健康評估1次及2次課課件

1、健康評估 常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院 （一）預(yù)習(xí)與復(fù)習(xí) （二）作筆記、小結(jié) （三）課后的練習(xí) （四）實(shí)踐多樣性學(xué)習(xí)方法第一章 緒論健康的概念 傳統(tǒng)觀點(diǎn) 無病即是健康 機(jī)體處于正常運(yùn)作狀態(tài)，沒有疾病 健康即能吃、能喝、能睡、沒有傷痛，沒有疾病即健康（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式） 辭海中健康的概念是：“人體各器官系統(tǒng)發(fā)育良好、功能正常、體質(zhì)健壯、精力充沛并具有良好勞動(dòng)效能的狀態(tài)。通常用人體測量、體格檢查和各種生理指標(biāo)來衡量。”健康的概念 現(xiàn)代觀點(diǎn) 健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和有道德。 健康是整體的健康。健康內(nèi)容包括：軀體健康、心理健康、心靈健康、社會(huì)健康、智力健康、道德健康、環(huán)境健康等。健康的

2、概念 WHO對于健康的定義 健康不僅僅是指沒有疾病或虛弱現(xiàn)象，而是一種生理上、精神上和社會(huì)上的完好狀態(tài)。健康的概念健康的概念 (6)體重得當(dāng)，身材均勻，站立時(shí)頭、肩、臂位置協(xié)調(diào)。 (7)眼睛明亮，反應(yīng)敏銳，眼瞼不發(fā)炎。 (8)牙齒清潔，無空洞，無痛感；牙齦顏色正常，不出血。 (9)頭發(fā)有光澤，無頭屑。 (10)肌肉、皮膚富有彈性，走路輕松有力。健康的概念 患者女性，22歲，因“淋雨后反復(fù)咽痛，畏寒，高熱2天”入院。最高體溫可達(dá)39.8C。急診以“發(fā)熱待診”收入院。 入院：T：39.2C，P：124次/分，R：24次/分，BP：90/70mmHg。 患者發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,意識清晰,面色潮紅,全

3、身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽紅,兩肺未聞及啰音,心臟未聞及病理性雜音,患者自患病以來焦慮不安,睡眠差,希望了解病情,得到治療?！本w論緒論 護(hù)理是診斷和處理人們對現(xiàn)在或潛在的健康問題的反應(yīng)。健康的概念 WHO一項(xiàng)全球性調(diào)查，真正健康的人僅占5%，診斷有病的占20%，75的人處于健康與疾病的中介狀態(tài)，即亞健康狀態(tài)。 在我國，亞健康者占48%。不同年齡，不同人群所占的比例是不一樣的。 大夫通過問診和檢查得出的是臨床醫(yī)療診斷是疾病本身的診斷，并進(jìn)行處理。 護(hù)士是對一個(gè)患者患了病之后病人身體、心理、社會(huì)適應(yīng)的反應(yīng)的評估作出的診斷，并作出相應(yīng)的處理。診斷學(xué)：問診檢查 醫(yī)療診斷 下醫(yī)囑癥狀體征 上感 抗生素、降溫

4、藥健康評估：護(hù)理評估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施發(fā)熱 體溫過高 降溫焦慮 焦慮 心理護(hù)理 緒論 在病歷中我們看到對于疾病的反應(yīng)，發(fā)熱進(jìn)行評估以后作出的護(hù)理診斷而后采取的護(hù)理措施，這里有一個(gè)嚴(yán)格的護(hù)理程序在里頭，就是護(hù)理的五大程序 護(hù)理程序： 健康評估護(hù)理診斷制定計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃評價(jià)效果（一）健康評估的概念健康評估(Health assessment) 是研究診斷個(gè)體、家庭和社區(qū)護(hù)理對象的主觀和客觀資料，以了解其健康狀況或生命過程反應(yīng)的基本理論、基本技能及確定其護(hù)理需要，培養(yǎng)護(hù)理人員臨床思維與評判性思維方法的課程。（二）健康評估課程的重要性是一門界于基礎(chǔ)和臨床的橋梁課程健康評估作為護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，既是執(zhí)

5、行護(hù)理程序的基礎(chǔ)，又貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。健康史評估（第二章）常見癥狀與體征的評估（第四章）身體評估（第五章）常用實(shí)驗(yàn)室檢查評估（第七章）影像檢查評估（第八章）心電圖評估（第九章）護(hù)理病歷書寫 與健康教育（第十章） 重點(diǎn)：紅字部分健康評估的內(nèi)容三 .健康評估的方法健康評估的方法交談：交談是通過評估者與被評估者或知情人之間的交流而進(jìn)行評估的一種方法，是一個(gè)雙向交流的過程，是收集主觀資料的主要方法。 檢查身體狀況：基本方法有視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，操作性及技巧性很強(qiáng)。 查閱資料：包括目前或以往的健康記錄或病歷、實(shí)驗(yàn)室和其他器械檢查資料、醫(yī)護(hù)記錄或其他的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等。

6、 收集健康資料的方法注意事項(xiàng)身體評估目的主要的影響因素 交談技巧查閱病史內(nèi)容四、健康評估的學(xué)習(xí)目的和要求掌握健康評估的基本理論、基本知識和基本技能。能從護(hù)理的角度評估護(hù)理對象的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問題，提出護(hù)理診斷。 健康評估的學(xué)習(xí)目的健康評估的內(nèi)容1健康史評估（第二章）（評估的方法、健康史內(nèi)容）包括：健康評估的方法，健康資料的來源與分類、采集方法及健康史的內(nèi)容。（1）收集健康資料最常用和最基本的方法： 問診、身體評估、實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查（2）健康資料的主要內(nèi)容： 健康史、身體評估結(jié)果2.身體狀況評估 （第四、五章）重點(diǎn) 指評估者用自己的感觀或簡單的工具對護(hù)理對象進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以

7、認(rèn)識正常人體應(yīng)有的身體特征，發(fā)現(xiàn)異常體征的評估方法。 包括癥狀和體征評估以解剖生理和病理學(xué)為基礎(chǔ) 癥狀指在疾病狀態(tài)下，機(jī)體生理功能發(fā)生異常時(shí)的主觀感受或體驗(yàn)。 包括：常見癥狀的病因、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、病人出現(xiàn)癥狀時(shí)的身心反應(yīng)、護(hù)理評估、相關(guān)護(hù)理診斷等?？人园l(fā)紺癥狀評估皮膚黃染 鞏膜黃染 體征護(hù)理對象體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的改變，如一般狀態(tài)、皮膚及心臟雜音等。（客觀） 包括：身體評估的內(nèi)容、基本評估方法、異常體征的發(fā)生機(jī)理及臨床意義等。3.心理評估（第六章）自學(xué)心理評估對服務(wù)對象內(nèi)在和外在的心理活動(dòng)的評估，特別是疾病發(fā)展過程中的心理活動(dòng)。包括：自我概念、認(rèn)知、情緒、情感、個(gè)性、壓力

8、等方面。4.社會(huì)評估（第六章）自學(xué)人的屬性包含有更重要的社會(huì)屬性。要全面認(rèn)識和衡量個(gè)體的健康水平，除生理心理功能外，還應(yīng)評估他/她的社會(huì)狀況。5.常用實(shí)驗(yàn)檢查 （第七章） 是綜合運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室的各種方法和技術(shù)對病人的標(biāo)本（血液、體液、排泄物、分泌物等）進(jìn)行檢驗(yàn)，從而獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。主要內(nèi)容：1）臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、注意事項(xiàng)等2）近年來臨床新開展的檢查項(xiàng)目3）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本采集的目的、采集與保存方法、注意事項(xiàng)等。6.影像檢查評估（第八章）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是借助于不同成像手段顯示人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像，幫助了解機(jī)體結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)及病理變化，并對其他評

9、估結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證與補(bǔ)充。內(nèi)容：X線常規(guī)檢查、CT、MRI、超聲、介入放射學(xué)等。7.心電圖評估 （第九章） 心電圖應(yīng)用心電圖機(jī)描記的心肌生物電流的動(dòng)作圖像，是當(dāng)前檢查某些心臟疾病的重要手段。內(nèi)容：心電圖基本知識、正常心電圖、臨床常見異常心電圖的特點(diǎn)及臨床意義。起搏器心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。護(hù)士應(yīng)熟悉和掌握心電圖的操作技能、正常心電圖和異常心電圖的圖形及臨床意義8.護(hù)理病歷書寫（第十章）測試題1收集主觀資料的方法是 A.交談 B.觀察 C.觸診 D.聽診 E.查閱2護(hù)士采集客觀資料的主要方法是 A.交談 B.檢查身體狀況 C.實(shí)驗(yàn)檢查 D.心電圖檢查 E.影像學(xué)檢查 答案：1.A 2.B作業(yè)1.健康評

10、估的概念2.健康評估的內(nèi)容3.健康史內(nèi)容4.健康評估的方法主要有哪些？ 什么是收集主觀資料的方法 什么是收集客觀資料的方法第二章 會(huì)談與健康資料第一 節(jié)、會(huì)談的意義與方法會(huì)談的定義 會(huì)談是護(hù)理人員與評估對象進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的系統(tǒng)詢問所獲得評估對象健康史的過程。 會(huì)談是采集病史的主要手段。會(huì)談的意義1.能夠建立良好的護(hù)患關(guān)系2.可收集病情資料3.為評估提供線索4.為確定護(hù)理診斷提供依據(jù)5.具有健康教育作用6.具有咨詢和心理治療作用會(huì)談的方法 (一)會(huì)談方式 1.開放式交談 2.閉合式交談 (二)會(huì)談的時(shí)間和地點(diǎn) 時(shí)間以2030分鐘為宜。(三)會(huì)談內(nèi)容的準(zhǔn)備 (四)會(huì)談技巧 要注意語言技巧，還要

11、善于運(yùn)用非語言性溝通技巧。會(huì)談的注意事項(xiàng)通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評估。危重患者做簡單的詢問和重點(diǎn)檢查后立即進(jìn)行搶救。正確運(yùn)用人際交往與溝通的技巧。用接受和尊重的態(tài)度，使評估對象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。會(huì)談的注意事項(xiàng)1.一次提問只問一個(gè)問題。2.應(yīng)盡量詢問本人。3.注意文化背景的差異。4.注意環(huán)境文化的差異。5.兒童需通過觀察或與其家長交談獲取信息。6. 對老年人應(yīng)減慢語速，提高音量、簡短提問。7.不要勉強(qiáng)要求評估對象回答其不愿回答的問題。8.摒棄偏見，坦誠接受其所有信息。常用的核實(shí)方法：澄清：模糊不清的內(nèi)容。復(fù)述：進(jìn)一步證實(shí)所述事實(shí)。反問：以詢問重復(fù)所敘述的事實(shí)。質(zhì)疑：主客

12、觀資料不符時(shí)。解析：分析和推論信息，與患者交流。第二節(jié)、健康資料健康資料的采集 是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、知識、技能有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集評估對象目前、過去健康狀況及生活方式的主觀資料，并進(jìn)行判斷的過程。主要內(nèi)容：收集資料的方法資料的來源、類型健康史的內(nèi)容健康史的采集方法注意事項(xiàng)一、健康資料的來源資料按來源可分為兩大類。1、主要來源：被評估者本人 ，最可靠。2、次要來源 被評估者的家庭成員或關(guān)系密切者、其他健康保健人員 、事件的目擊者、目前或以往的健康記錄或病歷。 二、健康資料的類型1、按健康資料來源分類（1）主觀資料 通過與評估對象會(huì)談獲得的資料，包括評估對象的主訴、其他人員述訴評估對象健康狀

13、況的描述。（2）客觀資料 通過身體評估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關(guān)的資料。 二、健康資料的類型2、按健康資料的時(shí)間分類（1）目前資料 （2）既往資料 二、健康資料的類型癥狀是指評估對象主觀述訴及其他人員的述訴。如“頭像裂開了一樣疼”、“感到四肢無力”等。 體征是通過評估發(fā)現(xiàn)評估對象機(jī)體組織器官形態(tài)功能異常改變，如肝臟腫大、腸嗚音消失、心臟雜音等。 體征是形成護(hù)理診斷的主要依據(jù)。三、健康資料評估方法收集健康資料的方法主要有3種觀察 交談身體評估 四、健康史的主要內(nèi)容康史的主要內(nèi)容（一）一般資料包括 姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系電話、資料收集時(shí)間、資料來源及

14、可靠性、入院時(shí)間、入院方式、入院診斷、醫(yī)療費(fèi)支付形式等。（二）主訴 本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，也是本次就診最主要的原因。 記錄時(shí)應(yīng)簡明扼要，一般不宜超過20字，如“胸痛3天”。（三）現(xiàn)病史 是病史的主體部分，記述患病全過程，是對主訴作進(jìn)一步的闡述，包括內(nèi)容：1.最初發(fā)病時(shí)的情況2.主要癥狀及其特點(diǎn)3.伴隨癥狀4.疾病的發(fā)展演變過程 5.診治過程及其效果6.健康問題對評估對象產(chǎn)生的身心影響（四）既往史 過去健康狀況及患病經(jīng)歷，特別是與現(xiàn)病有關(guān)的患病情況。既往史內(nèi)容包括：1.既往患病史2.預(yù)防接種史3.外傷、手術(shù)史4.過敏史5.傳染病接觸史等（五）目前用藥史 包括藥物名稱、劑量、用法、

15、療效及不良反應(yīng)。 有助于對評估對象用藥進(jìn)行指導(dǎo)，以免發(fā)生用藥不足、過量并預(yù)防毒性反應(yīng)，同時(shí)也可了解其自我照顧能力。 （六）生長發(fā)育史 是反映其健康狀況的重要指標(biāo)之一其內(nèi)容包括：1.出生及成長情況2.月經(jīng)史 3.婚姻史4.生育史 5.生活史（七）家族史 主要是直系親屬的健康狀況及患病情況。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病及死亡情況，注意詢問有無遺傳性及家族性疾病、傳染性疾病等，如腫瘤、糖尿病等。提問：與遺傳性疾病關(guān)系最小的家族成員是誰?（八)系統(tǒng)回顧 過去和現(xiàn)在的健康狀況，了解以往已發(fā)生的健康問題與本次患病之間有無關(guān)系。 按戈登的11種功能性健康模式詢問，也可按身體系統(tǒng)的順序進(jìn)行詢問

16、，即身體心理社會(huì)模式。 1.健康感知與健康管理型態(tài)：2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)：3.排泄型態(tài)：4.活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)：5.睡眠與休息型態(tài)：6.認(rèn)知與感知型態(tài)：7.角色與關(guān)系型態(tài):8.自我感知與自我概念型態(tài):9.性與生殖型態(tài):10.壓力與應(yīng)對型態(tài):11.價(jià)值與信念型態(tài):課堂互動(dòng)-單項(xiàng)選擇題1. 屬于客觀資料的是： A .頭痛 B.惡心 C.眩暈 D.血壓 E.焦慮2.下列問診哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A是采集健康史的重要手段 B一般從主訴開始，有目的、有序的進(jìn)行 C問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細(xì)詢問后再處理 D問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通 E. 避免套問和誘問課堂互動(dòng)-單項(xiàng)選擇題3.下列不屬于收集的資料是 A.病人的年齡,民族,職業(yè) B. 病人對疾病的認(rèn)識 C .病人的過敏史,婚育史 D. 家庭成員的婚戀史 E. 生活狀況和自理程度4采集病史過程中，下列哪項(xiàng)提問不妥？ A你病了多長時(shí)間了？ B你感到哪兒不舒服？ C你的糞便發(fā)黑嗎？ D你一般在什么時(shí)候發(fā)熱？ E. 你現(xiàn)在心情怎么樣？ 課堂互動(dòng)-單項(xiàng)選擇題5、關(guān)于客觀資料的記錄，下面正確的是： A.每天排尿45次，量中等 B.咳嗽劇烈，有大量粘痰 C