腫瘤精準醫(yī)療探索

1、我國腫瘤精準治療的現(xiàn)狀和思考精準醫(yī)療的概念來源于個體化醫(yī)療， Mirnezami 等認為，精準醫(yī)療是通過基因組學、蛋白質(zhì)組學等組學技術(shù)和醫(yī)學前沿技術(shù)， 對疾病進行精細分類及精確診斷，從而對疾病和特定患者進行個性化精準治療的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。國內(nèi)較早提出如何構(gòu)建精準醫(yī)療體系的夏鋒和韋邦福認為， 精準醫(yī)療模式以患者最大獲益和社會醫(yī)療投入的高效配置為宗旨， 結(jié)合現(xiàn)代流行病學、 預防醫(yī)學、臨床診斷學、 治療學、分子醫(yī)學、 醫(yī)學信息學技術(shù)、 衛(wèi)生經(jīng)濟學和醫(yī)學社會學等，使傳統(tǒng)的醫(yī)療模式走向整合化， 為每個人提供量體裁衣般的疾病預防、 篩查、診斷、治療和康復計劃， 以最小資源投入獲取最大健康保障， 從

2、而提高整體人群的健康水平。2015 年，國內(nèi)部分專家對精準醫(yī)療的定義達成共識：“精準醫(yī)療是集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學方法， 科學認知人體機能和疾病本質(zhì)， 以最有效、最安全、最經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)獲取個體和社會健康效益最大化的新型醫(yī)學X疇 3 ”。綜合以上觀點我們認為，精準醫(yī)療是一種利用基因組學、蛋白組學等組學技術(shù)和醫(yī)學前沿技術(shù)，力圖從疾病的預防、檢測、診斷、治療及預后轉(zhuǎn)歸等層面，對疾病進行精細分類及精確診斷， 進而針對患者個體特征制定并實施醫(yī)療決策和處理方法，以期實現(xiàn)個體和社會健康效益最大化的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。我國之所以也要發(fā)展精準醫(yī)療， 從廣義上來說， 這個政策最終會減少政府的醫(yī)療費用支出，

3、使有限的資金發(fā)揮更大的作用，使得資金也能夠被“精準”使用。而且，精準醫(yī)療所涉及的醫(yī)療技術(shù)均居當前最先進水平， 我國應(yīng)當緊跟世界科學技術(shù)的潮流。 從狹義上來說， 精準醫(yī)療從個人層面實現(xiàn)個體化醫(yī)療， 對提高國民健康水平有重大意義。一、在腫瘤方面的發(fā)展方向腫瘤是嚴重威脅人類健康的疾病之一。據(jù)最新統(tǒng)計，全球每年腫瘤新發(fā)病例 1400 萬，死亡 820 萬，全球患腫瘤病例超過 2 500 萬4 。近 20 年來，我國癌癥發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢。 2011 年，我國新發(fā)癌癥病例約 337.2 萬，因癌癥死亡約 221.3 萬。全國每分鐘就有 6.4 人被確診為癌癥，每天有 9 216人成為癌癥患者，

4、 每 78 人中就有 1 人死于癌癥 5。當前嚴峻的現(xiàn)狀， 促使醫(yī)療專家盡快突破傳統(tǒng)模式， 尋找新的腫瘤治療方式。 因此， 精準醫(yī)療的理念提出后，腫瘤科學就成為精準醫(yī)療最重要的研究領(lǐng)域之一， 精準腫瘤醫(yī)療的概念也應(yīng)運而生。在精準腫瘤醫(yī)療模式中， 對腫瘤的精準診斷是精準治療的重要保證。 與以往通過特殊染色、 光學或電子顯微鏡、 免疫組化等方式對腫瘤進行分類、 分型和分期不同的是，精準醫(yī)療時代下是利用各種基因測序方法對腫瘤進行診斷。 在對腫瘤進行精準診斷的基礎(chǔ)上，可以通過以下技術(shù)對腫瘤患者進行較好的治療。1預防性外科治療方法：對可導致乳腺癌和卵巢癌的和型乳腺癌易感基因、 導致家系結(jié)腸腺瘤息肉病的腺

5、瘤性息肉病基因、導致非息肉性結(jié)直腸癌（或 Lynch 綜合征）的錯配修復基因和導致多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的 RET 基因等，均可以基于精準醫(yī)療來改善手術(shù)切除率，縮小手術(shù)X圍， 提高突變基因攜帶者長期生存率和生活質(zhì)量或提前對該腫瘤進行監(jiān)測，動態(tài)觀察腫瘤的變化，及時進行對癥處理 6 。2特異性藥物靶向治療方法：特異性靶向藥物在提高腫瘤臨床療效方面的作用已經(jīng)有目共睹。 如 HER2 靶向制劑（拉帕替尼、帕妥珠單抗）、 ABL 抑制劑（伊馬替尼、尼洛替尼）、 MEK 抑制劑（曲美替尼）等。這種針對在腫瘤生存、生長及轉(zhuǎn)移過程中起關(guān)鍵作用的異常分子而設(shè)計的藥物， 能夠提高治療效果并且減少不良反應(yīng)。 尤為典型的是

6、索拉非尼，在晚期腎癌、食管癌和肝細胞癌的治療方面均取得較好的效果 7,8,9 。3精準細胞免疫治療方法：吳孟超院士所帶領(lǐng)的團隊在國內(nèi)最早提出該治療方法。 通過高通量基因測序及大數(shù)據(jù)分析，獲得針對癌細胞特異性新抗原和具有高效應(yīng)的精準 T 細胞（PNA-T ），富集 PNA-T 對腫瘤患者進行精準免疫治療。 該團隊已獲得細胞治療的相關(guān)批文，正在積極開展相關(guān)研究 10 。在我國，惡性腫瘤發(fā)病首位是肺癌，其次為乳腺癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌；惡性腫瘤死亡率前幾位依次為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌 5 。因此，我國實施精準腫瘤醫(yī)療的近期目標應(yīng)包括利用第二代測序技術(shù)對以肺癌、 乳腺癌和肝癌等為代表的惡

7、性腫瘤進行精確診斷后， 利用已有的特異性靶向藥物進行創(chuàng)新性治療、支持創(chuàng)新靶向藥物的臨床試驗、制定針對腫瘤耐藥性的解決方案等。而在遠期，精準醫(yī)療則應(yīng)創(chuàng)建大規(guī)模的患者志愿者隊列， 對基因數(shù)據(jù)、生物樣本、生活信息及所有的電子健康信息進行收集和共享。 在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上， 在 DNA組學、RNA 組學、蛋白組學等領(lǐng)域進行深入研究，對更多疾病的發(fā)病機制進行進一步探究，真正實現(xiàn)“精準” 11 。二、所遇難點1前沿技術(shù)問題：雖然精準醫(yī)療的主要技術(shù)是全基因組測序與全外顯子測序技術(shù)， 但精準醫(yī)療的具體運用還需依賴其他技術(shù)的完善。單個人全序列基因組的數(shù)據(jù)為 3 G，為保證準確性，測序系數(shù)至少是 5。因此，具備 P

8、B 級數(shù)據(jù)的快速處理和儲存能力也是精準醫(yī)療中至關(guān)重要的一部分。 除此之外，數(shù)據(jù)的整合與共享也需要強大的硬件與軟件設(shè)施的支持。2倫理隱私問題：當代精準醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)， 就是建立大量人群的全基因組數(shù)據(jù)庫。 而在采集基因信息時，涉及大量的個人隱私，與疾病、保險及就業(yè)等方面息息相關(guān)。因此，如何保障受試者個人信息的安全， 無論從技術(shù)層面還是政策規(guī)X層面， 都將是發(fā)展精準醫(yī)療所要面臨的難題。3法律、標準問題：醫(yī)學發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)是法律法規(guī)與行業(yè)標準不能適應(yīng)科學技術(shù)的進步。在我國，依法治國的體系還不完善， 相關(guān)法律法規(guī)尚不健全； 行業(yè)標準一般參照歐美國家進行制定，缺乏中國特色。因此，及時修訂和調(diào)整法律法規(guī)和行

9、業(yè)標準，才能夠加速精準醫(yī)療技術(shù)的進步，造福更多患者。4醫(yī)療費用問題：隨著測序技術(shù)的發(fā)展，基因測序的費用在 1 000 美元左右。但目前用于治療腫瘤的靶向藥物每療程的費用為 70 000 130 000 美元12 。這對于我國絕大部分腫瘤患者來說， 是無法承受的。 此外，大部分靶向藥物并不能有效延長患者壽命，卻需要巨額費用，引發(fā)了倫理和經(jīng)濟方面的討論?；谝陨显?，在腫瘤靶向藥物費用達到患者可以承受X圍之前，精準腫瘤醫(yī)學很難有實質(zhì)性進展。5精準醫(yī)療利益分配問題：隨伴著精準醫(yī)療的推進， 醫(yī)療改革也將進入深水期。 對于這樣一個可能影響中國醫(yī)療體系的改革， 必將是以政府為主導、 醫(yī)療機構(gòu)承擔、 企業(yè)跟

10、隨的模式。 那么，怎樣保證政府、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、患者等參與方的利益分配，是一個必須解決的問題。大量資本聚集激發(fā)了精準醫(yī)療市場， 但我們?nèi)孕枥潇o看待當前的市場環(huán)境。畢竟精準醫(yī)療關(guān)系全民健康乃至國家基因安全，應(yīng)認清現(xiàn)實，以免被商業(yè)綁架。三、討論與展望在精準醫(yī)療理念的指導下， 以精準診斷為基石， 充分判斷腫瘤分子分型或分子診斷，再從預防性治療和對癥治療等方面全程監(jiān)控腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程， 力圖把腫瘤扼殺在萌芽中，以充分體現(xiàn)“以預防為主，防治結(jié)合”的思想。就當前來看，預防型外科治療方法已經(jīng)逐漸被大家接受。 至于腫瘤的治療， 無論是特異性藥物靶向治療還是精準細胞免疫治療， 均是針對患者本人的個體化醫(yī)療方式

11、， 旨在為每位患者從基因水平上量身制定治療方案， 使患者達到 “在合適的時間， 以合適的劑量，服用合適的藥物”的層次 13 。值得注意的是，我國精準醫(yī)療的發(fā)展計劃可以參照歐美國家， 但絕不能一味照搬，而應(yīng)該結(jié)合我國基本國情。 在與國際先進技術(shù)和前沿理念接軌的同時， 也要注重以向人們提供更精準、 更安全高效的醫(yī)療健康服務(wù)為目標， 建立國際一流的精準醫(yī)學研究平臺和保障體系，自主掌握核心關(guān)鍵技術(shù)，研發(fā)一系列國產(chǎn)新型疫苗、藥物、器械和設(shè)備等，并形成一些中國制定、國際認可的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施等 14 ?？偠灾?， 與傳統(tǒng)腫瘤防治策略不同， 精準腫瘤醫(yī)學是以患者為中心， 利用精準醫(yī)療的技術(shù)為

12、患者提供靶向的、 生物學合理的及安全有效的腫瘤治療方案， 力圖減少藥物治療所導致的不良反應(yīng)。 隨著各種組學技術(shù)的快速發(fā)展， 實現(xiàn)精準腫瘤醫(yī)療的目標將大大提前，但臨床上具體運用效果還待時間的檢驗。不可否認的是， 精準醫(yī)療確實能夠提高臨床治療質(zhì)量， 降低醫(yī)療費用， 延長患者生存期，是一種兼顧了社會公平與效率的嶄新的醫(yī)療理念和方法。 但由于當前倫理、法律、技術(shù)及社會等問題的存在， 要想通過精準醫(yī)療全面提升國民醫(yī)療福利，合理配置醫(yī)療資源， 有效控制衛(wèi)生總費用等依舊任重而道遠。 同時， 精準醫(yī)療如何與中國國情、 中國醫(yī)療體制改革體系相結(jié)合， 如何合理配置醫(yī)療資源和有效控制醫(yī)保費用等問題均亟需解決。我國當前除了要研究精準醫(yī)學本身外， 還要同時加強相關(guān)的政策研究。 不過，應(yīng)當注意的是， 精準醫(yī)學是系統(tǒng)工程， 是通過全面認識疾病的狀態(tài)， 進