規(guī)培腦血管課件

1、急性腦血管意外的診治喬銀珠目的要求掌握急性腦血管意外的定義及分類；掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療原則；掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療原則； 何為急性腦血管意外？ 腦血管意外是腦血管源性疾病。 急性腦血管意外是以各種腦梗死、腦出血為特征的發(fā)展急驟的腦局部血液循環(huán)和功能障礙性疾病，又稱為腦卒中。 腦梗死 血液循環(huán) 腦卒中 腦出血 功能障礙 腦中風(fēng)急性腦血管意外的分類 腦血管意外可分為缺血性和出血性兩大類 缺血性腦血管意外即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死。 出血性腦血管意外包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦梗死 概 述 腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本

2、病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的“腦梗死” 實際上指的是腦血栓形成。 病 因腦動脈狹窄、閉塞栓子栓塞占30-50致腦血液循環(huán)障礙腦動脈粥樣硬化：動脈粥樣斑塊致血管狹窄或斑 塊脫落致栓塞（占90）。 高 血 壓 ：小動脈脂肪透明變性、類纖維素性壞死 腦血管炎：血管壁增厚、管腔狹窄。心 源 性：風(fēng)心（青年多）、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜 炎、心肌梗死、心肌病。 非心源性：其它動脈

3、粥樣硬化斑塊脫落（老年多）、 脂肪栓、肺靜脈血栓脫落等。醫(yī) 源 性：手術(shù)、血管造影、介入治療等。高 血 脂：血流緩慢易形成血栓。糖 尿 ?。貉赫扯仍龈咭仔纬裳ā５?血 壓：腦灌注不足易形成血栓。吸 煙：血小板粘附性增高血液呈高凝狀態(tài) 易形成血栓。發(fā)病機(jī)制血管壁病變動脈粥樣硬化血液成分的改變血液黏度增高和紅細(xì)胞增多血流動力學(xué)異常血壓的改變是影響腦血流量的重要因素之一，血壓過高或過低都可影響腦組織的血液供應(yīng)，當(dāng)平均動脈壓低于70mmHg和高于180mmHg時,或心動過速、心功能不全時可引起腦灌注壓下降，隨灌注壓下降腦小動脈擴(kuò)張，血流速度更緩慢。若同時伴有動脈粥樣硬化，更易導(dǎo)致血栓形成 。 高血

4、壓是腦血管病的獨(dú)立危險因素腦梗死的臨床分期典型的腦梗死主要是大、中梗死，分為三期：1.急性期： 6 Months （1）主觀癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（不同程度的意識障礙） （2）腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。 （3）軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。 （4）體征：肌力減弱，肌張力減弱或增強(qiáng)，可引出病理反射，如巴彬斯基征、戈登征、查多克征陽性。臨床表現(xiàn) 梗死部位不同的表現(xiàn)： 腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病，頭昏、頭暈步態(tài)不穩(wěn)，肢體無力

5、，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難，也可有偏癱偏身感覺減退，部分患沒有定位體征。 中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲，中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹失語等。 大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重，可以有偏癱偏身感覺減退甚至四肢癱瘓、腦疝、昏迷等。臨床表現(xiàn) 頭顱CT：CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小,較大的梗死灶可使腦室受壓、變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4-6小時內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶,而大部分的病例在24小時后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5

6、mm的梗死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。輔助檢查頭顱MRI：MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時內(nèi)見到。起病6小時后大部分梗死幾乎都能被MRI顯示。常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)及生化、凝血、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。特殊檢查：經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。輔助檢

7、查 可有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、心房纖顫等病史。 TIA或中風(fēng)病史。 突然（幾秒鐘或幾分鐘）或急性（幾小時）起病，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙，極少數(shù)癥狀重，出現(xiàn)昏迷； 病情持續(xù)進(jìn)展超過24小時少見；起病3、4日后又惡化者以腦出血為更多見，要除外栓子的復(fù)發(fā)腦CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍。診斷要點(diǎn)顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫均有局灶性腦損害，病程慢，有感染、外傷史，有助鑒別，而CT、MRI、腦脊液可明確鑒別。意識障礙昏迷的鑒別：內(nèi)科系統(tǒng)疾病、糖尿病酮癥、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、藥物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。發(fā)現(xiàn)定位體征（共同凝視、瞳孔不

8、等、一側(cè)面部船帆征、揚(yáng)鞭征、肯尼迪征等）應(yīng)考慮腦出血。鑒別診斷急性腦梗死治療理論的進(jìn)展 絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。 大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。 2、半暗帶 急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。 如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。 大量的研究證明：血管閉塞3-6個小時內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救；超過這段時間后恢復(fù)血流，不

9、但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為復(fù)流治療時間窗（Time window）。 治療原則綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間、針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。預(yù)防和治療缺血性腦水腫急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療可采取綜合性措施保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療以降低致殘率。急性腦梗死治療8/30/2022 1、一般治療 2、調(diào)整血壓。 3、降低顱內(nèi)壓，治療腦水腫。 4、抗凝、

10、抗血小板治療 5、防治并發(fā)癥。 一般治療病因治療：治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂等。盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理。注意水電解質(zhì)的平衡，如起病4872h后仍不能自行進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇時用抗癲癇藥；感染性腦栓塞時應(yīng)用有效足量抗生素。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。 腦水腫的治療 甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時，常有病灶周圍的腦水腫，近年來發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用

11、，依病情選用20%的甘露醇125250ml快速靜注，每68小時1次靜滴的速度要快，要求在1530min內(nèi)輸完，太慢起不到降顱壓的作用,甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下，對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下，并分46次給藥，一般應(yīng)用35天后應(yīng)減少劑量,使用時間以710天為宜，近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除用于搶救腦疝外快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果，應(yīng)用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化。 腦水腫的治療甘油果糖：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程,使局部代謝改善,通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓

12、，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。用量：一般為10%甘果糖(甘油果糖)250500ml緩慢靜點(diǎn),甘油果糖注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內(nèi)高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇。但是甘油果糖降壓持續(xù)時間比甘露醇長約2h，并具有無反跳現(xiàn)象，對腎功能損害少和對電解質(zhì)平衡干擾少的特點(diǎn)更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者。 腦水腫的治療利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿) 可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。對于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強(qiáng)效,在各類利尿藥中以髓襻利尿藥應(yīng)用最多，常用呋塞米2040mg肌注或加管，11.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意水和電

13、解質(zhì)紊亂和對其他代謝的影響。腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對血管源性腦水腫。屬于長效糖皮質(zhì)激素，半衰期3654h常用量1015mg，加入葡萄糖液中靜點(diǎn)或加管。 抗凝抗血小板治療抗凝劑對早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底動脈血栓。對于動脈性血栓形成目前試用抗血小板藥進(jìn)行預(yù)防，對于剛形成的血栓還可用纖維蛋白溶解藥進(jìn)行治療。凡有出血傾向、潰瘍病史、嚴(yán)重高血壓、肝腎疾患及年齡過大者忌用 。常用藥有：肝素鈣 (低分子肝素)，皮下注射12次/d。腸溶阿司匹林5075mg，

14、1次/d。其他藥物尚有華法林等。原則上使用這類藥物應(yīng)使凝血酶原時間保持在正常值的22.5倍，每療程不應(yīng)少于36個月治療期間如發(fā)生出血時，應(yīng)即停用并予維生素K治療。 其他治療 血管擴(kuò)張藥的使用：一般認(rèn)為發(fā)病后24h內(nèi)即腦水腫出現(xiàn)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥能改善局部缺血防止梗死的發(fā)展，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張藥物反而使腦內(nèi)盜血現(xiàn)象加重，故不主張急性期應(yīng)用，僅用于腦梗死的恢復(fù)期。但對癥狀輕微梗死灶小無明顯腦水腫或起病3周以后的病例可以應(yīng)用。 鈣通道阻滯藥：腦梗死發(fā)生后由于腦組織缺血缺氧,病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能阻止過多的鈣流入胞漿和線粒體，能減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，可以減輕腦血管平滑肌

15、的痙攣，改善腦微循環(huán)增加腦血流供應(yīng) 常用的藥物如尼莫地平，尼莫地平2040mg34次/d口服。氟桂利嗪510mg每晚1次口服。低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。 防治并發(fā)癥 應(yīng)激性潰瘍：常用奧美拉唑、泮托拉唑加入到生理鹽水中靜脈滴注，也可口服。 感染：肺部感染、尿路感染多見，常規(guī)給予抗生素治療 血容量不足：擴(kuò)容腦出血 是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為6080/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30左右。 急性期病死率約為3040，是急性腦血管病中最高的。 在腦出血中，大腦半球出血約占80，腦干和小腦出血約占20。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法。概 述 高血壓性腦出血 任何部位均

16、可發(fā)生。因高血壓性腦出血多為動脈性出血，故好發(fā)于： 基底節(jié)區(qū) 丘腦腦橋小腦其他部位 蛛網(wǎng)膜下腔出血概 念：指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的出血。 分 類：自發(fā)性 外傷性（為主）發(fā)生率：占急性腦血管病的10-15，50為動脈瘤破裂。病 因： 動脈瘤：占50 高血壓動脈硬化 其 他： 腫瘤、煙霧病、血液病、腦炎及腦膜炎、 抗凝治療并發(fā)癥、脊髓血管畸形等。臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 腦出血常發(fā)生在50歲以上患者，多數(shù)伴有高血壓病史； 急性起病，多在活動中或者情緒激動時突然發(fā)??； 患者一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛、四肢無力等發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰； 發(fā)病后血壓常常明顯升高，并伴有頭痛、嘔吐、意

17、識障礙肢體癱瘓、腦膜剌激征和癲癇發(fā)作等。 臨床表現(xiàn)的輕重主要取次于出血的量與出血部位。腦出血的診斷50歲以上中老年患者有長期高血壓病史活動中或者情緒激動時突然發(fā)病血壓常明顯升高并出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)有偏癱、失語局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜剌激征，可伴有意識障礙和癇性發(fā)作頭顱CT檢查有助于明確診斷。鑒別診斷 與腦梗死、腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別 對發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病鑒別，如：中毒（CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等）和某些系統(tǒng)性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥等）。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并作相關(guān)的實驗室檢查，頭顱CT能除外腦出血。腦出血

18、的內(nèi)科治療 基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。一般治療 臥床休息：患者發(fā)病后實施就地治療，避免長途搬動，一般應(yīng)臥床休息2-4周，要使患者安靜休息避免情緒激動及血壓升高。保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物。必要時行氣管切開。 吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO260mmHg或PCO250mmHg)的患者應(yīng)給予吸氧。 鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢：留置導(dǎo)尿時應(yīng)