機械通氣并發(fā)癥

1、 機械通氣并發(fā)癥一、機械通氣對生理功能的影響由于目前臨床上應(yīng)用的呼吸機大多為正壓通氣，可使肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯升高，因此，對呼吸和循環(huán)都會產(chǎn)生一系列不同于自然呼吸的影響。1、對呼吸功能的影響可概括為：（1）呼吸機：通過替代呼吸機做功使之得到休息，同時通過糾正缺氧和二氧化碳潴留而改善呼吸機做功環(huán)境，但長期使用可出現(xiàn)失用性萎縮，導(dǎo)致呼吸機依賴。（2）肺泡：使萎陷的肺泡復(fù)張、減輕肺水腫、增加肺表面活性物質(zhì)的生成，改善肺順應(yīng)性。（3）氣道：擴張氣道，降低氣道阻力。（4）呼吸機制：肺擴張及缺氧和二氧化碳潴留的改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入呼吸中樞的沖動減少，抑制自主呼吸。（5）VAQ比例：不定，

2、一方面通過改善肺泡通氣和復(fù)張萎陷肺泡改善VAQ比例、減少分流；另一方面，由于氣體容易進(jìn)入比較健康的肺區(qū)使該區(qū)肺泡過度通氣，導(dǎo)致毛細(xì)血管受壓、血流減少，使VAQ比例惡化。（6）彌散功能：一方面通過改善肺水腫、增加功能殘氣量和增加呼吸膜兩側(cè)的壓力梯度而改善彌散功能；另一方面，由于減少回心血量、減少肺血管床容積，是彌散功能降低。2、對循環(huán)功能的影響正壓通氣可使回心血量減少，心排出量下降，嚴(yán)重時血壓下降，通常認(rèn)為平均氣道壓7cmH2O或PEEP5cmH2O即可引起血流動力學(xué)改變。二、并發(fā)癥及預(yù)防1、肺損傷以氣壓傷最常見，是指機械通氣時由于肺泡內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致肺泡壁和臟層胸膜破裂而出現(xiàn)的肺間質(zhì)氣腫、縱

3、膈氣腫、皮下氣腫、氣胸等。新近研究表明，肺損傷實質(zhì)上與高容通氣有關(guān)，而非高壓造成，主張將“氣壓傷”改為“容積傷”，因此控制潮氣量可以預(yù)防氣壓傷的發(fā)生，目前傾向于選用接近正常自主呼吸的潮氣量（6-8Lkg），盡量使平臺壓不超過30-35cmH2o。2、呼吸性堿中毒當(dāng)輔助通氣水平過高，或采用輔助控制通氣模式的病人自主呼吸頻率過快時可導(dǎo)致過度通氣，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，對于型呼吸衰竭的病人應(yīng)特別注意。3、氧中毒長時間吸入高濃度氧使體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生過多，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和功能障礙，稱為氧中毒。機械通氣的病人主要表現(xiàn)為用呼吸系統(tǒng)毒性作用，通常在吸入Fio2（氧濃度）50%的氧氣6-30h后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、P

4、aO2下降等表現(xiàn)，48-60h后可致肺活量和肺順應(yīng)性下降，X線胸片可出現(xiàn)斑片狀模糊浸潤影，因此，應(yīng)盡早將Fio2降至50%以下。4、呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，可成為機械通氣失敗的主要原因。機械通氣的病人由于抵抗力下降、使用廣譜抗生素和激素、人工氣道的建立、氣道濕化不足、吸痰等操作造成氣道黏膜損傷、呼吸機管道和濕化裝置消毒不嚴(yán)密等因素，使呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率高達(dá)9-67%。致病菌以革蘭陰性桿菌（尤以銅綠假單胞菌）最為常見。5、呼吸機故障所致的并發(fā)癥（1）氣管插管脫出和管道脫開：為最常見且比較嚴(yán)重的故障。氣管導(dǎo)管脫出最常見的原因是病人自己將氣管插管拔除，少數(shù)病人可由導(dǎo)管固定不牢、躁動和頭頸部活動幅度過大或醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起。管道脫開最常見的位置為Y形管與氣管插管或氣管切開套管之間的連接處，也可見于離Y形管較遠(yuǎn)的位置。當(dāng)這兩種情況發(fā)生后，病人可因自主呼吸過弱或因帶呼吸機管道呼吸，死腔過大，形成嚴(yán)重的重復(fù)呼吸而窒息。（2）氣管插管滑入右主支氣管：氣管插管可因各項操作、搬動病人、病人自身的活動或固定不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致氣管插管過深，滑入右側(cè)主支氣管，造成單純右肺通氣，一方面可因右肺高容通氣造成氣壓傷（或稱容積傷），另一方面可因左肺無通氣而造成肺不張。（3）人工氣道阻塞：常因粘痰、痰痂、嘔吐物堵塞所致，也可因?qū)Ч芴啄一摱氯?，?dǎo)致通氣不足甚至窒息。（4）呼吸