從NICE指南及藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)看急性期藥物治療決策課件

1、從NICE指南及藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)看急性期藥物治療決策內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人士參考，未經(jīng)允許，嚴(yán)禁翻印和傳播內(nèi) 容NICE指南藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測指標(biāo)的變遷體重及糖脂代謝因素監(jiān)測的意義治療藥物選擇優(yōu)化患者治療結(jié)局2014年初，NICE對于成人精神分裂癥的診治與管理進(jìn)行了更新和增補(bǔ)它是迄今最新的國際指南2009 Title: Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (CG 82)2014 Ti

2、tle: Psychosis and schizophrenia in adults (CG 178)NICE是指英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所，是一個(gè)為促進(jìn)健康和防治疾病而提供國家性指導(dǎo)意見的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，是全球最大的國家級資助指南制定項(xiàng)目，截至2002年，已發(fā)表超過120個(gè)指南。NICE 指南覆蓋所有疾病領(lǐng)域，并在英國醫(yī)學(xué)雜志 （BMJ）刊出，每4年更新一次。NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 NICE指南-急性期治療手段NICE 20

3、09. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 200920142014版中強(qiáng)調(diào)，口服抗精神病藥物仍然是第一治療手段，同時(shí)輔助以心理干預(yù)NICE指南-急性期藥物干預(yù)的選擇充分探討各種藥物的臨床收益及潛在副作用代謝體重增加、糖尿病EPS靜坐不能、運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙心血管系統(tǒng)QT間期延長激素高催乳素血癥其他各種主觀不適體驗(yàn)相比2009版，將代謝問題在藥物選擇中的考慮位次提升至第一，加入對心血管事件及激素問題的考慮NICE 2009. National Clini

4、cal Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 NICE指南-如何進(jìn)行急性期藥物干預(yù)2014：更強(qiáng)調(diào)基線代謝及心血管系統(tǒng)記錄與評估1、體重2、腰圍3、脈搏及血壓4、空腹血糖、糖化血紅蛋白（Hb1Ac）、血脂、催乳素5、運(yùn)動(dòng)障礙的評估6、營養(yǎng)狀態(tài)的評估、飲食及體育鍛煉水平2009：更關(guān)注EPS副作用1、EPS2、代謝3、其他：不愉快的個(gè)人主觀體驗(yàn)用藥前，考慮患者目前與既往藥物治療的獲益與副作用NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE

5、 2014. National Clinical Guideline Number 178 NICE指南-治療過程中須規(guī)律、系統(tǒng)監(jiān)測NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 治療有效性及藥物副作用是臨床醫(yī)生常規(guī)監(jiān)測的部分，運(yùn)動(dòng)障礙由于表現(xiàn)明顯，也容易被觀察，但對于較長期形成的體重變化、糖脂代謝水平變化，醫(yī)生們是否已經(jīng)形成定期、系統(tǒng)的監(jiān)測習(xí)慣？相對風(fēng)險(xiǎn)OR值精神分裂癥患者中代謝問題比例顯著增高1McEvoy JP, et al. Schizophr Res 2005;80:19-32.CATIE研究顯示，689名符合分析標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患

6、者中，代謝綜合征的發(fā)病率按照NECP及AHA標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)到了40%以上！并且女性具有更高的可能伴隨代謝綜合征！CATIE研究中的精神分裂癥男性與NHANESIII的普通美國人群相比，發(fā)生MS的概率為后者138%，而女性患者達(dá)到了251%！NECP：National Cholesterol Education ProgramAHA：American Heart AssociationNHANESIII：3rd National Health and Nutrition Examination Survey超MS標(biāo)準(zhǔn)的代謝問題發(fā)生率僅僅是超重和肥胖就已經(jīng)在影響你的大腦。 Convit博士Po Lai

7、Yau, Mary Grace Castro,Adrian Tagani, Wai Hon Tsui, Antonio Convit. PEDIATRICS ,2012,130(4)代謝綜合征顯著影響認(rèn)知功能代謝綜合征患者多項(xiàng)認(rèn)知功能測試評分低于對照組，包括算數(shù)、拼寫、注意力和思維靈活性；代謝綜合征患者的海馬體積小于對照組，腦脊液體積大于對照組(P0.01)，而且白質(zhì)的顯微結(jié)構(gòu)完整性下降。49例14-20歲患有代謝綜合征的青少年患者，62例作為對照組。采用認(rèn)知功能量表對參與者的智力、記憶力、注意力、執(zhí)行力、精神運(yùn)動(dòng)效率等進(jìn)行了全面的評估，并進(jìn)行了大腦MRI掃描。研究對象研究方法研究結(jié)果長期功能

8、改善作用與早期體重增加(自基線至6周時(shí)體重增加7%，p0.05)呈負(fù)相關(guān)6周時(shí)體重顯著增加患者(7%體重增加)隨后的 (p=0.031, t=2.156)(如圖)功能改善情況較差A(yù)gid O, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2013 Aug;23(8):842-51. 藥物引起體重增加7%顯著影響功能恢復(fù)PORT指南針對首發(fā)急性期患者的治療建議Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 7193, 2010The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatmen

9、t Recommendations and Summary Statements PORT指南： 1992年，美國健康研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)AHRQ和NIMH共同資助建立了Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) 研究，并在98年和2003年分別發(fā)表和更新了兩期，該項(xiàng)目對基于循證的精神分裂癥治療的發(fā)展和普及起了非常重要的作用2009版中，對于首發(fā)精神分裂癥急性期的治療推薦中指出，首發(fā)急性期陽性癥狀的患者，可以使用除了氯氮平和奧氮平以外的所有抗精神病藥物Cardiometabolic Risk in Patient With First-Ep

10、isode Schizophrenia Spectrum Disorders: Baseline Results From the RAISE-ETP Study首發(fā)精神分裂癥譜系障礙患者的心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)：RAISE-ETP研究的基線結(jié)果研究時(shí)段：2010.7.22-2012.7.5精神分裂癥初發(fā)后康復(fù)（RAISE）研究的一部分，由美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）所開發(fā)，旨在探究社區(qū)環(huán)境下首發(fā)精神病患者的治療狀況研究人群：15-40歲診斷為精神分裂癥譜系，累計(jì)抗精神病藥物治療小于6個(gè)月（首發(fā)）JAMA Psychiatry.online October 08, 2014; JAMA psyc

11、hiatry 2014 Dec 1 ; 71 (12): 1350-63JAMA Psych：首發(fā)精神病與心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果顯示：48.3%的受試者肥胖或超重，56.5%存在血脂異常，13.2%罹患代謝綜合癥研究結(jié)論： 心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)及異常在精神分裂癥譜系障礙治療早期已經(jīng)存在！各心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的發(fā)生率及采取藥物干預(yù)的比例%56.5%13.2%JAMA Psych：首發(fā)精神病與心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)抗精神病藥治療時(shí)長與更高的非HDL-C膽固醇、甘油三酯、甘油三酯/HDL-C、較低的HDL-C、收縮壓顯著相關(guān)（所有p0.01）多變量分析中，奧氮平與更高的甘油三酯水平、胰島素及胰島素抵抗顯著相關(guān)，而富馬

12、酸喹硫平與更高的甘油三酯/HDL-C比值顯著相關(guān)（所有p0.02）該結(jié)論顯示奧氮平治療與較高水平的甘油三酯、胰島素及胰島素抵抗顯著相關(guān)，并與大量之前奧氮平的代謝風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)相一致。該效應(yīng)在疾病治療如此早期即顯示，支持了PORT指南中對于首發(fā)患者不應(yīng)使用氯氮平及奧氮平的推薦一致抗精神病藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)：在急性期強(qiáng)效控制癥狀的同時(shí)，減少藥物對患者長期功能的影響抗精神病藥物的選擇Correll教授（John Kane教授任主任的美國著名的精神病學(xué)研究中心Zucker Hillside Hospital）在2011年的J Clin Psychiatry上發(fā)文探討了精神分裂癥的治療目標(biāo)以及理想藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)2

13、011, J Clin Psychiatry治療目標(biāo)：減少癥狀（起效，Response）癥狀緩解（癥狀存在但在診斷標(biāo)準(zhǔn)之下，Resolution）陽性或陰性癥狀在mild或以下達(dá)6個(gè)月（臨床緩解，Remission）最終治療目標(biāo)是Recovery同時(shí)，他指出理想的治療還應(yīng)該克服治療抵觸以及預(yù)防復(fù)發(fā)的問題Metabolic Effects of Paliperidone ER Vs. Oral Olanzapine in Patients With Schizophrenia帕利哌酮ER與口服奧氮平對于精神分裂癥患者的代謝影響全球多中心，為期6個(gè)月、前瞻性、隨機(jī)、對照研究主要療效指標(biāo)：TG/HD

14、L Ratio基線平均變化次要療效指標(biāo)：PANSS總分；脂代謝、糖代謝、代謝綜合癥、體重/BMI/腰圍等Journal of Clinical Psychopharmacology, 2012帕利哌酮ER vs 奧氮平 療效顯著且相當(dāng)Schreiner A et al. J Clin Psychopharmacol 2012: 32: 449-457*P0.0001終點(diǎn)變化的差異 (3.1) 低于提前規(guī)定的最小臨床相關(guān)差異(6.0) (P0.0242)。因此，證實(shí)了治療療效的等效性在規(guī)定的等效性限度以內(nèi)。帕利哌酮緩釋片奧氮平PANSS總分均值 基線 第6周 第3個(gè)月 第6個(gè)月 終點(diǎn) 兩治療組治

15、療后較基線均具有顯著性變化帕利哌酮ER組平均劑量6.91.3mg；奧氮平組為11.62.3mg帕利哌酮緩釋片vs 口服奧氮平 糖代謝*P0.001*P=0.0722;*P=0.0568; P=0.0917 HOMA-IR在每個(gè)訪視點(diǎn)都與基線有顯著性差異；帕利哌酮ER無HOMA-B奧氮平組在研究終點(diǎn)具有惡化的趨勢（P=0.0917）HOMA-B帕利哌酮ER及奧氮平組間在每個(gè)訪視點(diǎn)及末次具有顯著差異(P7%比例18.3%奧氮平平均增長為4.6 kg，增長大于7%的比例為（28.5%）帕利哌酮ER與奧氮平組間具有顯著性差異（*P0.001）帕利哌酮ER引起新發(fā)代謝綜合征比例顯著小于奧氮平%代謝綜合征

16、發(fā)生率*p 102 cm; 女 88 cm 2, HDL 男 40 mg/dL ; 女 150 mg/dL4, BP 高壓 130 mmHg 低壓 85 mmHg 5, 空腹血糖 110 mg/dL滿足上述任意三項(xiàng)即為代謝綜合征Schreiner A et al. Presented at WWP, Barcelona, November 15-18, 2009代謝綜合征是發(fā)生以下情況的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素1：2型糖尿病心血管疾病（CVD）Paliperidone ER in Non-acute Patients With Schizophrenia Previously Unsuccessful

17、ly Treated With Oral Olanzapine帕利哌酮ER在之前使用奧氮平治療不滿意急性期患者中的研究研究目的：探索對于奧氮平治療不滿意（n=396）的非急性期患者換用帕利哌酮ER治療以后的療效及安全性患者來自于23個(gè)國家，非急性期定義為在入組前4周CGI-S改變小于1分使用可變劑量的帕利哌酮ER（3-12mg/日）治療6個(gè)月Poster presented at the 2nd Schizophrenia International Research Conference (SIRS), 1014 April 2010, Florence, Italy.換藥原因分析療效不足

18、210(53.0%)耐受性不佳 144(36.4%)依從性不佳 16(4.0%)其他 26(6.6%)Poster presented at the 2nd Schizophrenia International Research Conference (SIRS), 1014 April 2010, Florence, Italy.換藥患者的療效結(jié)果首要療效指標(biāo)：PANSS總分 20%的比例從基線到治療終點(diǎn)PANSS總分20%的比例均值為57.4%；即從使用奧氮平缺乏療效而換藥的患者仍有60%左右癥狀能得到進(jìn)一步的改善PANSS總分從換藥后第4周之后每訪視點(diǎn)都與基線有顯著性差異（P70分）的

19、比例提高到32.2% vs 基線16.3%換藥后患者的滿意度改善：對換藥結(jié)果非常滿意的患者提高到22.7% vs基線2%滿意的患者提高到42.8% vs基線18.5%Poster presented at the 2nd Schizophrenia International Research Conference (SIRS), 1014 April 2010, Florence, Italy.換藥后的治療相關(guān)不良反應(yīng)治療相關(guān)不良反應(yīng)（TEAEs）N=396發(fā)生率5%的不良反應(yīng)主要為：失眠：15.2%焦慮：7.8%嗜睡：5.1%提示在換藥過程中需考慮兩種藥物的不同藥理學(xué)特性，必要時(shí)可增加苯二氮卓類的使用73.9%的TEAE沒有采取干預(yù)的行為只有12%的患者由于不良反應(yīng)造成治療中斷Pos