教學(xué)查房之三新生兒肺炎課件

1、教學(xué)查房之二新生兒肺炎概述新生兒肺炎根據(jù)病因不同可分為：新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)/繼發(fā)感染統(tǒng)稱新生兒吸入肺炎。臨床除有氣道阻塞、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的綜合征外，胸片表現(xiàn)為持續(xù)時間較長的肺部炎癥改變。吸入物的性質(zhì)、量以及吸入深度不同，臨床表現(xiàn)也各異。新生兒感染性肺炎，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或生后。病因：1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎 （2）胎糞吸入性肺炎 （3）乳汁吸入性肺炎 （2）胎糞吸入性肺炎在42周胎齡分娩者，羊水胎糞污染發(fā)生率超過30%，在60次/分）、鼻煽、

2、三凹征、呻吟和發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀，早期兩肺有粗濕啰音，以后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。上述癥狀和體征于生后1224小時更為明顯。并發(fā)氣胸或縱隔氣腫時呼吸困難突然加重，呼吸音明顯減低；并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓時表現(xiàn)為持續(xù)嚴(yán)重發(fā)紺，對一般氧療無反應(yīng)；并發(fā)心功能不全時，心率增快，肝臟增大。臨床呼吸困難常持續(xù)至生后數(shù)天至數(shù)周。 （3）乳汁吸入性肺炎哺乳后突然出現(xiàn)呼吸停止、青紫或嗆咳，氣道內(nèi)有乳汁吸出；臨床突然出現(xiàn)呼吸窘迫、三凹征、肺部濕啰音增多，且癥狀和體征持續(xù)時間超過72小時；有引起吸入的原發(fā)病表現(xiàn)。注意并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如繼發(fā)感染、心功能不全等。2.新生兒感染性肺炎肺炎時，由于氣體交換面積減少

3、，和病原體的作用，可發(fā)生不同程度的缺氧和感染中毒癥狀，如低體溫，反應(yīng)差，昏迷，抽搐以及呼吸、循環(huán)衰竭?？捎啥舅亍⒀装Y細(xì)胞因子、缺氧及代謝紊亂、免疫功能失調(diào)引起。缺氧的發(fā)生可由于下列因素引起：小氣道因炎癥、水腫而增厚，管腔變小甚至堵塞。如小支氣管完全堵塞，則可引起肺不張。病原菌侵入肺泡后損傷肺泡，促發(fā)炎癥介質(zhì)與抗炎因子的產(chǎn)生，加重組織破壞，使促纖維因子增加，使肺纖維化。炎癥使PS（磷脂酰絲氨酸）生成減少、滅活增加，可致微型肺不張，使肺泡通氣下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎癥、細(xì)胞浸潤及水腫，致肺泡膜增厚，引起換氣性呼吸功能不全。當(dāng)細(xì)胞缺氧時，組織對氧的攝取和利用不全，加上新生兒胎兒血紅蛋白高，2，3

4、-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）低，易造成組織缺氧，以及酸堿平衡失調(diào)，胞漿內(nèi)酶系統(tǒng)受到損害，不能維持正常功能，可引起多臟器炎性反應(yīng)及功能障礙，導(dǎo)致多器官功能衰竭。（2）胎糞吸入性肺炎X線檢查X線改變在生后1224小時更為明顯。典型表現(xiàn)為兩肺散在密度增高的粗顆?；蚱瑺?、云絮狀陰影，或伴節(jié)段性肺不張及肺氣腫，可并發(fā)氣胸和/或縱隔積氣；合并PPHN（新生兒持續(xù)性肺動脈高壓）時支氣管影減少，肺透過度增加；合并ARDS（成人呼吸窘迫綜合征）時可見肺透明膜病的特征性X線改變。胸片和臨床表現(xiàn)的輕重程度可不成正比。血氣分析動脈血氣顯示有低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性或混合性酸中毒。如低氧血癥很明顯，與肺部的病變

5、或呼吸困難的程度不成比例時，注意有無并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓。 診斷 1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫史或生后窒息史；臨床表現(xiàn)；X線檢查。（2）胎糞吸入性肺炎病史：常有明確的缺氧病史，如胎兒宮內(nèi)窘迫（胎動和/或胎心異常）、產(chǎn)時窒息或慢性宮內(nèi)缺氧病史；有羊水胎糞污染的證據(jù)，如羊水中混有胎糞、胎盤及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞。臨床表現(xiàn)。相關(guān)檢查。（3）乳汁吸入性肺炎病史：常有誘因。早產(chǎn)兒多見，尤其合并支氣管肺發(fā)育不良者有吞咽協(xié)調(diào)功能障礙，胃食管反流；食管閉鎖或氣管食管瘺；嚴(yán)重唇、腭裂者。臨床表現(xiàn)。X線表現(xiàn)。2.

6、新生兒感染性肺炎病史：注意詢問高危因素。如宮內(nèi)-孕婦妊娠期感染史（早期病毒為主，晚期細(xì)菌為主）、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產(chǎn)時-胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、羊水有臭味或胎盤糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內(nèi)感染的高危因素如出生體重1500g、長期住院、機械通氣超過72小時、侵入性操作、長期靜脈營養(yǎng)等。 臨床表現(xiàn)：宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時或生后感染多在出生3天后發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停等?？砂榘l(fā)熱或低體溫、反應(yīng)差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克

7、、持續(xù)肺動脈高壓、肺出血等。X線檢查是重要的診斷依據(jù)。X線特點因病原體不同而異，病毒感染時僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細(xì)菌感染時兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。早發(fā)型B組溶血性鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區(qū)別。 血液檢查：細(xì)菌感染時中性粒細(xì)胞增加，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細(xì)菌感染時血CRP（C反應(yīng)蛋白）多升高。病原學(xué)的檢測：氣管分泌物涂片及培養(yǎng)，必要時做血培養(yǎng)。出生后1小時內(nèi)胃液及生后8小時內(nèi)氣管分泌物涂片和培養(yǎng)均可提示宮內(nèi)感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）檢測。血氣分析：判斷呼吸衰竭及類型。 （2）胎糞吸入性肺炎關(guān)鍵是改善通氣

8、和氧療支持。清理呼吸道：對有羊水胎糞污染且宮內(nèi)窘迫的新生兒，需立即評估其有無“活力”，“無活力”即無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率100次/分。在分娩后呼吸出現(xiàn)前，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引。注意胃內(nèi)容物也應(yīng)吸凈，避免誤吸。有活力者需注意監(jiān)護(hù)其是否出現(xiàn)呼吸困難、青紫等表現(xiàn)。監(jiān)測和觀察項目：監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。氧療：當(dāng)PaO260mmHg或TcSO20.4時可用CPAP（持續(xù)氣道正壓）治療，PEEP（呼氣末正壓通氣）壓力45cmH2O，臨床及X線胸片提示肺過度充氣時應(yīng)小

9、心，壓力不宜太高。當(dāng)PaO260mmHg時，常采用SIMV（同步間歇指令通氣）機械通氣，如胸片以肺不張為主或血氣以低氧血癥為主，初調(diào)時吸氣峰壓可稍高2530cmH2O，吸氣時間可適當(dāng)延長，吸/呼比1:11.2，呼吸頻率3540次/分；如胸片以肺氣腫為主或血氣以PaCO2增高為主，初調(diào)時吸氣峰壓應(yīng)稍低2025cmH2O，吸/呼比1:1.21.5，呼吸頻率4045次/分。對于常頻呼吸機應(yīng)用無效或有氣漏如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫者，用高頻振蕩通氣，高頻呼吸的頻率為810Hz，可能有較好的效果。合并持續(xù)肺動脈高壓時，可采用快頻率（60次/分）的常頻通氣，維持pH7.457.55，PaCO22535mmHg，

10、PaO280100mmHg，TcSO297%99%，通過堿化血液可降低肺動脈壓，是臨床上經(jīng)典而有效的治療方法，此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺（ECMO）也取得一定的療效。2.新生兒感染性肺炎呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時吸凈口鼻分泌物，伴嚴(yán)重肺不張者行氣管沖洗。供氧：維持血氣PaO2在5080mmHg之間。輕癥予頭罩給氧；當(dāng)缺氧無改善且血氣以低氧血癥為主時，可CPAP治療；血氣PaCO270mmHg者、或FiO20.8時，PaO250mmHg者、或反復(fù)呼吸暫停者，需機械通氣治療。因肺炎時多伴有肺氣腫，初調(diào)參數(shù)PIP（吸氣峰壓）20cmH2O左右，PEEP34cmH2O，呼吸頻率4050次為宜?？刂聘腥荆嚎紤]細(xì)菌感染而病原未明時，首選第三代頭孢菌素，必要時聯(lián)合應(yīng)用。B組溶血性鏈球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨芐青霉素。沙眼衣原體和解脲脲原體肺炎首選紅霉素。巨細(xì)胞病毒肺炎首選更昔洛韋。積極治療各種并發(fā)癥。支持治療