常用抗菌藥物的特點(diǎn)及不良反應(yīng)防治(下)

1、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及不良反應(yīng)防治（下）大環(huán)內(nèi)脂類也是伴隨我們很多年的一類抗菌藥物，大環(huán)內(nèi)脂類我們說前面那一代，如紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素都是我們上一代人非常熟悉耳熟能詳?shù)囊淮?類。新的大環(huán)內(nèi)脂類是以阿奇霉素為代表，還有克拉霉素。新一類大環(huán)內(nèi)脂和紅霉素等和老一代比實(shí)際上它的抗菌譜沒有明顯的擴(kuò)大，但是它優(yōu)良化的是它的藥代動(dòng)力學(xué)的改善，以及不良反應(yīng)的減少。包括如胃腸道的刺激，血管刺激，就跟原來比是有一些改進(jìn)。大環(huán)內(nèi)脂類藥物的一個(gè)總的特點(diǎn)我也歸納一下，就是它的抗菌譜比較廣，對(duì)于革蘭陽性球菌，革蘭陰性球菌，革蘭陽性桿菌，支原體、軍團(tuán)體，軍團(tuán)菌等有效。它還有一個(gè)特征也 是它的組織穿透力

2、極強(qiáng)， 因?yàn)樗峭淌杉?xì)胞的一個(gè)導(dǎo)向的一個(gè)轉(zhuǎn)移，細(xì)組織中的一個(gè)濃度往往是血中濃度的數(shù)倍，甚至幾十倍，那就是說哪里有感染，那可能我就會(huì)被吞噬細(xì)胞帶到哪 里去，這樣它就彌補(bǔ)了它血甲濃度不高的一個(gè)缺點(diǎn)。細(xì)胞內(nèi)的濃度大于細(xì)胞外的濃度，有利于殺滅在細(xì)胞內(nèi)繁殖病原體，如軍團(tuán)菌，新的大環(huán)內(nèi)脂類它的藥代動(dòng)力學(xué)得到了改善，半衰期延長(zhǎng)了，組織穿透力進(jìn)一步增強(qiáng)， 口服吸收比較好，減少了副作用。以及不良藥物相互作用的一個(gè)發(fā)生。如阿奇霉素，阿奇霉素我們現(xiàn)在如果說每天吃0.5 ,連吃三天之后，它的血藥和組織濃度能夠滿足一周甚至到十天的一個(gè)使用，所以它這樣也增加了一個(gè)用藥的一個(gè)依從性，也是一個(gè)方便性。大環(huán)內(nèi)脂還有非抗菌的一些

3、額外的作用。第一部分就是說用來治療免疫功能不全患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的，如隱抱子蟲病，弓形體病，分枝桿菌的感染，當(dāng)然在我們的常態(tài)人群當(dāng)中相對(duì)是低，還有一點(diǎn)提得特別多的就是大環(huán)內(nèi)脂類對(duì)細(xì)胞的生物被膜有抑制作用，如我們說綠膿，綠膿桿菌的治療當(dāng)中可以讓它作為一個(gè)輔助用藥，用它來治療生物被膜菌引起的一個(gè)慢性的感染。還有就是說很多研究它有一個(gè)免疫調(diào)節(jié)作用。所以在彌漫性泛細(xì)支氣管炎它有特殊的療效，它已經(jīng)被放到指南當(dāng)中，所以被認(rèn)為是源于其免疫調(diào)節(jié)的作用。大環(huán)內(nèi)脂的不足，社區(qū)獲得性感染當(dāng)中排名非常往前的肺炎鏈球菌它的一個(gè)藥敏顯示，它的耐藥情況非常嚴(yán)重， 百分之七八十耐藥， 甚至更高的一個(gè)耐藥。 對(duì)于革蘭陰性桿菌作用不

4、夠肯定，不推薦用于院內(nèi)下呼吸道感染的治療，就是至少你不能單獨(dú)用來治療一個(gè)中等程度以上的下呼吸道感染。 因?yàn)榈谝晃覀兣滤┑粢恍┠痛蟓h(huán)內(nèi)脂類的肺炎鏈球菌，另外還有一些革蘭陰性桿菌。大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的主要不良反應(yīng)應(yīng)該來講都少有致命性的不良反應(yīng)。但是，比方說胃腸道反應(yīng)非常多，新型的如阿奇霉素這一類明顯減少了，偶爾也會(huì)看到腸道菌群失調(diào)的問題，偽膜性腸炎的問題，也有一些不太嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，如皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多， 局部快速注，致肌肉注射會(huì)引起劇痛，局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥也會(huì)引起疼痛，所以要 有一個(gè)速度的問題，會(huì)引起一些靜脈炎，可以導(dǎo)致肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的升高，偶 爾見黃疸，所以在使

5、用大環(huán)內(nèi)脂的時(shí)候也要監(jiān)測(cè)肝功的一個(gè)變化。使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的注，注意事項(xiàng)也哪些。第一對(duì)于它過敏的患者禁用。肝腎功能不良，孕婦、以及哺乳期婦女要慎用，本類藥物當(dāng)中有的品種是肝藥酶的一個(gè)抑制劑，紅霉素和卡馬西平，茶堿、地高辛、環(huán)抱A合用的時(shí)候會(huì)升高血藥濃度，而和華法林合用的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致凝血酶原的時(shí)間延長(zhǎng)，需要對(duì)它進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。所以說跟藥酶相互競(jìng)爭(zhēng)的這些產(chǎn)品就是說你只要用的時(shí)候一定注意。如環(huán)抱A ,卡馬西平，茶堿、地高辛，這些產(chǎn)品因?yàn)閷?duì)于病人來講都是治療比較嚴(yán)重的一些疾患的，而且它的一些濃度的變化會(huì)給病人帶來很明顯的問題。 所以說，一定要關(guān)注這樣的相互作用。前面說到對(duì)于肺炎鏈球菌的一個(gè)

6、高耐藥的確是存在的。但是我們?cè)谂R床當(dāng)中會(huì)發(fā)現(xiàn)，療效還可以，尤其在兒童，因?yàn)槟銢]有別的懸念，沒有辦法針對(duì)不同病原體，針對(duì)肺炎鏈球菌的時(shí)候不能用太多的氟唾諾酮， 所以大環(huán)內(nèi)脂類這類藥用得還是很多，臨床回報(bào)應(yīng)該說還可以。 所以很多學(xué)者也在分析它的一個(gè)導(dǎo)向，就是說它的吞噬細(xì)胞導(dǎo)向病灶這樣的一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制有關(guān)系，就是包括細(xì)胞內(nèi)它的藥物濃度特別高，或許能夠彌補(bǔ)它的一個(gè)耐藥的問題，因?yàn)槲覀兊囊粋€(gè)常態(tài)的作用，做藥敏的方法是以血清濃度來作為一個(gè)基準(zhǔn)，所以如果說它的組織濃度，是全身濃度的100倍，它或許臨床帶來的效益就跟它體外的一個(gè)對(duì)細(xì)菌抑制，或者這殺菌的表現(xiàn)會(huì)不一樣。大環(huán)內(nèi)脂類不適合肌肉注射，因?yàn)樗木植康拇碳ば?/p>

7、比較大?，F(xiàn)在有一些研究，尤其是這種更多的現(xiàn)在應(yīng)該屬于一個(gè)是基礎(chǔ)的一些體外的一些顯示，支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)脂的一個(gè)耐藥的問題,相對(duì)爭(zhēng)議的階段，我們也期待更多的一些好的臨床研究來證實(shí)它，或者來挑戰(zhàn)這樣的學(xué)術(shù)， 總之就是臨床醫(yī)生要關(guān)注，如果一個(gè)病人你懷疑它支原體肺炎，在使用紅霉素兩到三天完全沒有回報(bào)的時(shí)候，你要考慮是不是耐藥了， 你應(yīng)該可能切換到氟唯諾酮或者怎么樣。長(zhǎng)期運(yùn)用當(dāng)然所有的產(chǎn)品都會(huì)這樣， 長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)引起一個(gè)敏感性的降低，大環(huán)內(nèi)脂對(duì)于肺鏈的一個(gè)表現(xiàn)現(xiàn)在來講，就是至少體外藥敏非常的不好。氨基糖昔類應(yīng)該也是臨床醫(yī)生很熟悉的一個(gè)武器，在過去的更早的二三十年的過程當(dāng)中因?yàn)樗芏嗥贩N比較便宜， 也不用做皮

8、試，用起來也相對(duì)比較方便。 當(dāng)然同樣產(chǎn)品也是受爭(zhēng) 議蠻多的，它的一些毒性的問題，不良反應(yīng)的問題，氨基糖昔類大概包含這么幾種，現(xiàn)在臨 床如阿米卡星用得還是比較多，奈替米星、依替米星也有在用，慶大霉素一直就在用，我們看一下它的特點(diǎn)。氨基糖昔類抗生素同樣也可以說它的抗菌譜是比較廣的，對(duì)于許多革蘭陽性球菌， 革蘭陰性桿菌具有比較強(qiáng)的殺菌作用，當(dāng)然它對(duì)鏈球菌作用比較差，對(duì)厭氧菌是無效的。 某些品種如阿米卡星它具有一個(gè)抗綠膿的作用，經(jīng)常作為一個(gè)聯(lián)合用藥的一種形式，如頭抱它咤聯(lián)合阿米卡星，或者是哌響舒巴坦聯(lián)合阿米卡星，碳青酶烯類聯(lián)合阿米卡星，還有哌拉西林它陛巴坦聯(lián)合阿米卡星，應(yīng)該都是非常經(jīng)典的治療綠膿的方案

9、，應(yīng)該是它有一個(gè)協(xié)同作用。相對(duì)蛋白結(jié)合率低，在肺組織濃度是高于3內(nèi)酰胺類，但實(shí)則它的組織濃度也不是特別高。它是典型的濃度依賴性抗生素，血或者組織中的藥物濃度越高，它的抗菌活性會(huì)越強(qiáng)， 所以每天用一次可以增強(qiáng)治療作用，而且還可以減少不良反應(yīng)。因?yàn)樗?內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可有協(xié)同作用，如在治療綠膿桿菌的感染的時(shí)候，兩類藥物經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖昔類抗生素的問題也是非常明顯的，我們醫(yī)生應(yīng)該都挺熟悉的。第一它有一個(gè)特點(diǎn)，它的體外敏感性優(yōu)于體內(nèi)的效果。對(duì)于綠膿也好，對(duì)于很多菌株排名你會(huì)發(fā)現(xiàn)，阿米卡 星為代表的氨基糖昔排得非常往前，它的敏感性很高，但是它的體內(nèi)效果沒有體外好，我們?cè)诜治鼍褪钦f它的組織濃度可能

10、不夠高。另外單獨(dú)運(yùn)用這些藥物， 細(xì)菌可以在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥，所以我們很少就是單獨(dú)用氨基糖昔來做什么？當(dāng)然它停藥一段時(shí)間以后它的耐藥性可以逐漸恢復(fù)，就是又變得敏感。氨基糖昔類剛才看了有多種，同類之間也可以有交叉的耐藥。氨基糖昔類抗生素的主要不良反應(yīng)也同樣是大家熟悉的。第一，就是耳毒性。 第二，就是腎毒性。耳毒性使氨基糖背背上很大的不好的名聲，尤其是在兒童。在中國(guó)尤其在基層， 在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)，甚至村衛(wèi)生所等更基層的地方就是說給兒童使用氨基糖甘，包括打肌肉針，這種情況在很多年以來就是說持續(xù)時(shí)間很久，這種現(xiàn)象非常多見。帶來的一些不可逆的耳毒性導(dǎo)致耳聾的問題應(yīng)該說在國(guó)內(nèi)也是非常高。但是這幾年因?yàn)楣芾淼募訌?qiáng)，

11、包括醫(yī)生培訓(xùn)越來越深入到基層，我覺得就是好多了，有很大的改進(jìn)。但是無論怎么樣，大家要注意，它可以 影響聽覺，也可以影響前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部的飽滿感，聽力喪失，眩暈，共濟(jì)失調(diào)等 等一些不可逆的耳毒性，耳毒性和血藥濃度是相關(guān)的。所以我們還要注意使用的劑量。腎毒性也是對(duì)于氨基糖昔類抗生素提得比較多的一件事情，就是說少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿，蛋白尿，發(fā)生率大概 1.5%到10% ,因?yàn)閳?bào)道的來源不一樣，應(yīng)該說是1.5顯得有點(diǎn)低，就是在5到10左右，這樣的報(bào)道更多一些。 嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)少尿， 或者急性腎功能衰竭， 腎毒性和劑量和患者的耐受性實(shí)際上跟它的很多的一些個(gè)性的，包括基因型，遺傳多態(tài)性等等都是相

12、關(guān)的。它有神經(jīng)肌肉的一個(gè)阻斷作用，應(yīng)該注意不要和肌肉松馳劑合用。在過敏反應(yīng)里邊非常少見過敏性休克，當(dāng)然它可以有一些皮疹、 皮膚搔癢等等表現(xiàn)。 還有周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為麻木、針刺感，或者面部的一種燒灼感。 其它也是比較少見的一些表現(xiàn)有，中性粒細(xì)胞減少，血清氨基轉(zhuǎn)氨酶的升高， 還有發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊等等， 盡管發(fā)生率比較低，但是醫(yī)生就是要先知道，知道之后當(dāng)患者出現(xiàn)，你又能夠解釋能夠及時(shí) 去糾正這些問題。針對(duì)它的這些不良反應(yīng)使用氨基糖甘類抗菌藥物的時(shí)候要注意的一些事項(xiàng)。當(dāng)然第一對(duì)本品藥物過敏的患者禁用。第二，嬰幼兒，如非特殊需要原則上不用，就跟剛才我說的，因 為它引起一個(gè)耳毒性的

13、問題，就給患者帶來終身的巨大的痛苦，給家庭帶來不可逆的這種創(chuàng)傷。腎功能不全的患者， 老年人也要慎用，必要的時(shí)候應(yīng)該做一個(gè)小濃度的監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭瓷先ナ歉臐舛冗€是相關(guān)的，要按照規(guī)定調(diào)整給藥劑量，你該減量。妊娠、失水、還有重癥 肌無力的患者慎重使用。 慶大霉素不要耳部滴用， 這很多就是我們自己發(fā)明的一些方法。和兩性霉素、頭抱曝吩，包括還有鏈菌素等等合用，還有萬古霉素，會(huì)加重腎毒性。所以應(yīng)該 避免和有腎毒性的藥物合用，因?yàn)楝F(xiàn)在抗生素的選擇還是比較多，也有一些抗菌譜療效都差不多的，所以當(dāng)這種時(shí)候，我們要把它錯(cuò)開，不要把有同樣的，器官毒性損害的藥物疊加在一起使用。所以要用的過程當(dāng)中要密切監(jiān)測(cè)腎臟功能。對(duì)

14、于在使用過程當(dāng)中出現(xiàn)了神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者立即使用新斯的明和鈣劑來治療。我們?cè)倏匆幌绿请念惖目咕幬?，糖肽類抗菌藥物其?shí)原本是一個(gè)很小的分支。當(dāng)然因?yàn)楝F(xiàn)在在全球包括在國(guó)內(nèi)MRC的升高，就是說高度耐藥的一些葡萄球菌的比例的增加，實(shí)際上糖肽類的使用并不是很少。我們也需要關(guān)注這一大類藥的它的一些特點(diǎn)和它的一些不良反應(yīng)。糖肽類抗生素常用的品種大家最熟悉的是萬古霉素，還有就是一個(gè)國(guó)產(chǎn)研發(fā)的去甲萬古霉素，還有一個(gè)產(chǎn)品就是更長(zhǎng)半衰期的糖肽替考拉寧。最主要的不良反應(yīng)，一個(gè)是腎毒性，一個(gè)是耳毒性，還有一些其它的。腎毒性，它可以有血尿，尿量和排尿次數(shù)的改變，當(dāng) 然還有肌酎清除率的下降， 血肌酎的增高。耳毒性可以

15、引起聽力減退， 耳鳴，耳部飽滿感等， 尤其在老年人當(dāng)中會(huì)有聽力減退，在原來就有聽力問題的病人當(dāng)中形成一種不可逆的損害。 有些病人可以有嗜睡和食欲減退。還有就是比較少見的一個(gè)紅潤(rùn)綜合征，紅潤(rùn)綜合征應(yīng)該多半與快速大量注射有關(guān)，它引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心跳加快、皮疹，或者臉紅、頸部上升等處發(fā) 紅，或者麻刺感，所以強(qiáng)調(diào)就是一克萬古霉素要用超過一小時(shí)的時(shí)間點(diǎn)滴，所以如果能夠控制速度和它的一個(gè)用量，很少出現(xiàn)這樣的一個(gè)紅潤(rùn)反應(yīng)。使用糖肽類抗生素應(yīng)該注意的事項(xiàng)有哪些？這類藥物應(yīng)該說適用于重癥感染，輕癥感染不宜選用，在這一兩年提到的抗菌藥物的一個(gè)使用管理辦法，也就是說今年說8月1日又重新實(shí)施的一個(gè)衛(wèi)生部最新的一個(gè)抗菌

16、藥物合理用藥的一個(gè)管理辦法仍然把萬古霉素放 在特殊使用類，就是當(dāng)你特殊需要者。 它是管理最嚴(yán)的那一類藥里邊的其中的一個(gè)品種，所以就是說要適用于重癥的感染。因?yàn)樗梢源┻^胎盤導(dǎo)致胎兒的第八對(duì)腦神經(jīng)的損害， 對(duì)于危及生命的孕婦的感染應(yīng)該充分權(quán)衡利弊，決定用還是不用。就是說除非我因?yàn)橐粋€(gè)只能使用糖肽類的產(chǎn)品才能解決的危及生命的感染情況，那你只能權(quán)衡利弊用，所以對(duì)這種病人不要過度用藥那是肯定的。 本品可以經(jīng)過乳汁排出， 所以哺乳期婦女禁用。 老年患者可以引起耳毒性和腎毒性的這種高度的風(fēng)險(xiǎn)。 腎功能或者聽力減退的患者應(yīng)該慎用， 必須使用的時(shí)候 延長(zhǎng)給藥間隔或者減低使用劑量。 在萬古霉素的訪單當(dāng)中都會(huì)提供

17、一個(gè)公式， 根據(jù)它的血肌 酎然后推算出它的肌酎清除率，根據(jù)肌酎清除率再量化它應(yīng)該用什么樣的， 用多大的一個(gè)劑 量。其實(shí)更準(zhǔn)確的一種方法是檢測(cè)萬古霉素的一個(gè)血藥濃度，主要是一個(gè)谷濃度。 我們通過一個(gè)對(duì)于谷濃度的選擇， 然后再推斷我們應(yīng)該調(diào)整我們應(yīng)該用藥的劑量，對(duì)于嚴(yán)重感染按照現(xiàn)在的一些新的指南推薦，就是希望谷濃度能在15到20。對(duì)于一些非嚴(yán)重的或者是藥物濃度相對(duì)高的一些組織的感染，我們建議大概在10到15左右就可以，通過監(jiān)測(cè)調(diào)整用量。治療期間應(yīng)該定期檢查聽力、尿常規(guī)和腎功能。本品對(duì)組織有高度的刺激性，使用的時(shí)候至少用100到200毫升的5%葡萄糖注射液溶解后間歇給藥，靜滴不應(yīng)該過快，要 避免藥物

18、的一個(gè)外漏。糖肽類產(chǎn)品和堿性溶液有配伍禁忌，遇到重金屬的時(shí)候可以發(fā)生沉淀。這些大家應(yīng)該都比較清晰，很少發(fā)生這樣低級(jí)錯(cuò)誤。使用糖肽類抗生素一些特別細(xì)節(jié)的地方我們要注意什么？下面這些藥和糖肽類藥物合作，或者有先后使用的關(guān)系都會(huì)有增加耳毒性或者腎毒性潛在的可能性，所以我們要看我們是不是一定要聯(lián)合，是不是一定要續(xù)灌。如剛才提的氨基糖甘，桿菌肽類，多粘菌素類。抗 真菌藥里的兩性霉素 B ,解熱鎮(zhèn)痛的藥阿司匹林，還有其它水楊酸類，抗腫瘤藥的如順鉗、 環(huán)抱菌素，利尿藥，還有抗結(jié)核藥的卷曲霉素，還有相對(duì)我們用得比較少的抗寄生蟲藥的巴龍霉素，這些都會(huì)增加它的毒性，所以包括一些潛在的可能，所以大家要關(guān)注。和抗組胺

19、類藥，包括吩曝嗪類藥物合用的時(shí)候有可能會(huì)掩蓋了耳鳴、頭暈、眩暈等癥狀。 就是因?yàn)樗堰@些敏感的表現(xiàn)掩蓋之后可能會(huì)帶來更大的麻煩，所以大家還要關(guān)注。為什么要提到惡陛烷酮類，實(shí)際上這也是相對(duì)比較新的分類的產(chǎn)品，它也是對(duì)我們現(xiàn)在說越來越多的高度耐藥的球菌的感染，如金葡，如腸球菌對(duì)于萬古霉素來講是一個(gè)很好的補(bǔ)充，因?yàn)樗橇硗庖环N完全新的作用機(jī)制的一個(gè)藥物，同樣也是一個(gè)全化學(xué)合成的抗菌藥物。它是抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)的合成，在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市。利奈陛胺它的很大的優(yōu)點(diǎn)就是它的口服生物利用度能夠達(dá)到百分百， 所以病人只要胃腸還可以， 它和靜脈用藥相比能夠達(dá)到同樣的一 個(gè)效果，當(dāng)然也降低了很多人力人工的成本。它的抗菌作

20、用應(yīng)該來講大量的研究有各種各樣的結(jié)果，總的來講，實(shí)際上它的療效大致是相仿的。對(duì)于腸球菌的作用更好一些，尤其是VRE 。對(duì)于這樣的產(chǎn)品，就是說我們還是看一下它的抗菌的活性，對(duì)于MRC也是高度有活性，對(duì)于糞腸球菌，屎腸球菌，包括我剛才說的耐萬古霉素的腸球菌都是有效的。當(dāng)然對(duì)于耐青霉素的肺炎鏈球菌也是有高度的抗菌活性，具有百分百的敏感性。對(duì)于一些厭氧菌它也有一些抗菌活性，對(duì)結(jié)核桿菌也有抗菌活性，但是我們很少會(huì)拿這樣的一個(gè)產(chǎn)品來治療厭氧 菌或者是結(jié)核分支桿菌。陰性桿菌類的腸桿恩菌科、假單胞菌這是最常見的最主要構(gòu)成革蘭 陰性桿菌對(duì)該藥都是耐藥的。還有我們?cè)?jīng)也是用得很多的克林霉素，克林霉素的仿制品特別多

21、。 克林霉素實(shí)際上是林可霉素的一個(gè)半合成衍生物，它的抗菌作用和臨床療效都是優(yōu)于林可霉素，所以林可霉素在臨床現(xiàn)在用得非常非常少?？咕V它類似于紅霉素，臨床上主要用于金葡菌等革蘭陽性球 菌，及其各種厭氧菌引起的感染。當(dāng)合并有革蘭陰性桿菌混合感染的時(shí)候建議合并，如氨基糖昔鈉等其它有效的抗生素。長(zhǎng)期應(yīng)用可以導(dǎo)致偽膜性腸炎，不應(yīng)該作為外科術(shù)后感染特別 是腹部手術(shù)患者的一個(gè)預(yù)防用藥。磷霉素實(shí)際上我們很多年都不太提它，但是現(xiàn)在因?yàn)橐恍┮彩悄退幍膯栴}我們可能會(huì)把一些所謂老藥新用，就是說有的時(shí)候臨床還特別需要，因?yàn)樗拿舾行赃€不錯(cuò)。如MRC :磷霉素對(duì)于耐藥革蘭陽性球菌有較好的抗菌作用，常作為重癥感染室的一個(gè)聯(lián)

22、合用藥成份， 因?yàn)樗巻为?dú)用抗菌作用相對(duì)比較弱，最好是和其它抗菌藥物，如特別需要的時(shí)候和萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用可以起到一個(gè)協(xié)同作用。利福平也是我們比較熟悉的一個(gè)產(chǎn)品，很多臨床醫(yī)生聽到利福平可能更多的想到它是一個(gè)抗結(jié)核的藥物，就是說它不僅僅是一個(gè)對(duì)于結(jié)核分支桿菌有效的藥物，它應(yīng)該是一個(gè)比較廣譜的抗生素，它對(duì)于不典型病原體，包括軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有較好的抗菌作用，常 常和大環(huán)內(nèi)脂類或者氟唾諾酮類抗生素合用治療這一類疾病帶來的一些嚴(yán)重的感染。體外試驗(yàn)經(jīng)常對(duì) MRC敏感，當(dāng)然產(chǎn)品如果單獨(dú)使用的時(shí)候耐藥性產(chǎn)生比較快，臨床療效并不確實(shí)，所以如果需要的時(shí)候和其它抗菌藥物如萬古霉素這樣一個(gè)主體藥聯(lián)合應(yīng)用，可以期

23、待取得較好的一個(gè)療效。盡管磺胺類是非常古老的一個(gè)抗生素，準(zhǔn)確的說它是一個(gè)全合成的化學(xué)的藥物，抗菌藥物。對(duì)常見的細(xì)菌耐用率比較高，但是它的確還有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，如對(duì)于奴卡氏菌，還有卡氏肺抱子菌等病原體的感染它是一個(gè)特效藥，或者說一個(gè)首選藥物。院內(nèi)現(xiàn)在因?yàn)樘记嗝赶┑拇罅渴褂玫鹊?，它選擇出來的越來越多的嗜麥芽窄食單胞。磺胺類也是非常有限的幾種有效的藥物之一。當(dāng)然還有左氧氟沙星，米諾環(huán)素等等?；前匪庴w外試驗(yàn)常對(duì)MRC敏感,但是本品單獨(dú)使用耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效也不確實(shí)，應(yīng)該和其它藥物包括萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)萬古霉素的一個(gè)療效，就是說它即便體外對(duì)MRC是敏感的，也應(yīng)該很少單獨(dú)用它來治療，一個(gè)是療效問

24、題，一個(gè)是快速產(chǎn)生耐藥的問題。同樣我們說四環(huán)素類藥物也是很古老的藥物，因?yàn)橐彩撬囊恍﹩栴}，如四環(huán)素牙等等，很多品種也都不再用了， 對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率其實(shí)也挺高的，基本趨于淘汰，但是現(xiàn)在對(duì)于奴卡菌或者有一些非典型病原體的治療有時(shí)候還在用，目前比較常用的，如在美國(guó)多西環(huán)素用得比較多，美國(guó)現(xiàn)在的指南當(dāng)中它在對(duì)于CAP包括一些社區(qū)下呼吸道感染的一些用藥推薦當(dāng)中對(duì)于普通的門診患者，比較輕的CAP它曾經(jīng)強(qiáng)調(diào)可以單獨(dú)口服它。對(duì)于當(dāng)前院內(nèi)感染當(dāng)中的一些嗜麥芽窄食單抱感染，當(dāng)你沒得可用的時(shí)候多西環(huán)素也是有效的藥物。同樣實(shí)際上現(xiàn)在用的替加環(huán)素，它也是這樣一個(gè)四環(huán)素類的一個(gè)野生物，也是我就是說老藥經(jīng)過一個(gè)新的研發(fā)

25、之后又煥發(fā)青春，現(xiàn)在這么一個(gè)高度耐藥環(huán)境下的感染當(dāng)中，因?yàn)樗蟹浅V的抗菌譜，從不典型病原體到腸桿菌科，到 MRC ,應(yīng)該它都是有效，所以也是抗菌 譜很廣的一個(gè)，剛剛在國(guó)內(nèi)上市的這一大類藥當(dāng)中的一個(gè)代表。我們至少要知道抗菌藥物分大概分兩大類，一個(gè)是濃度依賴型的，一個(gè)是時(shí)間依賴型的。濃度依賴型它在很大范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴殺菌和延長(zhǎng)的一個(gè)持續(xù)效應(yīng)為特點(diǎn)，就是說它還有一個(gè)抗生素的后效應(yīng)，在很大的范圍內(nèi)濃度越高，殺菌率和殺菌范圍相對(duì)也增加。濃度依賴 型抗生素的典型代表，一大類就是氨基糖昔類，一大類就是氟唾諾酮類。對(duì)于濃度依賴型抗生素它的用藥方案，它的特點(diǎn)就是說它的目標(biāo)是把藥物濃度提高到最 大。和MIC有

26、關(guān)的峰濃度和濃度時(shí)間曲線下面積 AUC的比值是藥物效能的一個(gè)重要的一 個(gè)決定因素。該類藥物可以誘發(fā)延長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)， 所以較長(zhǎng)的一個(gè)劑量間隔也是合理的， 因?yàn)樗旧碛袧舛纫蕾?，然后它往往都有一個(gè)抗生素后效應(yīng)。所以當(dāng)血清和組織濃度低于MIC的時(shí)候，亞 MIC濃度和白細(xì)胞的存在仍能進(jìn)一步延長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)，來阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，所以就是說你即便它的濃度低于MIC值了，但實(shí)際上就是說它因?yàn)樗钠渌囊恍C(jī)制，它還有能力進(jìn)一步阻止細(xì)菌的生長(zhǎng)。時(shí)間依賴型抗生素顧名思義就是說，它對(duì)大多數(shù)細(xì)菌顯示極小的一個(gè)濃度依賴殺菌作 用，并且僅產(chǎn)生很短的 PAE ,甚至它就沒有一個(gè)抗生素后效應(yīng)。至于抗生素的濃度大約在MIC的

27、4到5倍的時(shí)候殺菌率即處于飽和，你再增加濃度它不能夠增加它殺滅細(xì)菌的能力，就是它已經(jīng)飽和了。當(dāng)血清和組織濃度低于MIC的時(shí)候細(xì)菌很快開始繼續(xù)生長(zhǎng)。所以它的血清濃度超過 MIC的一個(gè)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是其效能的最重要的因素，因?yàn)樗菚r(shí)間依賴的。就是說如果能夠讓某一個(gè)藥物，它的血血清濃度超過MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，應(yīng)該它的臨床效能會(huì)越好，最典型的代表就是3內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類，頭抱菌素類的都是時(shí)間依賴型的抗生素。所以我們也在說，像青霉素還有絕大多數(shù)頭抱菌素因?yàn)樗胨テ诙急?較短。就是為了保證它的一個(gè)療效，根據(jù)它是一個(gè)時(shí)間依賴型抗生素這樣一個(gè)特征你應(yīng)該保 證每天的給藥次數(shù)，包括它的點(diǎn)滴時(shí)間都會(huì)影響它的

28、殺菌效果。其實(shí)我覺得黑白分明的說你就是時(shí)間依賴，你就是濃度依賴之外， 實(shí)際上還有一些抗生素它的特征是介于這兩者之間， 這一類藥它有極小的濃度依賴殺菌作用，因此它接觸的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間很重要，就是看似它有時(shí)間依賴型抗生素的特點(diǎn)，但是因?yàn)檫@樣的產(chǎn)品它有它的優(yōu)點(diǎn)就是說它還存在一個(gè)抗生素后效應(yīng)，所以又允許藥物濃度在劑量間隔的相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里面低于MIC值，所以看似就是它好像也是時(shí)間依賴，但是好像又跟濃度相關(guān)。這里面包含萬 古霉素，碳青酶烯，氯林可霉素，還有阿奇霉素都是這一類，就是你會(huì)看到它的用藥可以間隔時(shí)間比較長(zhǎng)，如一天用兩次，實(shí)際上大環(huán)內(nèi)脂一天用一次，還有一周用一次，就是因?yàn)樗羞@樣的特性，但是嚴(yán)格意義

29、上來講它應(yīng)該仍然被叫做時(shí)間依賴型抗生素，只是具備一個(gè)抗生素后效應(yīng)，它是比較獨(dú)特的一類時(shí)間依賴型抗生素。對(duì)于時(shí)間依賴型抗生素它的用藥間隔時(shí)間不能過長(zhǎng)，因?yàn)槲覀円氖菚r(shí)間。 濃度依賴型抗生素可以每天一次給藥，但是也要注意應(yīng)該要有足夠的血藥濃度。后邊我們?cè)俜悍旱闹v一講就是抗菌藥物不良反應(yīng)的問題，我們就說它為什么會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)？它并不僅僅是藥物自身的問題，當(dāng)然有藥物因素。如藥物對(duì)于細(xì)菌或人體細(xì)胞的選擇性不強(qiáng)，就是它分不清誰是敵人誰是朋友?？咕幬锼鼘?duì)某些器官的特異性的作用，或者是清除率特別強(qiáng)怎么樣它會(huì)帶來這樣的問題。還有醫(yī)源性因素，你的給藥途徑出現(xiàn)了問題，你的投藥劑量過大，或者是持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)等等。還有更重要的我覺得是患者因素，比如它有一個(gè)過敏體質(zhì)或者處于一個(gè)過敏的階段，而且它有基礎(chǔ)的器官功能障礙，或者潛在的發(fā)生這樣的障礙的一種狀態(tài)。還有一些伴隨的基礎(chǔ)疾病，還有一點(diǎn)其實(shí)像現(xiàn)在時(shí)代更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)就是， 重癥患者用的藥太多了，我們務(wù)必關(guān)注藥物之間相互作用帶來的麻煩。就是說單看E , A、B、C、 D都沒問題，但是合在一起人體這么復(fù)雜它就不是簡(jiǎn)單的問題。嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，包括死亡，威脅生命的各種狀況。致殘，如導(dǎo)致兒童的耳聾。導(dǎo) 致患者入院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)。還有致畸作用，還有一些致癌