抗生素指導(dǎo)原則課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則兒科合理應(yīng)用探析抗菌藥物信息鏈接1、自40年代青霉素開(kāi)始應(yīng)用到臨床，已上市的抗生素原料藥已達(dá)500余種，臨床常用的品種亦高達(dá)200余種。2、隨抗菌藥物的廣泛使用，主要病菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥的勢(shì)頭越來(lái)越嚴(yán)重。抗菌藥物信息鏈接據(jù)統(tǒng)計(jì) 20世紀(jì)末金黃色葡萄球菌：對(duì)青霉素耐藥40年代1% 90%MRSA 總耐藥率由1974年2% 39.7PRSP 總耐藥率由80年代10% 40-60% 我國(guó) 22.5%淋球菌 總耐藥率在50年代約幾乎為零 60%喹諾酮類(lèi) 70年代高度敏感 30-80%其中我國(guó)（如大腸桿菌達(dá)20%，幽門(mén)螺桿菌80%）結(jié)核菌在80年代由于采用四聯(lián)療法和短程治療，人們

2、期望能消滅結(jié)核，但隨AIDS流行，疫情迅速回升，且出現(xiàn)多重耐藥，WHO不得不在93年宣布全球緊急狀態(tài)抗菌藥物信息鏈接 北京兒童醫(yī)院2003年藥品消耗中，抗生素制劑占47.62%，發(fā)生顯著藥物不良反應(yīng)107例，全部由抗生素引起。4、我國(guó)臨床上呼吸道感染患者處方應(yīng)用抗菌藥物超過(guò)90%，2000年美國(guó)510萬(wàn)上感患者，也有50-60%會(huì)用抗生素。5、美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年花費(fèi)在抗菌藥物費(fèi)用超過(guò)150億美元?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則指導(dǎo)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、藥事管理專(zhuān)業(yè)委 員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定分4部分 “抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則” “抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理” “各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥

3、和注意事項(xiàng)” “各類(lèi)細(xì)菌性感染的原則及病原治療”2004年8月9日，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)人民解放軍總后勤衛(wèi)生部正式發(fā)布施行?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則目的為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為。要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病

4、原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂，包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锏木植繎?yīng)用2、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥。充塞的厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。眼科等其他科室感染的局部用藥等。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。聯(lián)合用藥指征1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)

5、重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染，如心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長(zhǎng)期治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥指征5a、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其它內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況

6、，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案，個(gè)性化給藥，以確保治療安全有效，不能進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見(jiàn)表1、3），可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避

7、免應(yīng)用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等-內(nèi)胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)隨日齡增長(zhǎng)而變動(dòng)，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整治療方案。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用警示1、氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在

8、有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理（分級(jí)管理辦法）2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)該具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名，患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)。經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。3、緊急情況下臨床

9、醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量。指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說(shuō)明1、本原則為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)的制定，不是教材或參考書(shū)，也不涉及具體的給藥方案。2、本原則主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌藥物，不是指各種病毒性疾病的寄生蟲(chóng)病的治療藥物。3、本原則中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，分類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)以及各種感染性疾病的病原治療原則供臨床醫(yī)師參考。2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施1、病人和家屬 （患者） （1）關(guān)于正確使用藥物的教育（2）健康教育（3）勸阻或限制自我

10、用藥2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施2、處方者和調(diào)劑者（醫(yī)、藥師） （1）培訓(xùn)（2）指南和處方規(guī)范（3）監(jiān)督和檢測(cè)（4）專(zhuān)業(yè)人員的職業(yè)規(guī)范（5）對(duì)處方者進(jìn)行有關(guān)的教育2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施4、政府政策、策略和規(guī)定 （1）國(guó)家藥物政策，如基本目錄，標(biāo)準(zhǔn)治療指南（2）所有藥店注冊(cè)，GCP（3）憑處方提供抗微生物藥物（4）抗微生物藥物由執(zhí)業(yè)人員調(diào)配（5）質(zhì)量信息系統(tǒng)（6）定期公布藥物信息（7）消除藥物不合理使用的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)（8）對(duì)推銷(xiāo)藥物進(jìn)行監(jiān)督2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施5、制藥企業(yè)（1）制藥企業(yè)研發(fā)藥物的目的（2）對(duì)推銷(xiāo)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管（3）根據(jù)“藥品質(zhì)量經(jīng)

11、營(yíng)管理規(guī)范（GMP）”進(jìn)行生產(chǎn)6、非人用抗微生物藥物使用（1）對(duì)具體使用范圍和耐藥性進(jìn)行監(jiān)察（2）禁止使用生長(zhǎng)促進(jìn)劑（3）對(duì)生產(chǎn)者（農(nóng)民和獸醫(yī)）進(jìn)行教育從難治性支原體肺炎中對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的思考1.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)支原體菌有否耐藥2.不同大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)支原體菌的耐藥情況3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物能否同類(lèi)聯(lián)合治療4.不同大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)能否序貫治療5.阿齊霉素的治療方案能否修改6.靜點(diǎn)阿齊霉素與靜點(diǎn)紅霉素哪個(gè)更好7.靜點(diǎn)阿齊霉素的不良反應(yīng)其它引起耳毒性藥物抗生素類(lèi):大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素）、酰氨醇類(lèi)（氯霉素） 四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素；抗腫瘤藥：順鉑（順氨銨鉑）、卡波鉑（卡鉑碳鉑）、環(huán)硫鉑（環(huán)己二胺硫酸鉑）、

12、長(zhǎng)春新堿、氮芥、博萊霉素、鹽酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；袢利尿藥：利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺、 哌噻乙酸等；抗瘧藥：奎寧、磷酸氫喹、乙胺嘧啶；水楊酸類(lèi)藥：阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）局部使用藥物：丙二醇、酒精、甲酚鹽、潔爾滅、氯碘喹林、 洗必泰等；其它：灰黃霉素、聚烯吡酮碘、荊芥油，以及重金屬鹽鉛、汞、砷、鉈、鎘等；序貫治療（Sequential therapy）又稱(chēng)轉(zhuǎn)換治療（Switch therapy）、降級(jí)治療（Stepdown therapy）即在經(jīng)過(guò)相對(duì)短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療?？诜目股貫榕c靜脈完全相同的口服劑型 或?yàn)橥蛔寤?/p>

13、抗菌譜相似的另一種藥物。 優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減輕病人痛苦；減少靜脈炎發(fā)生，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)藥資源。策略性換藥（Antibictic Policy Intervention)方案：停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏 感藥物目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率核心：控制和預(yù)防耐藥抗生素干預(yù)策略（Antibiotic Policy Intervention)三代頭孢菌素策略性換用抗生素克雷伯菌屬大腸桿菌產(chǎn)ESBL亞胺培南耐藥不動(dòng)桿菌真菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌（產(chǎn)Ampc)耐藥頭孢吡肟亞胺培南腸球菌屬萬(wàn)古霉素頭孢地尼顆粒劑治療兒童急性細(xì)菌性社區(qū)獲得性呼吸道感染臨床觀察全國(guó)組長(zhǎng)：北京兒童醫(yī)院組織協(xié)調(diào)單

14、位：吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)本次臨床觀察的設(shè)計(jì)和規(guī)模本次臨床觀察為多中心研究，觀察和評(píng)價(jià)頭孢地尼顆粒劑治療兒童細(xì)菌性社區(qū)感染（兒童扁桃體炎、社區(qū)獲得性肺炎）的療效和安全性；本次臨床觀察已在全國(guó)51個(gè)中心（包括兒童專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院）進(jìn)行；計(jì)劃總例數(shù)是1684病例，平均每個(gè)中心完成33病例。觀察設(shè)計(jì)本研究為多中心、開(kāi)放研究確診的急性呼吸道感染患兒，口服頭孢地尼顆粒劑, 5mg/kg，tid，5-7天。隨訪記錄和評(píng)價(jià)患兒的全身/呼吸道感染癥狀、體征改善情況。并可作痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以進(jìn)一步確定療效。臨床診斷細(xì)菌性扁桃體咽炎輕-中度社區(qū)獲得性肺炎兩者合病合計(jì)浙江 （例）11948167山東（例）17815

15、2330河南（例）3612149上海（例）931111205江蘇（例）4456100廣西（例）372360陜西（例）273259四川（例）6439103遼寧（例）39645吉林（例）4841695安徽（例）8260142湖南（例）7158129黑龍江（例）7411山西（例）66廣東（例）331750北京（例）1010福建（例）108494湖北（例）23629病例數(shù)量治療總有效率 （總有效率=顯效率有效率）細(xì)菌性扁桃體炎 98.2輕中度社區(qū)獲得性肺炎 94.4 細(xì)菌清除情況 細(xì)菌性扁桃體炎 輕中度社區(qū)獲得性肺炎 135例做了細(xì)菌培養(yǎng)，25例清除， 107例假定清除，3例未清除。 細(xì)菌清除率97.8%73例做了細(xì)菌培養(yǎng)，11例清除，57例假定清除