創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院體會(huì)課件

1、創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作體會(huì) 醫(yī)務(wù)部匯 報(bào) 提 綱 初衷12 準(zhǔn)備一、初衷：歷次洗禮醫(yī)療質(zhì)量管理效益年醫(yī)院管理年大型醫(yī)院巡查醫(yī)療質(zhì)量萬里行平安醫(yī)院百姓放心醫(yī)院量的積累質(zhì)的飛躍ISO9000JCI等級(jí)評(píng)審98項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院 部門 科室組織體系（一）健全組織、明確職責(zé)、獎(jiǎng)懲到位目標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制 科室上報(bào) 部門檢查及指標(biāo)分析 院級(jí)檢查及指標(biāo)分析 投訴、舉報(bào) 院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）科主任例會(huì)通報(bào)（月）獎(jiǎng)懲辦法 量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室 獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核 為深入開展迎接三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建

2、設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院順利通過三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案，明確了工作目標(biāo)，成立了以書記、院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 ，下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室，具體負(fù)責(zé)迎評(píng)的組織準(zhǔn)備工作?！坝u(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)檢查組，分別為醫(yī)療服務(wù)管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學(xué)科研管理組，各司其職，各負(fù)其責(zé)。 1、制訂迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案醫(yī)院“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)療服務(wù)管理組 醫(yī)療質(zhì)量管理組 行政后勤管理組 教學(xué)科研管理組 各科室、護(hù)理單元院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)

3、務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室2、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項(xiàng)。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項(xiàng)增加到15項(xiàng)。同時(shí)加大制度落實(shí)力度，重點(diǎn)抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討

4、論制度、會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級(jí)制度等核心制度的落實(shí)情況，以及護(hù)理單元基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率等核心指標(biāo)。 （二）全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大落實(shí)力度（三）抓好重點(diǎn)單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理重點(diǎn)工作通過近年來的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從 2011年9月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（平均DDD值）為41.65，基本達(dá)到衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮呉?guī)范近3年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低手術(shù)分級(jí) +

5、 三方核查 + 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 = 手術(shù)安全保單手術(shù)分級(jí)管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和分級(jí)授權(quán)制訂了手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度目標(biāo)：正確的病人，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序2010年4月起，在麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室實(shí)施用制度預(yù)防或減少錯(cuò)誤的發(fā)生，更好地保護(hù)病人的同時(shí)，也有效地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員，防范了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。 2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級(jí)、科級(jí)質(zhì)控點(diǎn)。其中，院級(jí)質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評(píng)分功能實(shí)現(xiàn)對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)并入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量成績(jī)中。科室級(jí)質(zhì)控可為科主任提供實(shí)時(shí)

6、的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺(tái)。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運(yùn)行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。 為能準(zhǔn)確、科學(xué)、快捷的統(tǒng)計(jì)出各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時(shí)增加了電子病歷首頁附頁，借助系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各類指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準(zhǔn)確的第一手資料。電子病歷質(zhì)控重點(diǎn)科室中醫(yī)科 病案室 檢驗(yàn)科 ICU 血液凈化 介入科 營(yíng)養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復(fù)科 影像科 藥學(xué)部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學(xué)科 重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登

7、記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；7.患者安全目標(biāo)的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應(yīng)管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)合理，指標(biāo)體系完整，體現(xiàn)了國際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、以病人為中心等新理念、新思想，結(jié)合了我國的實(shí)際，體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)仁愛思想：“醫(yī)乃仁術(shù)”、“普救含靈” ，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學(xué)實(shí)用，可操作性強(qiáng)，體現(xiàn)了編纂者的淵博學(xué)識(shí)和睿智，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對(duì)全員進(jìn)行了培訓(xùn)，“引進(jìn)來、走出去”，邀請(qǐng)國內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)，力求每一位參加評(píng)審工作的人員全面掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室根據(jù)迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，結(jié)合各部門職責(zé)，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備支撐材料。醫(yī)院先后學(xué)習(xí)準(zhǔn)備了五個(gè)版本的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)資料。（四）深刻解析等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐一準(zhǔn)備支撐材料院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)解讀標(biāo)