經(jīng)瘤的診治進展

1、經(jīng)瘤的診治進展經(jīng)瘤的診治進展【關(guān)鍵詞】趾間總神經(jīng)神經(jīng)瘤診斷手術(shù)治療【摘要】：回憶性研究國內(nèi)外近年來大量關(guān)于rtn神經(jīng)瘤的診斷與治療策略方面的研究文獻，總結(jié)rtn神經(jīng)瘤臨床特征，討論不同治療方法的優(yōu)缺點與臨床療效。目前認為，rtn神經(jīng)瘤為趾總神經(jīng)受到刺激或壓迫等因素而產(chǎn)生一系列病理變化的癥候群，臨床顯示其發(fā)病因素復雜。rtn神經(jīng)瘤的診斷必須結(jié)合體格檢查和輔助檢查。其目前的治療方法主要包括：保守治療、超聲輔助下藥物注射療法、關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)瘤切除術(shù)等，不同的方法存在不同的優(yōu)缺點，何種方式最優(yōu)尚存在一定爭議?！娟P(guān)鍵詞】趾間總神經(jīng)神經(jīng)瘤診斷手術(shù)治療diagnsisandtreatentfrtn

2、neurahusun-jun,henjian,henjie,etal.departentfrthpaedis,pepleshspitalfputudistrit,shanghai200060,hinakeyrds：rtnneura；interdigitalnervediagnsis；surgialtreatent跖間神經(jīng)瘤(interetatarsalneura，in)，又稱rtn神經(jīng)瘤，為趾總神經(jīng)受到刺激或壓迫等多種因素，產(chǎn)生一系列病理變化而引發(fā)疼痛等病癥的一組癥候群。早在1845年英國學者durtlaher首次報道了此病，將其描繪為“第3、4跖骨間神經(jīng)病變性神經(jīng)瘤痛；1876年美國學者t.

3、grtn進一步描繪了其臨床表現(xiàn)，并以此命名為rtn趾。由于大部分患者趾總神經(jīng)部分出現(xiàn)類似神經(jīng)瘤樣膨大，盡管病理研究顯示其神經(jīng)病變有別于外傷性或神經(jīng)離斷所致的神經(jīng)瘤，大多數(shù)學者仍然習慣將其稱為rtn神經(jīng)瘤或跖間神經(jīng)瘤。引起前跖痛的諸多原因中，rtn神經(jīng)瘤最為常見，因此如何準確對其診斷與治療，是目前研究的重點14。1rtn神經(jīng)瘤的病因與流行病學目前多數(shù)認為跖間神經(jīng)瘤是趾總神經(jīng)的反響性退行性變，在4個足趾間隙均有發(fā)生，但更多發(fā)生在第3、4足趾間，約占80%95%，第2、3足趾間的發(fā)生率為15%20%。in單發(fā)居多，極少出現(xiàn)多個趾間神經(jīng)瘤。流行病學研究顯示，in患者女性的構(gòu)成比可高達90%，男女比大約

4、在51。發(fā)病的年齡以中年女性居多，多數(shù)在4060歲之間。雙足跖間神經(jīng)瘤發(fā)生率約2%，單足多個跖間神經(jīng)瘤(2個或2個以上)的發(fā)生率約2%。2解剖學與病理生理學趾間總神經(jīng)在前足大約走行在相鄰跖骨間，于跖骨頭程度從跖間橫韌帶下方通過，之后神經(jīng)分叉形成趾內(nèi)外側(cè)支，即趾足底固有神經(jīng)。生物力學實驗顯示足部活動過大或過度旋前均容易誘發(fā)in。跖間橫韌帶(transverseinteretatarsalligent，til)是誘發(fā)in的重要構(gòu)造，它埋入了兩側(cè)的跖板中。til的形態(tài)隨步態(tài)的不同會發(fā)生動態(tài)變化，在步態(tài)周期中跖趾關(guān)節(jié)背伸時跖間橫韌帶緊張，而在其他時候跖間橫韌帶相對松弛，通常為1015長、23厚。還需要

5、區(qū)分的構(gòu)造就是蚓狀肌鍵，它通常位于跖間橫韌帶的外跖側(cè)。手術(shù)時切開跖間橫韌帶時需要小心而勿將其切斷。有學者研究顯示in位于til的遠端而非直接下方，對til是否引起in提出質(zhì)疑6。通常認為in的發(fā)生是前足的趾間神經(jīng)受到反復的擠壓和摩擦所致，對神經(jīng)組織慢性的累積性壓迫性刺激可引發(fā)神經(jīng)的微血管變化并導致部分缺血，最終引起神經(jīng)的組織形態(tài)學改變，產(chǎn)生增生和膨大。in的組織學檢查發(fā)現(xiàn)，在瘤樣改變的區(qū)域中，神經(jīng)的髓鞘變雹出現(xiàn)不同程度纖維化、硬化，神經(jīng)內(nèi)膜水腫，神經(jīng)纖維脫髓鞘，在受壓迫的神經(jīng)組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)沉積的無定形嗜酸性晶體，成纖維細胞和膠原纖維增多，軸突水腫、壞死1。神經(jīng)纖維中可見膠原纖維蛋白增多，電鏡下可見

6、這些物質(zhì)并不來自于雪旺細胞，而是由神經(jīng)纖維細胞膜中梭形成纖維細胞產(chǎn)生。引起受傷的神經(jīng)所產(chǎn)生疼痛的原因除了生物化學刺激和機械性刺激外，還包括一類傷害性物質(zhì)。這些傷害性物質(zhì)主要包括p物質(zhì)(sp)、降鈣素基因相關(guān)肽(grp)、神經(jīng)肽y。神經(jīng)的異常放電除了交感神經(jīng)信號，還包括損傷神經(jīng)引起的異位沖動。部分增加的骨骼肌肉神經(jīng)炎性介質(zhì)包括白介素、類花生酸類物質(zhì)、組織胺、氧化亞氮和激肽等。3rtn神經(jīng)瘤的診斷3.1臨床表現(xiàn)趾間神經(jīng)痛的特征是沿著一支或多支足部神經(jīng)向足趾放射的突發(fā)性疼痛4。在早期，患有這種神經(jīng)瘤的病人僅主訴跖骨頭部輕度疼痛或不適，最常見的部位為第3、4跖骨頭區(qū)。有時呈燒灼感或針刺感，通常在穿某一

7、款式的鞋時，其病癥比穿另一式樣的鞋時更為明顯。隨著病情的進展，感覺可變得更為特殊，常有向足趾放射的燒灼感。嚴重者在走路時為減輕疼痛，往往需脫鞋行走，或夜間有痛醒史7。體檢可及病損趾總神經(jīng)相鄰側(cè)足趾皮膚感覺減退，甚至皮膚枯燥不出汗；跖骨間隙有壓痛，尤其是前足橫向擠壓時壓痛更易引出，即橫足擠壓征。3.2影像學評估x線片對軟組織病變分辨率不高，但作為根底的檢查，有助于排除一些骨性病變。b超檢查目前已成為一種快速、價廉、可信度高的診斷方法，其診斷敏感性為95%98%，有報道甚至稱敏感性可高達100%8、9。然而超聲存在一定假陰性，有學者報道其檢出率不高，大約為80%，直徑5以下的神經(jīng)瘤漏診率較高。超聲

8、檢出率的上下與操作者的經(jīng)歷手法、儀器、神經(jīng)瘤大小等因素相關(guān)，檢查時典型的rtn神經(jīng)瘤表現(xiàn)為境界明晰的卵圓形，恰位于跖骨間隙跖骨頭近端的低回聲團塊，矢狀位掃描可見其長軸與跖骨平行。t盡管對軟組織病變的分辨率較高，但相對于ri，后者在診斷rtn神經(jīng)瘤更具優(yōu)勢10。由于ri的t1加權(quán)象與肌肉組織密度一樣或密度略高，t2加權(quán)象與臨近脂肪組織密度一樣或略低，rtn神經(jīng)瘤在t1加權(quán)象顯示較為明晰，而在t2加權(quán)象中多數(shù)難以顯影，但zanetti認為t2加權(quán)象在排除相應(yīng)區(qū)其它軟組織病變有較大幫助。不少研究顯示直徑大于5的神經(jīng)瘤臨床病癥較為明顯，biasa等11發(fā)現(xiàn)ri下直徑大于5的in手術(shù)切除后病癥緩解率77

9、%，in小于5患者僅17%。sharp等12研究發(fā)現(xiàn)in的病癥與其大小并無直接相關(guān)性。與超聲相比ri可以檢出直徑3左右的in，優(yōu)于超聲，但在lee等9的報道顯示對于in的總體檢出率ri和超聲似乎差異不大。由于影響因素眾多，在診斷rtn神經(jīng)瘤時借助影像學與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，還可與跖間滑囊炎、腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘瘤、腱鞘巨細胞瘤、纖維瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎等疾病相鑒別。4rtn神經(jīng)瘤的治療4.1非手術(shù)療法適當活動，防止過量；穿舒適的鞋并墊上鞋墊，給足趾提供柔軟寬大的空間，可以有效緩解病癥。在跖骨頭的近側(cè)放置跖骨墊可以減少跖趾關(guān)節(jié)過伸而使病癥減輕。部分普魯卡因封閉，口服非甾體類消炎藥等止痛藥物；部分注射硬化劑，

10、如無水酒精或石炭酸13。總體而言，保守治療僅對早期的輕度病變有效，大部分in仍然存在無法緩解、復發(fā)或加重的可能。4.2藥物注射療法注射療法因為微創(chuàng)、簡便易行而得到不少學者的支持，目前流行以類固醇激素加利多卡因的封閉療法，報道顯示在短期能獲得不錯的療效14、15。傳統(tǒng)的操作為定位病癥最明顯的壓痛點，選擇細針直接經(jīng)皮穿刺注入藥物，針尖指向足底和跖間韌帶。但神經(jīng)瘤的位置與病癥最明顯處并不一致，因此誤穿發(fā)生率不低，僅對診斷有一定幫助。超聲輔助下穿刺極大地進步了穿刺的準確率。asala等16報道了超聲輔助下經(jīng)皮注射酒精治療in，每次間隔710d，總共注射37次，70%患者病癥緩解；sfka等17報道了超

11、聲輔助下經(jīng)皮注射類固醇激素治療in，混合50%氟羥強的松龍、25%利多卡因和25%布比卡因，總共治療24位患者44次穿刺，術(shù)后患者疼痛明顯緩解。hassuna等18和arkvi19等也報道了超聲輔助下經(jīng)皮注射類固醇激素，均獲得了不錯的臨床療效。目前的臨床報道顯示短期內(nèi)超聲輔助穿刺注射激素能獲得良好的效果。4.3神經(jīng)松解術(shù)基于in的發(fā)生與神經(jīng)某種程度受壓損傷有關(guān)，1989年delln撰文認為神經(jīng)切除會造成神經(jīng)功能的喪失，在治療慢性神經(jīng)卡壓綜合征的治療中不作首選，同時他建議治療的順序應(yīng)先為神經(jīng)減壓，其次為神經(jīng)松解，如無法緩解病癥，最后才建議行神經(jīng)切除術(shù)。單純切開跖間橫韌帶而不切除神經(jīng)瘤的優(yōu)點在于不

12、會造成感覺功能的喪失，也不會形成殘端神經(jīng)瘤。barrett等20介紹了內(nèi)鏡下切開跖間橫韌帶對跖間神經(jīng)減壓的方法，其優(yōu)勢在于切口較孝恢復較快、較輕的術(shù)后疼痛和腫脹、較低的術(shù)后感染和血腫機率。在對總共69位患者96例in進展了內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓，有75例療效優(yōu)良(86%)，12例療效較差(14%)，有5例再次行神經(jīng)切除術(shù)，而余下患者因經(jīng)濟原因未施行手術(shù)。asurgialsyste公司提供的技術(shù)，僅需在趾蹼間行1個1的切口，即可完成跖間神經(jīng)松解術(shù)(uniprtaldepressinftheinteretatarsalnerveudin)，極大地方便了操作。brdsky21報道內(nèi)鏡下松解術(shù)存在損傷跖板或屈

13、肌腱的危險。此外，術(shù)中需要區(qū)分蚓狀肌腱，它通常位于跖間橫韌帶的外跖側(cè)，應(yīng)防止誤切。然而并非所有的in可以通過松解術(shù)解決，有學者認為單純神經(jīng)瘤松解術(shù)復發(fā)率仍然較高，因為長期積累的損傷所造成的神經(jīng)瘤病理性改變，在解除壓迫后并不能短期恢復；形成神經(jīng)瘤的因素復雜多樣，并不僅僅為單純的神經(jīng)壓迫，因此即便對趾總神經(jīng)作松解，但致傷因素仍存在，緩解病癥也無從談起。4.4神經(jīng)瘤切除術(shù)相對于in松解術(shù)還是切除術(shù)，何者更能獲得優(yōu)良的遠期療效，目前尚存在爭議，但多數(shù)學者認為嚴重的、經(jīng)保守治療無效的in患者行神經(jīng)瘤切除術(shù)，此外神經(jīng)瘤切除術(shù)也可作為松解術(shù)、經(jīng)皮穿刺注射術(shù)失敗后的補救性治療2224。villas等25對59

14、例患者69足比照神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)瘤切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，當假性神經(jīng)瘤尚未形成時行松解術(shù)的效果較好，而一旦神經(jīng)瘤形成或者神經(jīng)瘤已經(jīng)較大時，宜選神經(jīng)瘤切除術(shù)。biasa等11報道手術(shù)切除治療19例患者，他認為當ri下in橫徑超過5時首選神經(jīng)瘤切除術(shù)。而ak等26的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在第2跖間隙的神經(jīng)瘤切除后效果相對較差，而且經(jīng)過長期隨訪后他覺得神經(jīng)瘤切除術(shù)的療效并不理想。目前存在足背側(cè)和跖側(cè)兩個手術(shù)入路進展跖間神經(jīng)瘤切除，不少學者主張背側(cè)入路，但終究哪種入路更優(yōu)尚不明確。akerark等28、29比照兩種入路治療125例患者132足，隨訪25年后發(fā)現(xiàn)兩者臨床效果相似，跖側(cè)入路的感覺缺失等并發(fā)癥少于背側(cè)入路，而背

15、側(cè)入路發(fā)生3次術(shù)中漏切神經(jīng)瘤而致使手術(shù)失敗，因此他更推崇跖側(cè)入路。一般以受累趾骨間隙為中心在趾蹼的非負重區(qū)作34長橫切口，也有學者報道在足底沿神經(jīng)瘤所在的跖骨間隙作縱行切口，從近節(jié)趾骨基底處開場，向近端延伸約3，切開淺深筋膜，別離出趾總神經(jīng)干及神經(jīng)瘤，跖間橫韌帶術(shù)中予以切開。背側(cè)入路別離時注意勿損傷腓淺神經(jīng)發(fā)出至足趾背側(cè)的感覺支。趾總神經(jīng)干要別離至til近側(cè)約2，連同神經(jīng)瘤一起切除，切除時略微施加牽張力，以免神經(jīng)斷端在跖骨頭處發(fā)生粘連和壓迫，引起疼痛或形成斷端神經(jīng)瘤。有部分患者切斷跖骨間橫韌帶后，可見部分并無瘤體形成，可解除束縛壓迫神經(jīng)的各種因素，切開神經(jīng)外膜，徹底松解神經(jīng)。術(shù)后抬高患肢、限制

16、活動23d，以減少疼痛腫脹，術(shù)后2周拆線。ughlin等30報道在切除神經(jīng)瘤同時對跖趾關(guān)節(jié)進展固定，術(shù)后療效優(yōu)于單純神經(jīng)瘤切除術(shù)。5復發(fā)性跖間神經(jīng)瘤的治療不少學者報道神經(jīng)瘤切除后有病癥復發(fā)者，盡管發(fā)生率不高，但是處理較單純的in更為復雜31。一般采用跖側(cè)入路，在跖趾關(guān)節(jié)囊周圍，大量的瘢痕組織可能包繞了復發(fā)的神經(jīng)瘤。手術(shù)選擇包括：在近端切除神經(jīng)瘤，對鄰近的瘢痕組織進展清理；把神經(jīng)殘端埋入預先鉆好的骨洞中或植入肌肉肌腱內(nèi)；經(jīng)足底在更靠近近端的位置切除神經(jīng)；跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)?？傊?，臨床病癥持續(xù)存在或in復發(fā)，都是較為棘手的事情，在一期手術(shù)前綜合評估病情，制定周密的治療方案，同時術(shù)前向患者充分告知可能存

17、在手術(shù)的失敗率，以及術(shù)后在穿鞋及足部活動的限制，可以降低患者術(shù)后的預期，進步臨床療效?！緟⒖嘉墨I】1hassunah,singhd.rtnsetatarsalgia:pathgenesis,aetilgyandurrentanageentj.atarthpbelg，2022，6:646-655.2gianninis,bahinip,earellif,erdigitalneura:linialexainatinandhistpathlgiresultsin63asestreatedithexisinj.ftankleint，2022，2:79-84.3王正義.足踝外科學.北京：人

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