臂叢及周?chē)窠?jīng)鞘瘤手術(shù)治療38例

1、臂叢及周?chē)窠?jīng)鞘瘤手術(shù)治療38例【摘要】討論臂叢及周?chē)窠?jīng)鞘瘤的治療要點(diǎn)和療效。方法19992022年共收治經(jīng)臨床和病理證實(shí)的神經(jīng)鞘瘤38例，其中副神經(jīng)1例，頸叢皮神經(jīng)2例，臂叢神經(jīng)6例，腰叢神經(jīng)2例，上肢神經(jīng)17例，下肢神經(jīng)10例。其中37例均在顯微鏡下獲得腫瘤切除，術(shù)中均用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，1例將腫瘤切除后，同時(shí)行神經(jīng)移植術(shù)。術(shù)前復(fù)雜部位均行RI檢查，術(shù)后所有腫瘤均經(jīng)病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。結(jié)果本組38例中，36例術(shù)后神經(jīng)功能未受影響，隨訪6個(gè)月7年，平均4.5年，無(wú)復(fù)發(fā)。1例尺神經(jīng)鞘瘤切除后出現(xiàn)手內(nèi)肌功能部分障礙，10d后恢復(fù)。L4神經(jīng)鞘瘤行腫瘤切除神經(jīng)移植術(shù)后，股四頭肌肌力下降為2級(jí)減，神經(jīng)

2、移植后療效正在隨訪中。結(jié)論1應(yīng)用顯微外科技術(shù)顯微鏡下操作，并采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可最大限度的切除腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)，并保存正常神經(jīng)功能。2對(duì)于頸部、臂從、腰叢等復(fù)雜部位的神經(jīng)鞘瘤術(shù)前盡可能行RI檢查。3術(shù)后所有神經(jīng)鞘瘤均應(yīng)經(jīng)病理證實(shí)。【關(guān)鍵詞】周?chē)窠?jīng)神經(jīng)鞘瘤治療效果1Thetehniquefirsurgeryasusedundertheirspiperating,thetursshuldbeutfffrthestdegreetdereasethereurrenepssibility,reainthenralneur-funtin.2TheRIexainatinshuldbearriedutb

3、efretheshannaperatingintheplexparesftherans,brahialplxus,lubarplexusandet.3Alltheshannashuldbeverifiedbypathylgyaftersurgery.Keyrds：brahialplexus;peripheralnerves;shanna;treatenteffet臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)鞘瘤是起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞(shannsell)的良性腫瘤，為周?chē)窠?jīng)腫瘤中最常見(jiàn)的一種。診斷和處理一般并不困難，但常易誤診和手術(shù)中誤將腫瘤連同神經(jīng)干一起切下，造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。19992022年共收治經(jīng)臨床和病理證實(shí)的

4、神經(jīng)鞘瘤38例，均在顯微鏡下獲得腫瘤完好切除。1例將腫瘤切除后，同時(shí)行神經(jīng)移植術(shù)，獲得滿意療效。1臨床資料與方法1.1一般資料本組共38例，男28例，女10例；年齡1266歲，平均38.5歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均為1年。腫瘤的部位及受累的神經(jīng)：副神經(jīng)1例，頸叢皮神經(jīng)2例，臂叢神經(jīng)6例(5神經(jīng)根4例，7神經(jīng)根1例，T1神經(jīng)根1例)，腰叢神經(jīng)2例，上肢神經(jīng)17例(橈神經(jīng)7例，尺神經(jīng)4例，正中神經(jīng)5例，指神經(jīng)1例)，下肢神經(jīng)10例(坐骨神經(jīng)3例，脛神經(jīng)3例，腓總神經(jīng)2例，股神經(jīng)2例)。1.2臨床表現(xiàn)病癥部分軟組織包塊。病程開(kāi)展緩慢，早期可無(wú)病癥，待包塊長(zhǎng)大后，部分有酸脹感或疼痛。觸摸或擠

5、壓包塊時(shí)均有麻痛或觸電感并向肢體遠(yuǎn)端放射。本組38例的腫瘤大小為12615。外表光滑，界限清楚，與周?chē)M織無(wú)粘連。在與神經(jīng)干垂直的方向可以挪動(dòng)，但縱行活動(dòng)度小，Tinel征為陽(yáng)性。有不同程度的受累神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常。本組1例臂叢T1神經(jīng)根腫瘤，同側(cè)的Hnner征陽(yáng)性。1.3手術(shù)方法切口顯露。神經(jīng)干腫瘤于包塊外表做平行于肢體縱軸的神經(jīng)探查切口顯露。別離。術(shù)中發(fā)現(xiàn)37例的腫瘤位于神經(jīng)外膜內(nèi)，居神經(jīng)干中央或旁側(cè)，呈圓形或橢圓形，將神經(jīng)外膜下的神經(jīng)束向外周推移壓扁或呈透明狀。用顯微剪縱行切開(kāi)神經(jīng)瘤外周的神經(jīng)外膜，銳性別離神經(jīng)束的束間外膜，鏡下層層仔細(xì)剝離后發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完好，界限清楚，容易與周?chē)粔?/p>

6、成透明狀薄片的神經(jīng)束別離，將腫瘤完好切除。腫瘤切除過(guò)程中采用神經(jīng)電刺激儀探測(cè)神經(jīng)束的傳導(dǎo)功能，防止神經(jīng)功能受損。1例腫瘤起源于腰大肌前方的L4神經(jīng)根，腫瘤大小為6.05.0。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與周?chē)糠终尺B嚴(yán)重，無(wú)界限，質(zhì)地堅(jiān)硬，很難將神經(jīng)纖維與腫瘤截然分開(kāi)，只能連同神經(jīng)一起切除腫瘤，同時(shí)取股外側(cè)皮神經(jīng)在顯微鏡下做電纜式神經(jīng)移植術(shù)。術(shù)后所有腫瘤組織均送病理檢驗(yàn)。術(shù)中如有疑心腫瘤為惡性時(shí)，應(yīng)將腫瘤組織送冰凍切片，防止漏診。2結(jié)果本組38例中，36例術(shù)后神經(jīng)功能未受影響。隨訪6個(gè)月7年，平均4.5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例腕部尺神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)肌功能部分障礙，10d后恢復(fù)。L4神經(jīng)鞘瘤行腫瘤切除神經(jīng)移植術(shù)

7、，術(shù)后股四頭肌肌力下降為2級(jí)減，但現(xiàn)神經(jīng)移植后療效正在隨訪中。本組38例術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。典型病例患者，男性，46歲，因“雙下肢無(wú)力5個(gè)月且逐漸加重收入院。查體股四頭肌萎縮，肌力3級(jí)。RI提示為L(zhǎng)4神經(jīng)根腫瘤。經(jīng)詳細(xì)術(shù)前檢查后，在連續(xù)性硬膜外麻醉下行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中采用下腹“倒八字切口顯露，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤起源于腰大肌前方的L4神經(jīng)根，腫瘤大小約6.05.0，瘤體與周?chē)糠终尺B嚴(yán)重，無(wú)界限，質(zhì)地堅(jiān)硬，很難將神經(jīng)纖維與腫瘤截然分開(kāi)，只能連神經(jīng)一起切除腫瘤，取股外側(cè)皮神經(jīng)在顯微鏡下做電纜式神經(jīng)移植術(shù)。術(shù)后腫瘤組織經(jīng)病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤(圖1。術(shù)后股四頭肌肌力下降為2級(jí)減，神經(jīng)移植后療效正在隨訪中

8、。圖1病理切片，證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤HE1003討論3.1神經(jīng)鞘瘤的特點(diǎn)神經(jīng)鞘瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)是神經(jīng)穿入瘤外包膜，其包膜也成為該段神經(jīng)鞘的一部分，瘤體緊附在神經(jīng)纖維上或包繞在神經(jīng)纖維周?chē)L(zhǎng)。多為單發(fā)，偶為多發(fā)。一般呈偏心性生長(zhǎng)，以一根神經(jīng)纖維為中心向四周膨脹生長(zhǎng)，絕大多數(shù)神經(jīng)束被腫瘤推開(kāi)，由于其不累及神經(jīng)本質(zhì)，因此不會(huì)造成神經(jīng)支配的缺損區(qū)，4的病人出現(xiàn)包塊遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干的放射痛。神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在任何年齡，但大多數(shù)在2050歲間1。好發(fā)于四肢，全身其他部位也不少見(jiàn)，如軀干、顱內(nèi)及椎管骨本質(zhì)，也罕見(jiàn)于腦及脊髓本質(zhì)。23.2診斷與鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生在周?chē)窠?jīng)，臂叢神經(jīng)鞘瘤約占25。早期大多無(wú)臨床病癥，不影

9、響功能，但發(fā)生囊內(nèi)出血，體積突然增大時(shí)，可發(fā)生周?chē)窠?jīng)的壓迫病癥，表現(xiàn)為該神經(jīng)的支配區(qū)有麻痛3。發(fā)生在肢體的神經(jīng)鞘瘤，診斷并不困難，大凡沿神經(jīng)干生長(zhǎng)的腫瘤，外表光滑，叩之麻痛，均應(yīng)考慮神經(jīng)鞘瘤的可能性。發(fā)生在臂叢下干的神經(jīng)鞘瘤，如向下生長(zhǎng)，易誤診為肺尖腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，切除時(shí)易損傷下干4。因此對(duì)長(zhǎng)在神經(jīng)干旁的腫瘤在沒(méi)有弄清其性質(zhì)前不要匆忙摘除，應(yīng)盡可能進(jìn)展RI檢查，可明確包塊的部位，與周?chē)M織的比鄰關(guān)系及是否進(jìn)入椎管等。一般來(lái)說(shuō)，在T1相腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度與肌肉一樣或稍高，在T2相或T1加強(qiáng)相可見(jiàn)周邊有一高強(qiáng)度信號(hào)帶中央低信號(hào)，如腫瘤較大發(fā)生中心性壞死，中央部分液化，在T2相可出現(xiàn)高強(qiáng)度信號(hào)影，T

10、1相可出現(xiàn)低信號(hào)5、6。因此，對(duì)頸部、臂叢、腰叢等復(fù)雜部位腫瘤的術(shù)前RI檢查有助于明確腫瘤的位置、大小及包膜是否完好，為術(shù)中防止損傷主要組織提供幫助。本組RI檢查1例7神經(jīng)根腫瘤侵入椎管呈啞鈴形，1例臂叢T1神經(jīng)根腫瘤向下經(jīng)第1肋骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入胸廓上口壓迫肺尖，向外經(jīng)第一肋骨突出于鎖骨上窩。RI檢查結(jié)果為術(shù)式的選擇和手術(shù)能順利的進(jìn)展提供了可靠的根據(jù)，因此作者建議對(duì)于頸部、臂叢、腰叢等復(fù)雜部位的神經(jīng)鞘瘤盡可能術(shù)前行RI檢查。神經(jīng)鞘瘤須與神經(jīng)纖維瘤和腱鞘囊腫相鑒別。神經(jīng)纖維瘤質(zhì)地較硬，可能為多發(fā)性，腫瘤外表的皮膚可能有褐色或咖啡色的色素沉著，患肢神經(jīng)分布區(qū)域及手指增生粗大，稱之為神經(jīng)性橡皮腫。腱鞘囊腫

11、實(shí)際上不是真正的腫瘤，而是最常見(jiàn)的質(zhì)地堅(jiān)韌而有彈性的圓形腫物，發(fā)生于關(guān)節(jié)附近的腱鞘，假設(shè)相鄰部位的神經(jīng)被壓迫，也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)的麻痛病癥等，但腱鞘囊腫內(nèi)有高粘度的液體，內(nèi)含透明質(zhì)酸和蛋白質(zhì)，易于和神經(jīng)鞘瘤區(qū)分。3.3治療手術(shù)是治療神經(jīng)鞘瘤的唯一方法，切口要大于腫瘤長(zhǎng)徑，并以腫瘤為中心，一那么使腫瘤能完好切除，二那么便于保護(hù)神經(jīng)。術(shù)中顯露腫瘤與神經(jīng)干上下段，查清腫瘤與神經(jīng)干的關(guān)系，沿神經(jīng)干縱行切開(kāi)神經(jīng)外膜，從腫瘤上、下正常部位向腫瘤別離神經(jīng)束。腫瘤表層的神經(jīng)束多被擠壓變扁變薄，要仔細(xì)識(shí)別別離，切勿誤傷。除硬膜內(nèi)神經(jīng)鞘瘤無(wú)明確的包膜外，周?chē)窠?jīng)鞘瘤多起源于神經(jīng)纖維鞘的雪旺氏細(xì)胞，隨著瘤體的緩慢長(zhǎng)

12、大，其周?chē)饾u形成一個(gè)神經(jīng)鞘膜的多層性的“包膜，故該包膜不是瘤體的一部分，而是正常的神經(jīng)鞘膜組織?；诖颂攸c(diǎn)，包膜內(nèi)完好切除腫瘤，其復(fù)發(fā)率也很低，假設(shè)為片面追求減小復(fù)發(fā)率而采用包膜外切除，不僅增加不了多少?gòu)氐仔裕€有帶來(lái)神經(jīng)損傷的潛在危險(xiǎn)7、8，極易造成神經(jīng)的誤傷或腫瘤切除不完全而復(fù)發(fā)。因此，在清楚理解神經(jīng)解剖與功能的前提下，應(yīng)用顯微外科技術(shù)在顯微鏡下操作，并用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可以最大限度的識(shí)別并保護(hù)條索狀神經(jīng)纖維，防止腫瘤的切除不徹底，以到達(dá)復(fù)發(fā)率低，醫(yī)源性神經(jīng)損傷小，最大限度保存神經(jīng)功能的效果。起源于臂叢和腰叢神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤，應(yīng)根據(jù)各自的特點(diǎn)選擇不同的處理方法，本組1例L7神經(jīng)根啞鈴形

13、腫瘤可先切除其在椎管內(nèi)的部分，再改仰臥位行腫瘤摘除術(shù)，突入肺尖的臂叢神經(jīng)鞘瘤行鎖骨上和開(kāi)胸結(jié)合手術(shù)。完好切除腫瘤后，放松止血帶妥善止血，不能使用止血帶的術(shù)中應(yīng)使用雙極電凝徹底止血，防止術(shù)后神經(jīng)的粘連或椎管內(nèi)血腫壓迫，同時(shí)術(shù)后應(yīng)留置引流管，防止血腫壓迫神經(jīng)，減少粘連和感染的可能。術(shù)中切開(kāi)的神經(jīng)外膜可不作縫合。由于本病在發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)具有多樣性，故其確診依賴于病理檢查，術(shù)后所有切除的腫瘤組織均應(yīng)送病理檢驗(yàn)證實(shí)。本組38例均經(jīng)病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。4結(jié)論4.1應(yīng)用顯微外科技術(shù)顯微鏡下操作，并采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可最大限度的切除腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)，并保存正常神經(jīng)功能。4.2對(duì)于頸部、臂叢、腰叢等復(fù)雜部位的神經(jīng)鞘瘤術(shù)前盡可能行RI檢查，以指導(dǎo)術(shù)式的選擇。4.3術(shù)后所有神經(jīng)鞘瘤均應(yīng)經(jīng)病理證實(shí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1劉志雄，張伯勛.周?chē)窠?jīng)外科學(xué).第1版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2022，507-508.2張西峰，胡軼，肖嵩華，等.神經(jīng)鞘瘤543例手術(shù)治療分析J.中國(guó)矯形外科雜志，2002，7：658-661.3顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001，160-284.4康皓，洪光祥，王發(fā)斌.臂叢神經(jīng)鞘瘤的顯微手術(shù)治療J.中華手外科雜志，2022，20：68-69.5