吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書

1、 吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書醫(yī)院眼科吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議眼底疾病包括多種眼底病，其中包括脈絡(luò)膜疾患如脈絡(luò)膜炎癥、腫瘤和老年性黃斑變性等變性病。上述疾病均可引起患者視力下降、視物變形等。延誤診治可造成嚴(yán)重視力損害。脈絡(luò)膜腫瘤更需早期診斷及治療。醫(yī)生已告知我患眼底疾病，需要進(jìn)行吲哚菁綠血管造影檢查。吲哚菁綠血管造影檢查是診斷眼底疾病，特別是對多種脈絡(luò)膜疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷以及觀察病變變化和評估療效的重要檢查方法之一。尤其對老年黃斑變性的診斷、脈絡(luò)膜腫瘤的鑒別診斷和眼底出血原因的確定具有獨特的價值。方法是將造影劑吲哚菁綠經(jīng)靜脈注入受檢者，并進(jìn)行

2、眼底照相，動態(tài)觀察造影全過程眼底病變的圖像，并記錄。吲哚菁綠是一種水溶性染料，靜脈注入體內(nèi)后，大部分藥物經(jīng)肝臟以游離形式由膽汁排出。染料在血液中半衰期較短，僅3-4分鐘。多數(shù)患者對造影劑吲哚菁綠有較好的耐受性。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下吲哚菁綠血管造影檢查的注意事項和可能發(fā)生的風(fēng)險和不良反應(yīng)，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手

3、術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）、心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能不良的患者忌用。 2）、高血壓病患者需高血壓治療控制后，再進(jìn)行本檢查。孕婦慎用。3）、對吲哚菁綠過敏者禁用。因吲哚菁綠染料中含碘，故對碘過敏的患者禁忌。過敏性體質(zhì)者及哮喘病患者慎用或不用。 4）、一般患者注射造影劑后無明顯不適反應(yīng)。 5）、常見的不良反應(yīng)是較輕的惡心、嘔吐和蕁麻疹等。 6）、有時出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)可能發(fā)生呼吸困難、喉頭水腫、低血壓和休克等。其他十分罕見的風(fēng)險未在此列出。7）、其他：除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或需提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功

4、能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險： 出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)惡心、嘔吐?？勺孕芯徑?。出現(xiàn)蕁麻疹可應(yīng)用抗過敏藥物。出現(xiàn)上述嚴(yán)重不良反應(yīng)需立即進(jìn)行急救處理一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我進(jìn)行吲哚菁綠血管造影檢查的診治作用、檢查的注意事項、檢查方法，和進(jìn)行這項檢查可能發(fā)生的一定風(fēng)險、不良反應(yīng)，以及處理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁綠血管造影檢查。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 如果患者無法簽署同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 醫(yī)