白內(nèi)障病歷實(shí)用模板

1、.長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑記錄單姓名年紀(jì)歲科別眼科病室床號(hào)床住院號(hào)開始終結(jié)日期履行者履行長(zhǎng)期醫(yī)囑日期履行處方者處方者履行者時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間眼科護(hù)理常例三級(jí)護(hù)理一般飲食沖洗雙眼結(jié)膜囊bid0.25%氯霉素眼液點(diǎn)雙眼qid眼白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理常例二級(jí)護(hù)理一般飲食裂隙燈檢查qd檢眼鏡檢查qd測(cè)眼壓qd測(cè)視力qd前房深度丈量qd沖洗雙眼結(jié)膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼qid托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼bid琥乙紅霉素片0.25gtid腎上腺色腙片5mgtid貝諾酯片0.5gtid1頁(yè).長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑記錄單姓名年紀(jì)歲科別眼科病室床號(hào)床住院號(hào)開始終結(jié)日期履行者履行長(zhǎng)期醫(yī)囑日期履行處方者處方者履行者時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間.2頁(yè)時(shí)醫(yī)囑記錄單姓名年

2、紀(jì)歲科別眼科病室床號(hào)床住院號(hào)月日時(shí)分處方者暫時(shí)醫(yī)囑履行者履行時(shí)間全血分析血凝檢查尿液分析肝功腎功血脂血糖乙肝兩對(duì)半梅毒螺旋體抗體丙型肝炎抗體人類免疫缺點(diǎn)病毒抗體胸片心電圖淚道沖洗裂隙燈檢查檢眼鏡檢查測(cè)眼壓測(cè)視力前房深度丈量色覺檢查眼位、眼球運(yùn)動(dòng)檢查雙眼FVEP、FERG、30視線.眼角膜曲率、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)A、B超，人工晶狀體度數(shù)1頁(yè)時(shí)醫(yī)囑記錄單姓名年紀(jì)歲科別眼科病室床號(hào)床住院號(hào)月日時(shí)分處方者暫時(shí)醫(yī)囑履行者履行時(shí)間制定于明天在局麻下行眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)術(shù)前沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大術(shù)眼瞳孔直徑約8mm2%利多卡因注射液5ml術(shù)中備用.2頁(yè)陽萬江眼科醫(yī)院眼

3、科住院病歷（一）X片號(hào)：科別：眼科病室：病床：住院號(hào)：CT號(hào)：姓名：性別：年紀(jì)：歲職業(yè)：婚姻：婚民族：族籍貫：省市（縣）現(xiàn)地址或單位：聯(lián)系電話：住院日期：年代日時(shí)記錄日期：年代日時(shí)病史表達(dá)者：患者病史病史記錄內(nèi)容真切正確，病人（或主訴：拜托人）署名：現(xiàn)病史：病員住院無明確誘因出現(xiàn)無眼紅痛不適今日到我院求治，門診以“”收入我科。自病后，病員精神、飲食及睡眠優(yōu)秀，大小便正常。年代日既往史：既往健康狀況：優(yōu)秀一般較差（疾?。海┩鈧罚簾o傳得病史：無手術(shù)史：無藥物過敏史：無輸血史：無預(yù)防接種史：無個(gè)人史：嗜煙：無有（支/日年）嗜酒：無有（ml/日年）其余：無婚姻史：婚；配偶身體狀況：月經(jīng)及生育史：無此

4、項(xiàng)月經(jīng)（歲來潮；連續(xù)時(shí)間：天；周期：天；末次月經(jīng)）生育：兒女?dāng)?shù)：家族史：同類病史：無體格檢查：次分：次分：/一般狀況：發(fā)育（優(yōu)秀中等不良）營(yíng)養(yǎng)（優(yōu)秀中等不良）神志：清楚皮膚粘膜：無黃染淋奉承：未捫及淋奉承腫大頭面部：頭顱：無畸形耳：外耳道無癤腫鼻：通氣暢口腔：無潰瘍扁桃體：無腫大咽喉：無充血.頸部：外形：對(duì)稱氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大血管：未見異樣搏動(dòng)胸部：肺臟：雙肺未聞及干濕啰音。心臟：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：肋下未捫及肝脾肛門外生殖器：未查脊柱、四肢：無壓痛神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。綿陽萬江眼科醫(yī)院姓名：眼科住院病歷（二）住院號(hào)：眼右眼左眼項(xiàng)別目視力遠(yuǎn)近改正遠(yuǎn)近

5、改正光辨向、色覺辨色禁止辨色禁止眼瞼無內(nèi)翻倒睫無內(nèi)翻倒睫淚器淚道沖洗暢達(dá)淚道沖洗暢達(dá)結(jié)瞼無充血無充血膜球無充血無充血鞏膜無黃染無黃染角膜透明，KP（）透明，KP（）前房清楚，深度正常清楚，深度正常虹膜紋理清楚紋理清楚瞳孔圓，居中，直徑約3mm，光反圓，居中，直徑約3mm，光反射存在。射存在。.晶狀體渾濁分級(jí)：C0N0P0渾濁分級(jí)：C0N0P0核硬度分級(jí)：級(jí)核硬度分級(jí)：級(jí)玻璃體輕渾濁輕渾濁姓名：眼底眼壓眼眼球運(yùn)動(dòng)肌眼位房角檢查特角膜內(nèi)皮殊角膜曲率檢查超聲波眼底熒光血管造影其余綿陽萬江眼科醫(yī)院眼科住院病歷（三）住院號(hào)：視盤界限清，未見黃斑中心凹光視盤界限清，未見黃斑中心凹光反射。反射。mmHgmm

6、Hg不受限不受限映光正位映光正位未查未查未查未查未查未查未查未查未查未查無.治療計(jì)劃：診斷：1、完美有關(guān)協(xié)助檢查，如角膜曲率、人白內(nèi)障工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血液生化等；2、擇日行白內(nèi)障超聲乳化結(jié)合人工晶狀體植入術(shù)。醫(yī)師署名：初次病程記錄2013-05-0510:02患者姓名,性別,年紀(jì)歲,因“左眼霧視半年”收入我院。其病例特色以下：病員系老年性別性，年紀(jì)歲，起病緩，病程長(zhǎng)。以“左眼霧視半年”為主癥。既往史：患“胃病”10余年。4.體格檢查：T:36.9oCP:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。渾身皮膚粘膜無黃染，淺表淋奉承未捫及腫大；頭顱無畸形，頸軟無抵擋，氣管居中，甲狀

7、腺無腫大；心肺腹未見明顯陽性體征，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。5.?？茽顩r：Vod：0.3，Vos：0.04，雙眼角膜透明，前房清楚，深度正常，虹膜紋理清楚，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，右眼晶狀體渾濁分級(jí)：N0C0P0，核硬度分級(jí)：，左眼晶狀體渾濁分級(jí)：N0C0P0，核硬度分級(jí)：，右眼底模糊見視盤界限清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。雙眼淚道沖洗淚道暢達(dá)，無分泌物。協(xié)助檢查：眼B超：。綜上所述，住院診斷：住院診斷診斷依照：1.病員系老年性別性，年紀(jì)歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半年”住院；3.專

8、科狀況：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色渾濁，左眼晶狀體黃色渾濁，右眼底模糊見視盤界限清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鑒識(shí)診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒識(shí)，患者否定眼部外傷史，亦.無外傷有關(guān)體征，故不支持。診斷計(jì)劃：1、完美輔查（角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血生化檢查等）。2、擇日行左眼白內(nèi)障超聲乳化結(jié)合人工晶狀體植入術(shù)。醫(yī)新手簽：2013-05-0609:00羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過認(rèn)真咨詢病史及體格檢查，指出患者住院診斷為“住院診斷”，診斷依照：1.病員系老年性別性，年紀(jì)歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半

9、年”住院；3.?？茽顩r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色渾濁，左眼晶狀體黃色渾濁，右眼底模糊見視盤界限清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鑒識(shí)診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒識(shí)，患者否定眼部外傷史，亦無外傷有關(guān)體征，故不支持。診斷明確，有手術(shù)指征?；颊咭暳德?，暫不可以除去同時(shí)歸并有其余疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視精神病變等，需術(shù)后完美檢查后明確。指示：連續(xù)完美術(shù)前檢查，做好醫(yī)患交流，向患方介紹病情、治療方案，手術(shù)方式及人工晶狀體種類，由其自覺選擇。按指示履行。醫(yī)新手簽：2013-05-0609:30主任醫(yī)師查房記錄今日主任醫(yī)師查房，總

10、結(jié)并概括病史特色以下：1.病員系老年性別性，年紀(jì)歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半年”住院；3.?？茽顩r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色渾濁，左眼晶狀體黃色渾濁，右眼底模糊見視盤界限清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。診斷“住院診斷”明確，守舊治療無效，有手術(shù)指征，制定手術(shù)方式為左眼白內(nèi)障超聲乳化結(jié)合人工晶狀體植入術(shù)。需向患方側(cè)重重申白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)暫不確立，本次手術(shù)只治療因白內(nèi)障（晶狀體渾濁）所致的視力降落，沒法解決其余原由惹起的視力傷害，視力恢復(fù)還與有無其余眼病有關(guān)，見告病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等狀況，完美醫(yī)患交流，踴躍做好術(shù)前準(zhǔn)備，若無

11、手術(shù)禁忌，可今日安排手術(shù)，按指示履行。醫(yī)新手簽：2013-05-0611:00術(shù)前談?wù)撚涗?談?wù)摃r(shí)間：2013-05-0610:00談?wù)摰刂罚?樓醫(yī)生辦公室參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師等。主持人：主任醫(yī)師。主管醫(yī)生講話報(bào)告病史：1.病員系老年性別性，年紀(jì)歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半年”住院；3.?？茽顩r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色渾濁，左眼晶狀體黃色渾濁，右眼底模糊見視盤界限清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。診斷“住院診斷”明確。住院后完美有關(guān)檢查，血常例、

12、血糖等均在手術(shù)范圍內(nèi)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行醫(yī)患交流，講明病情及治療方案，擬行手術(shù)治療，并向患方介紹手術(shù)有關(guān)耗材、人工晶狀體種類等，患方自覺選擇植入進(jìn)口折疊型人工晶狀體。手術(shù)方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化結(jié)合人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)指征以下：患者左眼晶狀體渾濁，視力降落，已影響生活，守舊治療無效，患方要求手術(shù)。術(shù)前檢查切合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌。何苗主治醫(yī)師講話：病員診斷明確，守舊治療無效，協(xié)助檢查無手術(shù)禁忌，患者及其家眷激烈要求手術(shù)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備后可安排手術(shù)。重申：術(shù)后視力和眼底狀況親近有關(guān)，如有未發(fā)現(xiàn)的眼底病或眼底功能差，則術(shù)后視力恢復(fù)差；現(xiàn)不可以除去同時(shí)伴有正常眼壓性青光眼及眼底病變、視

13、精神病變等的可能，術(shù)后完美檢查后明確。劉華副主任醫(yī)師講話：病員診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，贊同主管醫(yī)新手術(shù)方案。向患方重申術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況，如：術(shù)眼發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜離開、遠(yuǎn)期眼球萎縮、術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、復(fù)視、術(shù)后視物變形等狀況。頻頻重申術(shù)后視力暫不可以確立，甚至降落、忽視力可能；術(shù)前充分做好醫(yī)患交流，講明病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，舒緩患者情緒，防范術(shù)中緊張；做好術(shù)眼術(shù)前準(zhǔn)備如局部點(diǎn)抗生素眼液、沖洗結(jié)膜囊等；術(shù)中操作認(rèn)真、防范過多傷害眼球組織，注意保護(hù)角膜及后囊；術(shù)后若發(fā)生這些狀況，視詳盡狀況賞賜止血、抗感染、手術(shù)如玻璃體切割等治療，嚴(yán)重者需摘除

14、眼球。主任醫(yī)師講話并總結(jié)：病員診斷明確，無手術(shù)禁忌，有手術(shù)指征，贊同主管醫(yī)新手術(shù)方案及以上醫(yī)生講話。術(shù)中可能發(fā)生后囊破碎、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等狀況，可能需行玻璃體切割術(shù)。術(shù)中可能改變術(shù)式，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可能植入其余種類人工晶體（如前房型人工晶狀體等）或不可以植入.人工晶體，需給患方講清楚手術(shù)必需性及風(fēng)險(xiǎn)性、預(yù)后等狀況，待患方充分知情理解贊同手術(shù)并署名后方可手術(shù)。醫(yī)護(hù)患親近配合，注意核對(duì)，安全實(shí)行手術(shù)，術(shù)中操作認(rèn)真，盡可能防范并發(fā)癥發(fā)生。擬施手術(shù)名稱：制定于今日行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)。人工晶狀體種類：進(jìn)口折疊型麻醉方式：局麻。手術(shù)人員：主任醫(yī)師等。醫(yī)新手簽：

15、2011-05-3015:29術(shù)后記錄今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于13:25-15:30在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中狀況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對(duì)癥辦理，觀察病情。醫(yī)新手簽：2011-05-3015:29羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳盡檢查后指出，患者今日左眼術(shù)后第一日，患者一般狀況好，未訴特別不適，查見：Vos：0.3，左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清楚，瞳孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤界限清，黃斑中心凹光反射消逝。左眼壓：14.0mmHg，今日連續(xù)抗炎對(duì)癥治療，觀察病情變化。醫(yī)新手簽：2011-05

16、-3015:29患者今日左眼術(shù)后第二日，一般狀況好。未訴特別不適，查：Vos：0.3，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清楚，瞳孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤界限清，黃斑中心凹光反射消逝。左眼壓：14.0mmHg，左眼恢復(fù)好，定于今日行右眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)，已做好有關(guān)準(zhǔn)備。醫(yī)新手簽：2011-05-3015:29術(shù)后記錄今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于17:30-17:45在局麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中狀況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對(duì)癥辦理，觀察病情。醫(yī)新手簽：2011-05-3015:29羅忠主治醫(yī)師查房記錄.今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳盡檢查后指出，患者今日右眼術(shù)后第一日，患者一般狀況好，未訴特別不適，查見：Vod：0.3，Vos：0.3，雙眼角膜透明，前