具在小于3月齡發(fā)熱但無(wú)感染灶評(píng)估分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)SBI的有效性，尤其是侵襲性細(xì)菌感染（IBIs）西班牙和意大利7個(gè)兒科多中心、回顧性研究Diagnostic Performance of the Lab-sc

26、ore in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec; 31(12):1239-1244三、感染嚴(yán)重程度評(píng)分方法 4分為PCT2ng/mL或CRP100mg/L 2分為PCT0.5ng/mL或CRP40mg/L 1分為尿常規(guī)陽(yáng)性（白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性或亞硝酸陽(yáng)性）以評(píng)分3分作為鑒別分?jǐn)?shù)，SBI的患病率為23%，敏感度和特異度分別86%和83%評(píng)分較其他單獨(dú)指標(biāo)P

27、CT、CRP和WBC的意義均大 膿毒性休克休克是細(xì)胞攝取氧不足導(dǎo)致循環(huán)衰竭出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是重癥監(jiān)護(hù)室中一種常見的疾病，ICU大約1/3患者都會(huì)發(fā)生休克休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)變化和生化檢查結(jié)果 一項(xiàng)超過(guò)1600例休克患者隨機(jī)接受多巴胺或去甲腎上腺素治療的試驗(yàn)分析62發(fā)生感染性休克16發(fā)生心源性休克16發(fā)生低血容量性休克4為其他類型的分布性休克休克三個(gè)進(jìn)程第一，最易受影響的組織出現(xiàn)灌注不足的三個(gè)臨床表現(xiàn)：皮膚（濕冷、血管收縮、發(fā)紺），腎臟（尿量0.5 mLkg-1h-1），神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)改變、遲鈍、定向力障礙、意識(shí)混亂）第二，普遍表現(xiàn)為全身血壓降低，收縮壓90 mmHg或平均動(dòng)脈壓70

28、mmHg，伴竇性心動(dòng)過(guò)速第三，發(fā)生敗血癥，是細(xì)胞氧代謝異常的表現(xiàn)。急性循環(huán)衰竭時(shí)血乳酸水平1.5 mmol/L（正常1 mmol/L）病生四機(jī)制 休克由四個(gè)潛在的、不一定獨(dú)立存在的病理生理學(xué)機(jī)制聯(lián)合作用導(dǎo)致低血容量：細(xì)胞內(nèi)液或細(xì)胞外液丟失心源性因素：如急性心肌梗死、終末期心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心肌炎或心律失常梗阻：如肺栓塞、心包填塞或張力性氣胸血管擴(kuò)張：如炎癥介質(zhì)釋放、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或膿毒癥。導(dǎo)致全身血管阻力降低和氧攝取不足，血液再分布致外周血管容量降低治療三步驟通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物） 液體復(fù)蘇試驗(yàn)四要素選擇補(bǔ)液種類：晶體液是首選，價(jià)格便宜，患者耐受性好。低

29、蛋白血癥者使用白蛋白進(jìn)行治療合理明確補(bǔ)液速度：一般控制在2030min輸完明確實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：主要目的是增加全身動(dòng)脈血壓，同時(shí)減慢心率和增加尿量界定復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)安全性：急性肺水腫是輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥，中心靜脈壓過(guò)高通常被認(rèn)為補(bǔ)液過(guò)多血容量補(bǔ)足的依據(jù)：1.組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，紫紺消失2.收縮壓90mmHg，脈壓30mmHg3.脈率100次/min4.尿量30ml/h5.血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失 注意：嚴(yán)重感染一旦確定組織灌注不足即應(yīng)開始復(fù)蘇高水平血壓（MAP=80-85mmHg）并沒有改善感染性休克患者預(yù)后容量復(fù)蘇治療目標(biāo)血壓僅需維持微循環(huán)有效灌注即可 糾正酸中毒作用：增強(qiáng)心

30、肌收縮力，改善微循環(huán)糾酸同時(shí)必須改善微循環(huán)灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運(yùn)走，無(wú)法改善酸中毒灌注不足誘導(dǎo)乳酸血癥pH7.15時(shí)，反對(duì)用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管升壓藥使用升壓藥物去甲腎是首選升壓藥。對(duì)心率和心輸出量卻改變不大多巴胺誘發(fā)心律失常，增加心源性休克患者28天死亡率，不再建議用于休克。也不具有腎臟保護(hù)作用，故不推薦小劑量保護(hù)腎臟腎上腺素作為二線治療藥物，可引發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，改變細(xì)胞代謝四、重癥兒童抗生素治療膿毒癥和感染性休克相關(guān)研究顯示，優(yōu)化抗生素給藥方案可以改善患者的臨床預(yù)后早期并合理地予以抗生素治療可降低危重患者死亡率目前尚缺乏給藥具體劑量對(duì)臨床預(yù)后影響

31、的有關(guān)數(shù)據(jù)抗生素藥品說(shuō)明書指導(dǎo)患者最佳給藥劑量，基于非危重癥患者的臨床試驗(yàn)，并不包括危重癥患者有效給藥劑量的相關(guān)信息，或并不十分準(zhǔn)確危重癥患者體內(nèi)存在極大的藥動(dòng)學(xué)改變，即使為ICU患者制訂的普通給藥指南，也不能很好解決這一棘手問(wèn)題解決方案：危重病人個(gè)體化給藥治療感染最理想情況就是盡可能獲得藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)目標(biāo)值與抗生素發(fā)揮最大活性之間的相關(guān)性兩條途徑調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)給藥方案：改變給藥策略（實(shí)施每日給藥一次或延長(zhǎng)給藥時(shí)間）；或在治療藥物監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下調(diào)整給藥劑量；或者兩條途徑同時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的整體思維抗菌藥物致病菌清除致病菌組織濃度PK/PD耐受性機(jī)體防御功能患 者李端主編.藥理學(xué)(第五版).北京：人民

32、衛(wèi)生出版社.The Lancet：降鈣素原或可成為抗菌藥物停藥指征2016年3月，荷蘭阿姆斯特丹自由大學(xué)的de Jong 博士在 The Lancet 發(fā)表降鈣素原（PCT）指導(dǎo)停藥研究（Stop Antibioticson Procalcitonin guidance Study，SAPS）旨在評(píng)估PCT在減少抗菌藥物使用時(shí)間上的有效性和安全性The Lancet 發(fā)表了評(píng)論，認(rèn)為成果可寫入指南并應(yīng)用于臨床SAPS 試驗(yàn)是目前最大的PCT指導(dǎo)研究共招募了 1546 個(gè)疑似或確診的重癥患者，分別來(lái)自 3 個(gè)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和 12 個(gè)荷蘭教學(xué)醫(yī)院PCT指導(dǎo)組（761 位患者）定為降鈣素原較峰值減少

33、 80% 及以上或降至 0.5 g/L 及以下時(shí)則停止使用抗菌藥對(duì)照組（785 位患者）則是基于常規(guī)治療方案SAPS 試驗(yàn)對(duì)未來(lái)治療具有重要影響首先，研究證實(shí)了之前治療重癥患者措施的正確性，減少長(zhǎng)程抗感染治療其次，擴(kuò)大了研究范圍，從呼吸道感染擴(kuò)展到更廣泛的一般疑似感染的重癥患者第三，PCT指導(dǎo)組較常規(guī)治療組病死率有所下降謝謝常用藥品的正確服用方法 XXX中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項(xiàng) 時(shí)常會(huì)聽說(shuō)一些人們?cè)诜盟幤窌r(shí)常會(huì)發(fā)生的一些問(wèn)題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問(wèn)題。還有一些，人們直接也不看藥品說(shuō)明書，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯(cuò)誤的量

34、或錯(cuò)誤的藥之類的種種問(wèn)題。 今天就來(lái)跟大家按給藥途徑、服用時(shí)間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們?cè)诜幹霸撟⒁庖恍┦裁础?口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對(duì)安全的特點(diǎn)。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點(diǎn)和疾病治療需求又設(shè)計(jì)了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化片、漂浮片等定點(diǎn)釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑?；颊咭庾R(shí)不清或其他原因造成的不能完成吞咽動(dòng)作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術(shù)患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術(shù)期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、

35、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進(jìn)行過(guò)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)方面的研究，說(shuō)明書上對(duì)給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時(shí)應(yīng)注意根據(jù)藥品說(shuō)明書加以區(qū)別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機(jī)體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書 口服藥劑型與使用特點(diǎn)口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點(diǎn)：吸收快好使用方便缺點(diǎn)：定量不準(zhǔn)易霉變合 劑口服劑糖

36、漿劑優(yōu)點(diǎn)：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點(diǎn)：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對(duì)于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對(duì)于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用?？诜w粒劑注意事項(xiàng)抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后不可長(zhǎng)時(shí)間放置。因?yàn)榭股卦诟邷睾陀兴臈l件下，容易分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)，不僅降低療效，還可使人產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)?？诜瑒┗蚰z囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時(shí)間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺前服。最后，服藥前洗凈雙手，準(zhǔn)備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤(rùn)濕一下口腔和食道，

37、再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時(shí)咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動(dòng)1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應(yīng)進(jìn)行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設(shè)計(jì)目標(biāo)為通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護(hù)劑，如復(fù)方谷氨酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護(hù)膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質(zhì)或益生細(xì)菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，也不宜熱開水送服。

38、口服藥品以水送服，以一杯水量為宜，過(guò)多飲水沒有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量?？诜后w制劑使用注意事項(xiàng)合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時(shí)應(yīng)搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護(hù)膜，影響療效，因此使用時(shí)不得以水送服。口服液體制劑多為非最終滅菌制劑，使用時(shí)應(yīng)觀察澄明度；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應(yīng)仔細(xì)辨別是否為霉菌?？诜后w制劑應(yīng)常溫儲(chǔ)存，冷藏后沉淀增多?？诜后w制劑有效期較短（多為6個(gè)月），不得長(zhǎng)期儲(chǔ)存。服用劑量盡量準(zhǔn)確，無(wú)量杯應(yīng)按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響 現(xiàn)代藥動(dòng)學(xué)的研究表明，許多藥物在體內(nèi)

39、的吸收利用， 不但明顯受胃內(nèi)食物和合并用藥的影響， 而且服藥時(shí)機(jī)也可影響療效。 按時(shí)口服藥品優(yōu)點(diǎn)： 有利于達(dá)到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應(yīng)。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進(jìn)入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空腹服用，將會(huì)加重不良反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，否則療效降低。飲食和時(shí)機(jī)對(duì)口服藥的影響栓 劑 用時(shí)將栓劑取出，以少量溫水濕潤(rùn)后，戴上指套，輕輕塞入

40、肛門內(nèi)。對(duì)于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內(nèi)2厘米處，以達(dá)到直腸部位，保證藥物吸收。對(duì)于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應(yīng)清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚石脂軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來(lái)臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會(huì)使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時(shí)，應(yīng)將噴嘴伸入鼻腔內(nèi)，按下噴霧閥時(shí)，不可吸氣，以免藥物隨氣流進(jìn)入肺部，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 在使用肺部氣霧劑時(shí)，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對(duì)準(zhǔn)咽部

41、，先呼氣，在深深吸氣的同時(shí)立即按壓閥門，使藥?kù)F充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項(xiàng)：如有藥水進(jìn)入口腔，不可咽下，須用水漱口數(shù)次。用藥以后，須用溫開水漱口數(shù)次，防止殘留藥物對(duì)口腔或消化道產(chǎn)生不良反應(yīng)。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用熱水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前服藥 指飯前30-60分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用。凡對(duì)胃無(wú)刺激性或需要作用于胃壁的藥物應(yīng)飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護(hù)劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應(yīng)在飯前半小時(shí)至1小時(shí)服用。如胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時(shí)，胃和小腸已基本沒有食物，胃排空快。此時(shí)服用藥物迅速到達(dá)小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結(jié)核藥利福平膠囊，空腹服藥，沒有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達(dá)高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容積性瀉藥