一例糖尿病腎病患者的護(hù)理查房

1、一例糖尿病腎病患者的護(hù)理查房第1頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六病例介紹 患者 杜某 男 50歲 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，雙下肢水腫、少尿1月余 現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)有多飲、多尿、多食，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測。4年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。2013年9月患者因胸悶、胸痛、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿

2、。為求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”收入我科。 發(fā)病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月來體重增加5kg。第2頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六體格檢查T：36.6; P：78次/分; R：20次/分；BP：139/78mmHg身高：155cm;體重：66kg,BMI27.47kg/雙下肢中度水腫第3頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六陽性體征及輔助檢查結(jié)果4.21號尿常規(guī)：尿蛋白24.22號24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白223mg/l(19mg/l)4.22號腎電示：肌酐176.7umol/l

3、（44-133umol/l） 尿素氮14.2mmol/l（） 尿酸648umol/l（208-428umol/l）4.28號腎電示：肌酐156.7umol/l 尿素氮10.10mmol/l 尿酸579.7umol/l 4.30號SPECT示：腎小球?yàn)V過功能下降，左右腎GFR分別為：24ml/min和26.6ml/min （125ml/min左右）4.30號超聲心動圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全5.4號電解質(zhì)：鉀為3.38mmol/l 鈉148.1mmol/l 5.8號電解質(zhì)：鉀3.52mmol/l 鈉146.2mmol/l 第4頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六目前診斷2型糖尿

4、病糖尿病腎病冠心病第5頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六糖尿病腎病相關(guān)知識 概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一 臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性的腎功能損害、高血壓、水腫第6頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六發(fā)病原因遺傳因素腎血流動力學(xué)的異常高血糖高血壓第7頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六分期分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升，腎臟增大II正常尿蛋白期2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張) GFR升高III早

5、期腎病期10-20年持續(xù)白蛋白尿 增高的GFR下降到正常 高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病 大量白蛋白尿 尿蛋白陽性 GFR下降 RPF下降高血壓(60%) 水腫V終末腎衰期20-40年 GFR10ml/分 高血壓(90%)出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)第8頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎?。?腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白 微量蛋白尿檢查:定量檢測計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、8小時(shí)、12小時(shí)或者24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白第9頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六 臨床表現(xiàn)第10頁，共24頁，2

6、022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六蛋白尿 水腫 高血壓 腎功能不全 貧血 如果尿蛋白超過3克日，是預(yù)后不良的征象。糖尿病腎病患者蛋白尿的嚴(yán)重程度多呈進(jìn)行性發(fā)展，直至出現(xiàn)腎病綜合征 當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過3克時(shí)，水腫就會出現(xiàn)。明顯的全身水腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者嚴(yán)重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局用鐵劑治療無效。貧血為紅細(xì)胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質(zhì)血癥有關(guān)糖尿病腎病的癥狀第11頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六 醫(yī)囑治療

7、I級護(hù)理，告病重，監(jiān)測24小時(shí)尿量飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食治療：降糖、降壓、擴(kuò)容、擴(kuò)管、護(hù)腎、護(hù)心、利尿、補(bǔ)鉀第12頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六護(hù)理診斷體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)皮膚完整性受損 與雙下肢水腫有關(guān)活動無耐力 與心肌需氧量有關(guān) 知識缺乏 缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥 高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成第13頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)目標(biāo)：患者水腫減輕或消退措施 1.指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢 ，經(jīng)常變換體位

8、2.注意飲食 限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，補(bǔ)充各種維生素 3.病情觀察 準(zhǔn)確記錄24h的出入量 、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化 4.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評價(jià)：患者水腫減輕 護(hù)理診斷一第14頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與蛋白尿、攝 入量減少有關(guān)目標(biāo):患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善措施 1.幫助患者制定飲食計(jì)劃 蛋白質(zhì) 正常量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)g/kgd 低鹽、低脂、低糖飲食 補(bǔ)充維生素和微量元素 2.創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色、香、味 以促進(jìn)食欲 3.定期監(jiān)測：血漿

9、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)評價(jià)：患者的營養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理診斷二第15頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六皮膚完整性受損危險(xiǎn)： 與雙下肢水腫有關(guān)目標(biāo)：患者皮膚無破損措施：1.指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲2.臥床休息時(shí)，可抬高下肢3.保持床單位的清潔干燥4.指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰評價(jià)：患者皮膚無破潰護(hù)理診斷三第16頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六活動無耐力 與心肌需氧量有關(guān)目標(biāo)：患者可適當(dāng)活動措施：1.向患者講解適當(dāng)活動的重要性 2.合理安排運(yùn)動量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平，選擇適當(dāng)

10、的運(yùn)動方式、運(yùn)動量 3.告知患者運(yùn)動過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動 4.自我保健與檢測，告訴患者運(yùn)動時(shí)注意防寒保暖，預(yù)防感冒。教會患者及家屬自測脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝灐⑿募碌炔贿m，應(yīng)及時(shí)就診評價(jià)：患者主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后無不適反應(yīng)護(hù)理診斷四第17頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六知識缺乏 缺乏藥物與疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測的方法措施：1.告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識2.向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性3.根據(jù)患者的病情和活動耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?.定期監(jiān)測血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì)5.告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要使

11、用對腎毒性較大的藥物6.注意保暖，避免受涼評價(jià)：患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥護(hù)理診斷五第18頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六潛在并發(fā)癥 （一） 高血壓危象 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓危象措施：1.避免危險(xiǎn)因素：告知患者保持良好的心理狀態(tài)2.遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，觀察用藥前后的血壓變化及藥物的療效和副作用，不可擅自停藥或者減量。3.監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給與處理4.指導(dǎo)家屬參與對患者的護(hù)理，給患者以情感的支持評價(jià):患者未發(fā)生高血壓危象護(hù)理診斷六第19頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六潛在并發(fā)癥 （二） 低血糖護(hù)理目標(biāo)：患者無

12、低血糖的發(fā)生措施：1.嚴(yán)格監(jiān)測血糖，隨身攜帶糖果2.堅(jiān)持服用降糖藥物，正確使用胰島素3.囑患者少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動4.指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，切勿提前或推后護(hù)理評價(jià)：患者低血糖的發(fā)生得到合理控制護(hù)理診斷六第20頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六潛在并發(fā)癥 （三） 深靜脈血栓的形成護(hù)理目標(biāo)：無血栓形成1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 30 ，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫

13、落。4避免碰撞患肢，翻身時(shí)動作不宜過大。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六8下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當(dāng)患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時(shí)，疼痛更為劇烈，可適當(dāng)給予止痛劑，但要

14、預(yù)防止痛藥的成癮性。 2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進(jìn)血管擴(kuò)張。 3.保護(hù)患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥。 4.患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持23分鐘，然后將患肢沿床邊下垂35分鐘，再放平患肢23分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次，每次56回，以便更好地恢復(fù)患肢機(jī)能。第22頁，共24頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)16分，星期六健康教育1.限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，2.嚴(yán)格控制飲