急性腹痛鑒別診療常規(guī)

1、 急性腹痛鑒別診療常規(guī)【臨床表現(xiàn)】 (一)基本癥狀腹痛起始時(shí)問(wèn)；疼痛過(guò)程，進(jìn)展情況；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位轉(zhuǎn)移；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性、間斷性、逐漸減輕加重，銳痛鈍痛及絞痛；疼痛影響因素；疼痛與嘔吐關(guān)系如疼痛先于嘔吐提示有外科指征。(二)伴隨癥狀1發(fā)熱，寒戰(zhàn)。2惡心，嘔吐。3食欲不振，厭食，厭油，體重下降。4腹瀉，便秘。5便閉，腹脹(肛門(mén)8h以上不排氣、排便提示有梗阻)。6嘔血，便血，黑便。7腰痛，血尿，排尿困難。8陰道出血，停經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)則。9黃疸，皮疹。10肩部疼痛，胸痛，睪丸痛。（三)體格檢查要點(diǎn)1診斷未明時(shí)應(yīng)反復(fù)查體。2生命體征 體溫、血壓(低血壓提示病情非常嚴(yán)重)、脈搏，改變體位后

2、生命體征變化。3一般情況 病容，面色，意識(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況，體位。4皮膚鞏膜 黃染，脫水情況。5頸部 淋巴結(jié)，頸靜脈。6肺部 呼吸音，胸膜摩擦音。7心臟 心率，節(jié)律，雜音，心包摩擦音。8腹部 (1)望診：疤痕，外傷，靜脈曲張，皮紋瘀斑，腹型。 (2)聽(tīng)診：四個(gè)象限聽(tīng)腸鳴音(是否高調(diào)氣過(guò)水聲，是否消失)，振水音，血管雜音。 (3)叩診：腹水征，叩診音，腎區(qū)叩痛。 (4)觸診：腹壁壓痛，肌衛(wèi)，反跳痛，腫塊，肝脾大小。 (5)特殊體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛， Murphys征，腰大肌征，閉孔肌征。9肛診 有無(wú)包塊，壓痛，退出指套有無(wú)帶血。10盆腔(下腹痛女性常規(guī)檢查) 宮頸分泌物、觸痛，子宮附件壓痛。11四肢 水腫

3、，紫紺，活動(dòng)度。 (四)問(wèn)診要點(diǎn)1疼痛特點(diǎn)，伴隨癥狀。2意識(shí)狀況，敘述癥狀能力。3最近排便，排尿情況。4最近進(jìn)食情況，胃腸功能狀態(tài)。5女性月經(jīng)史。6用藥史(如激素、抗凝藥物、抗血小板藥物)。7既往手術(shù)史，外傷史，類似發(fā)作史，家族史。8詢問(wèn)系統(tǒng)病史 (1)心血管病史：冠心病，高血壓病，心力衰竭。 (2)肺部疾病史：哮喘，慢性支氣管炎，肺心病。 (3)胃腸道疾病史：消化性潰瘍，肝硬化，膽石癥，炎性腸病，既往內(nèi)窺鏡、放射線檢查結(jié)果。 (4)泌尿系疾病史：腎衰，腎結(jié)石。 (5)其他：糖尿病酮癥，腦血管意外，腫瘤病史。 【常見(jiàn)病因】 (一)病因 1右上腹膽囊炎，膽管炎；十二指腸潰瘍(穿孔，炎癥)；胃炎；

4、胰腺炎；肝炎，肝膿腫，肝淤血，肝腫大；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；腎絞痛，腎結(jié)石，腎盂腎炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎。 2左上腹消化性潰瘍；胃炎；胰腺炎；脾臟腫大，破裂，梗塞；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎；腎絞痛。腎結(jié)石，腎盂腎炎；缺血性結(jié)腸炎；腸梗阻。 3右下腹 闌尾炎；盆腔炎性病變；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位；尿路感染，結(jié)石；結(jié)腸腫瘤，炎性腸病；憩室炎。 4左下腹 憩室炎；盆腔炎性疾病；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位；尿路感染，結(jié)石；腸梗阻；腹主動(dòng)脈瘤；炎性腸病，結(jié)腸腫瘤；糞便嵌塞。 5彌漫性 腹膜炎；胰腺炎；腸梗阻；闌尾炎；

5、腸系膜缺血栓塞；十二指腸穿孔；急性胃腸炎；炎性腸??；腹主動(dòng)脈瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾??；尿毒癥+糖尿病酮癥酸中毒?！驹呵疤幚怼?注意患者生命體征。2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(1)心電圖，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。(2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?！炯痹\檢查】(一)基本檢查1血常規(guī)(尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類)。2尿常規(guī)。3肝腎功能，電解質(zhì)，血糖。4心電圖(1)40歲。(2)冠心病高危人群。（二）備選檢查1可能需要手術(shù)或輸血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗體。(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。2淀粉酶和脂肪酶 懷疑胰腺病變。3心肌損傷標(biāo)志物 懷疑急性心肌梗死。4妊娠免疫試驗(yàn) 育齡婦女下腹痛。5

6、動(dòng)脈血?dú)?呼吸困難和懷疑酸堿平衡紊亂者。6鼻胃管 有上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)者。7胸部x線 除外肺炎、膈下游離氣體。8立位和仰臥位腹平片：急腹癥，腸梗阻患者。9腹部超聲和盆腔超聲(1)膽道疾病診斷。(2)胰腺、肝臟、腎臟疾病診斷。(3)腔內(nèi)積液(腹水，宮外孕、動(dòng)脈瘤破裂)診斷。(4)異位妊娠。(5)卵巢囊腫，腫瘤，蒂扭轉(zhuǎn)。10腹部CT和增強(qiáng)CT(1)懷疑血管損傷，腹主動(dòng)脈病變。(2)懷疑腸道和腹腔內(nèi)出血。(3)懷疑肝脾破裂。11其他 靜脈腎盂造影，血管造影，消化道內(nèi)窺鏡，鋇【診斷和鑒別診斷】(一)病因分析和處理思路(圖17)(二)鑒別診斷1胸部疾病(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋

7、問(wèn)神經(jīng)痛。(4)胸膜炎。2中毒和代謝障礙性疾病 鉛中毒，鉈中毒；糖尿病酮癥酸中毒；低血糖；低鈉血癥，低鈣血癥；尿毒癥；血卟啉病。3變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織疾病 (1)過(guò)敏性紫癜。 (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (3)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。4神經(jīng)和精神疾病 (1)腹型癲癇。 (2)胃腸神經(jīng)官能癥。 【急診治療】 (一)基本治療1密切觀察生命體征。2建立靜脈通路。3做好術(shù)前準(zhǔn)備。4考慮腸梗阻，或擬行剖腹探查：置人鼻胃管，胃腸減壓。5懷疑急腹癥時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診(1)腹膜刺激征(腹肌緊張，壓痛、反跳痛，板狀腹)。(2)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。 (3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 (4)腸梗阻。 (5)懷疑腸缺血。 (6)膽石癥，膽囊

8、炎。(7)腎結(jié)石 (8)血性腹水。 (9)外傷后腹痛。 (10)懷疑宮外孕。6除外外科疾病前需禁食。 (二)支持治療1麻醉鎮(zhèn)痛劑 (1)應(yīng)用前請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診。 (2)傳統(tǒng)認(rèn)為避免掩蓋病情，診斷明確前不主張應(yīng)用。 (3)現(xiàn)在有醫(yī)師認(rèn)為患者生命體征穩(wěn)定可考慮使用 1)一旦嚴(yán)重疼痛緩解，患者配合可能更好，可加快腹痛診斷。 2)麻醉劑的副作用可被納洛酮迅速逆轉(zhuǎn)。2止吐劑 (1)胃復(fù)安。 (2)異丙嗪。3抗生素 腹膜炎；腹腔空腔臟器穿孔；膽囊炎；胃腸炎；闌尾炎；膈下膿腫。4備選藥物 (1)甲硝唑。 (2)內(nèi)酰胺類藥物。 (3)喹諾酮類藥物。(三)各類病因治療1腹主動(dòng)脈瘤 (1)特點(diǎn)1)腹部背部疼痛。2)

9、搏動(dòng)性腹部腫塊。3)腹部B超和cT明確診斷。(2)措施 低血壓者，立即送手術(shù)室。2主動(dòng)脈夾層(1)特點(diǎn)1)主動(dòng)脈增寬。2)新出現(xiàn)血管雜音。3)B超，CT，血管造影明確診斷。(2)措施 如患者出現(xiàn)低血壓，新發(fā)雜音者手術(shù)治療。3脾破裂 脾切除或脾縫合術(shù)。4宮外孕 破裂立即外科手術(shù)。5闌尾炎 手術(shù)切除闌尾。6膽囊炎(1)抗生素。(2)必要時(shí)急診切除膽囊。(3)如患者病情不穩(wěn)定放置引流管。7腸系膜缺血(1)特點(diǎn)1)老年，冠心病史。2)惡心、嘔吐，腹瀉(或便血)。3)腹痛可進(jìn)展為腹膜炎。4)腹痛程度與查體不符合。5)x線示門(mén)脈循環(huán)區(qū)域腸管脹氣、積氣。6)血管造影可確診。(2)措施 外科手術(shù)。8腎絞痛(1

10、)特點(diǎn)1)向背部、腹股溝、睪丸放射痛。2)尿常規(guī)：紅細(xì)胞。3)x線、B超、cT、靜脈腎盂造影可明確診斷。(2)措施1)靜脈補(bǔ)液。2)控制疼痛。3)如結(jié)石不能去除，用碎石術(shù)或外科取石術(shù)。9其他疾病見(jiàn)相應(yīng)章節(jié)。【留觀指征】1患者一般情況看起來(lái)差。2不明原因急性腹痛。3疼痛不易控制。4劇烈嘔吐，患者不能進(jìn)食。5需靜脈滴注抗生素。6急慢性精神和意識(shí)狀態(tài)改變。7出院后因獨(dú)住、住所偏遠(yuǎn)等原因無(wú)條件密切隨診者?！咀≡褐刚鳌?急性腹痛原因不能確診(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。(3)年輕患者無(wú)法排除潛在嚴(yán)重疾病。2生命體征不穩(wěn)定患者(包括精神和意識(shí)狀態(tài)改變者)。3有外科手術(shù)指征。4有低血壓，敗血癥，腹膜炎體