骨骼肌活檢知情同意書

1、 骨骼肌活檢知情同意書醫(yī)院骨骼肌活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。對于肢體無力、不能耐受運動、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢，協(xié)助診斷。對于疑診肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性、腫瘤、內(nèi)分泌亢進或低下，長期使用激素相關(guān)的肌病的病人，最后確診也需要活檢。對風(fēng)濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周圍神經(jīng)病相關(guān)的失神經(jīng)支配程度，可以聯(lián)合進行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與

2、我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術(shù)中出血較多；甚至出血不止；術(shù)后傷口感染，傷口長期不愈；取材不當(dāng)，沒有取到肌肉，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異

3、性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢；因個體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)