企業(yè)職工醫(yī)保

1、企業(yè)職工醫(yī)保第1頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日一、醫(yī)療保險的特定概念二、待遇支付費用報銷三、配套政策第2頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、醫(yī)療保險（從組成上）（1）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（2）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（3）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以上三種醫(yī)療保險形式共同組成了基本醫(yī)療保險的整體框架，他們所適用的政策不同，參保方式不同，繳費金額不同，針對的人群也不同。第3頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、醫(yī)保年度：2009年之前為當年七月一日至下年六月三十日為一個醫(yī)保年度。銀政辦發(fā)2009278號調(diào)整為自然年度。、社平工資：

2、自治區(qū)統(tǒng)計局每年三或四月發(fā)布的自治區(qū)社會平均工資。是社會保險非常重要的參照數(shù)據(jù)。2006年度為1434.25元；2007年度為1770元月; 2008年度2184元;2009年度2840元月。、醫(yī)療保險基金；是由醫(yī)保中心按照國家有關(guān)規(guī)定向用人單位和職工個人征繳的用于職工醫(yī)療保險的專項資金?；踞t(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和個人醫(yī)療帳戶資金兩部分。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、起付額和最高支付限額起付額：職工因病住院，要先自付住院起付額，才能進入共付段，分別為社平工資的、左右，銀政辦發(fā)2009278號分別規(guī)定為700，300，100元。 最高支付限額：是

3、指一個醫(yī)保年度內(nèi)社會統(tǒng)籌基金支付的最高額度原則上為社平工資的倍。從2009年度一直為元年，銀政辦發(fā)2009278號調(diào)整為40000元年。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、共付段 職工住院先自付起付額，起付額以上最高支付限額以下的費用為統(tǒng)籌基金和職工個人共付段。統(tǒng)籌基金報銷比例社區(qū)服務(wù)中心和一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院甲類藥品及中藥飲片908580乙類藥品、民族藥、診療項目857565第6頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日使用符合醫(yī)保政策規(guī)定的特殊醫(yī)用耗材費用統(tǒng)籌基金支付比例（只按項目價格，不分醫(yī)療機構(gòu)）1050元（含1050元）以下的75105

4、0元5200元（含5200元）655200元10300元（含10300元）5510300元以上45第7頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、三項目錄（）、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄（）、診療目錄（）、服務(wù)設(shè)施目錄第8頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（版）在國家目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)我區(qū)的實際情況，按乙類藥品總數(shù)比例增減后形成內(nèi)容包括西藥（種）、中成藥（含民族藥）（種）和中藥飲片（種，分單味或復(fù)方均不支付和單味使用不支付兩種）三個部分按支付比例.分為甲類和乙類,按照相應(yīng)的比例支付報銷第9頁，共47頁，2022

5、年，5月20日，15點35分，星期日藥品目錄中標明限定使用范圍和適應(yīng)癥的藥品，超出使用范圍使用的，基金不予支付處方上的藥品名稱與計算機上傳的藥品名稱必須完全相符，否則基金不予支付基金不支付使用藥品目錄以外的藥品所發(fā)生的費用第10頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日+、基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄（簡稱兩個目錄）（）按內(nèi)容分為診療服務(wù)類項目、一次性醫(yī)用耗材類項目、生育保險診療服務(wù)類項目、兒科診療服務(wù)類項目四個部分（） 兩個目錄實行“準入”管理，未列入本目錄的項目，基本醫(yī)療保險基金不予支付第11頁，共47頁，2022年，5月20日，1

6、5點35分，星期日（）本目錄執(zhí)行、類項目價格標準數(shù)據(jù)管理，各定點醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)的收費標準級別執(zhí)行（4）定額支付項目：基本醫(yī)療保險住院床位費按照元天的標準支付，符合第條規(guī)定的，按照元天的標準支付：高壓氧治療：按元的標準支付-第12頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、定點醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)：定點醫(yī)院和定點零售藥店定義：是指經(jīng)勞動保障行政部門審批，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)：108家按醫(yī)院級別不同，執(zhí)行不同的住院起付額三級甲等醫(yī)院：二級甲等醫(yī)院： 3一級醫(yī)院： 1社區(qū)服務(wù)中心： 1定點零售藥店：11家第13頁，共47

7、頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日二、待遇支付（一）、門診（二）、住院 (三)、一元錢門診第14頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日（一）門診費用支付1、普通門診由個人帳戶支付，帳戶不足支付部分，由個人現(xiàn)金支付。2、大病門診是指長期或終身在門診治療，醫(yī)療費用支出較高，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批同意，由統(tǒng)籌基金給予補助的部分慢性疾病。第15頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日門診大病、病種范圍（9種）：冠心病、高血壓、腦血管病及后遺癥、糖尿病、慢性腎炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性遷延性肝炎、慢支肺氣腫、惡性腫瘤、審批參保職工持以下資料到醫(yī)保中心審批：（

8、一）定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師開具的診斷證明（二）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室開具的審批單（三）單位介紹信-健康狀況證明（四）醫(yī)療保險卡審批后由醫(yī)保中心發(fā)給特定病種處方本。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日、就醫(yī)和報銷職工持處方本和醫(yī)保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在醫(yī)院前端直接結(jié)算，只需現(xiàn)金支付自負部分，醫(yī)療保險支付部分由醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算。一個醫(yī)保年度內(nèi)（當年1月1日到12月31日）符合規(guī)定的門診費用，500元以上的部分報銷70%。職工因特定病種使用的藥品和進行的檢查治療須在三個目錄范圍內(nèi)，并對癥于所審批的病種第17頁，共47頁，2022年，5月20

9、日，15點35分，星期日異地居住退休人員門診大病病種范圍1、冠心病 2、高血壓 3、糖尿病4、慢性腎炎 5、腦血管病后遺癥 6、慢支合并肺氣腫7、慢性遷延性肝炎 8、類風濕性關(guān)節(jié)炎 9、惡性腫瘤、申請與審批參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并辦理了異地安置手續(xù)的退休人員（含公務(wù)員）,患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診大病中的某種（或幾種）病種,可申請異地門診大病就醫(yī)，并到銀川市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。第18頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日審批需提供的資料1.異地居住退休人員門診大病審批表2.異地醫(yī)保定點醫(yī)院出具的診斷證明及最近兩年內(nèi)的就醫(yī)資料 經(jīng)銀川市醫(yī)保中心審核符合條件的，可辦

10、理異地門診大病的審批，并發(fā)給銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病處方本。自審批之日起所發(fā)生的符合醫(yī)保政策的費用列入基本醫(yī)療保險支付范圍。居住地或就醫(yī)地變更的申請 參保職工居住地或就醫(yī)地發(fā)生變更的，須在每年的6月1日至6月30日或12月1日至12月31日，到銀川市醫(yī)保中心申請變更，從變更下月開始在變更地進行門診大病治療，享受門診大病醫(yī)療保險待遇。第19頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日 報銷時間異地退休職工門診大病費用每半年或一年報銷一次，每年的元月1日或7月1日以后，到銀川市醫(yī)保中心報銷前一年或前半年的門診大病費用 報銷時提供的資料：1.本人身份證復(fù)印件、代辦人身份證原件

11、及復(fù)印件2.審批表復(fù)印件3.門診大病發(fā)票原件4.復(fù)式處方及門診病歷或門診大病處方本第20頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日 報銷比例 在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度對所審批的門診大病門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，先自付500元，500元以上部分報銷70%。報銷的最高額度不能超過銀川市上年度同類人員門診大病的平均額度（由銀川市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心每年發(fā)布），審批兩種以上病種的報銷額合并計算。 異地居住退休人員及公務(wù)員異地門診大病就醫(yī)所發(fā)生的費用，須針對所審批的病種因病施治，并符合寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險“三項目錄”的范圍。否則所發(fā)生的費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。第21頁

12、，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日報銷額度測算方法 按照銀政辦發(fā)2009276號和278號文件精神，將異地居住退休人員及公務(wù)員在居住地治療門診大病的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險保障范圍，統(tǒng)籌基金最高支付到全市上年度同類人員門診大病的平均額度。為確定2009醫(yī)保年度異地居住退休人員及公務(wù)員門診大病報銷額度第22頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日2009年度銀川市異地居住退休人員門診大病最高報銷額度（依據(jù)銀川市2008年度參保人員門診大病報銷平均額度）:1、冠心?。?1044.00 2、高血壓： 1180.003、糖尿?。?1184.00 4、慢性腎炎：

13、4344.005、腦血管病后遺癥： 909.00 6、慢支合并肺氣腫： 945.007、慢性遷延性肝炎: 3198.00 8、類風濕性關(guān)節(jié)炎: 1027.009、惡性腫瘤: 1754.00第23頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日2009年度銀川市公務(wù)員異地門診大病最高報銷額度（依據(jù)銀川市2008年度公務(wù)員門診大病報銷平均額度）：1、冠心?。?1186.00 2、高血壓： 1295.003、糖尿?。?1375.00 4、慢性腎炎： 3542.005、腦血管病后遺癥： 1182.00 6、慢支合并肺氣腫： 1061.007、慢性遷延性肝炎: 3768.00 8、類風濕性關(guān)節(jié)

14、炎: 1030.009、惡性腫瘤: 2270.00 第24頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日3、一元錢門診關(guān)于印發(fā)的通知銀衛(wèi)發(fā)【2009】529號城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員可與33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約，提供每年6次、30種疾病、74種藥品的免費診療服務(wù)參保人員只需繳納1元的“醫(yī)事費”，就可獲得金額10元以內(nèi)的免費藥品。所產(chǎn)生的費用由醫(yī)保中心與社區(qū)服務(wù)機構(gòu)結(jié)算第25頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日(二)、住院費用支付1、普通住院（定點醫(yī)療機構(gòu)住院）2、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院3、異地人員住院（1）異地安置退休人員（2）市內(nèi)人員異地探親（3）駐外

15、人員住院、意外傷害住院第26頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日1、普通住院職工因病需要辦理住院手續(xù)的，持本人醫(yī)療保險卡、本人身份證原件、復(fù)印件、一定數(shù)額的住院押金在所選定的任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。職工在定點醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費用實行計算機管理，職工在出院時只需現(xiàn)金結(jié)清個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付（報銷）部分在醫(yī)院掛帳，由定點醫(yī)院和醫(yī)保中心定期結(jié)算職工住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險三項目錄范圍內(nèi)的、起付額以上、最高支付限額以下部分，按照類別的不同，執(zhí)行不同的報銷比例。三項目錄范圍以外的，統(tǒng)籌基金不予支付。第27頁，共47頁，2022年，5月20日，15點

16、35分，星期日2、區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)多次檢查會診不能明確診斷；因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設(shè)備及未開展此項業(yè)務(wù)的；病情嚴重需要轉(zhuǎn)院治療。審批：由寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院任一家的科室主任開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，醫(yī)院醫(yī)保辦審批，醫(yī)保中心備案后可轉(zhuǎn)往異地就診第28頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日報銷：職工因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由職工自付，出院后攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報銷。符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用起付額（700元）以上部分報銷70%，自付30%。目錄范圍執(zhí)行自治區(qū)三項目錄有關(guān)規(guī)定。報銷需提供的材料：（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單（2）異地

17、住院發(fā)票、出院證（3）住院病例（醫(yī)囑）復(fù)印件、費用清單（4）本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件（5）職工醫(yī)?？ǖ?9頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日3、異地住院范圍：1.參加銀川市基本醫(yī)療保險且辦理了異地居住手續(xù)的退休職工 2.經(jīng)用人單位批準探親的職工，探親期間因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用 3. 參加銀川市基本醫(yī)療保險的職工，因公外出（駐外、學習、考察等）期間，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用 第30頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日審批：在當?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)辦理住院，并由單位或個人在住院10天之內(nèi)到市醫(yī)保中心辦理住院審批報銷方式：住院費先由職工自

18、行墊支，出院后由單位或個人攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報銷。第31頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日報銷需提供的材料：（1）異地住院審批單（2）異地住院發(fā)票、出院證（3）醫(yī)囑復(fù)印件、費用清單（4）本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件（5）職工醫(yī)?？ǎó惖鼐幼∪藛T除外）（6）單位介紹信（因公外出人員提供）第32頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日報銷比例：符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準（700元）以上的部分，統(tǒng)籌基金支付70。異地居住人員個人帳戶支付：個人帳戶金額由單位經(jīng)辦人員定期到醫(yī)保中心支取，隨同工資發(fā)放第33頁，共47頁，2022年，5月20日，

19、15點35分，星期日4.意外傷害住院政策依據(jù)：1.寧勞社發(fā)【2005】109號 關(guān)于參保人員意外傷害醫(yī)療費用支付問題的通知2.銀勞社發(fā)【2006】94號 銀川市勞動和社會保障局關(guān)于參加醫(yī)療保險人員意外傷害醫(yī)療費用支付有關(guān)問題的通知第34頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日“受到意外傷害”納入醫(yī)療保險支付范圍的情形：明顯為非因公負傷且無第三方責任，并排除了醫(yī)療保險基金不予支付范圍的意外傷害受到意外傷害，且屬于工傷范圍的參保人員，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費按工傷保險政策規(guī)定執(zhí)行屬于第三方責任導(dǎo)致的意外傷害，且排除了工傷及醫(yī)療保險不予支付范圍的情形，發(fā)生的醫(yī)療費用由第三方賠償?shù)?5頁，

20、共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日意外傷害住院費用的報銷：1.住院費用由參保人員自行墊付，出院后由個人或單位提供相關(guān)資料到醫(yī)保中心報銷2.報銷時需要提供的資料（1）個人申請書（要注明受傷的時間地點原因等）（2）單位或社區(qū)的調(diào)查報告（3）住院病例復(fù)印件（4）住院費用明細清單（5）住院發(fā)票（6）出院證（7）本人和代領(lǐng)人身份證原件、復(fù)印件第36頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日三、配套政策（一）大額醫(yī)療費用補助（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險補助（三）公務(wù)員醫(yī)療補助（四）商業(yè)醫(yī)療保險第37頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日（一）大額醫(yī)療費用補

21、助定義:是指建立在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上,用以解決基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大病醫(yī)療費用補助.凡參加基本醫(yī)療保險的單位職工及退休人員,必須同時參加大額醫(yī)療費用補助.繳費標準:職工及退休人員每人每年按72元的標準由個人或單位繳費（2010年1月1日開始）第38頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日報銷范圍:基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的,并在基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費用報銷90%,個人負擔10%.在一個醫(yī)保年度內(nèi)報銷的最高額度為15萬元報銷方式:參保職工就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費用（門診和住院）在醫(yī)院前端直接結(jié)算第39頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日（二） 企業(yè)補充醫(yī)療保險 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,有條件的企業(yè)可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險,補充醫(yī)療保險按工資總額的4%提取,可以進入成本,主要用于補助本企業(yè)職工和退休人員的門診醫(yī)療費用、住院自付醫(yī)療費用和其他個人負擔過重的醫(yī)療費用第40頁，共47頁，2022年，5月20日，15點35分，星期日（三）公務(wù)員醫(yī)療補助政策性文件：1.銀政發(fā)【2001】88號銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法的通知2.銀政辦發(fā)【2009