2022醫(yī)學(xué)課件前列腺增生的診治進(jìn)展

1、診治進(jìn)展良性前列腺增生第一頁，共六十六頁。1前列腺解剖、生理功能2發(fā)病機(jī)制3病理生理4臨床表現(xiàn)、診斷5治療第二頁，共六十六頁。前列腺解剖 第三頁，共六十六頁。前列腺解剖 第四頁，共六十六頁。正常大小：3.5cm2.5cm2.5cm。分葉：前后中左右。分區(qū)：前列腺前纖維肌肉基質(zhì)帶外周帶70%前列腺癌好發(fā)中央帶25%移行帶5%-10%前列腺增生好發(fā)第五頁，共六十六頁。前列腺的生理功能第一、具有外分泌功能第二、具有內(nèi)分泌功能第三、具有控制排尿功能第四、具有運(yùn)輸功能第六頁，共六十六頁。簡(jiǎn)稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia，

2、BPH 第七頁，共六十六頁。定 義 組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE)下尿路病癥(LUTS)為主的臨床病癥尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)第八頁，共六十六頁。 為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？第九頁，共六十六頁。病 因 目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個(gè)重要條件，兩者缺一不可。 第十頁，共六十六頁。 BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。 發(fā)病機(jī)制 第十一頁，共六十六頁。睪酮雙氫睪酮5復(fù)原酶1雙氫睪酮學(xué)說第十二頁，共六十六頁。2雌激素學(xué)說3間質(zhì)-上皮細(xì)胞相互作用4前列腺生長因子bFGF、

3、TGF-、IGF-1、KGF5NO、NOS第十三頁，共六十六頁。 病理生理變化嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部變狹窄的尿道前列腺部尿道前列腺部第十四頁，共六十六頁。(1)排尿期病癥：機(jī)械性梗阻：增生腺體突入尿道或膀胱頸 膀胱出口阻力動(dòng)力性梗阻：前列腺和膀胱頸受體激活 前列腺尿道張力BPH的病理生理改變可分為三個(gè)階段：第十五頁，共六十六頁。一靜一動(dòng)，雙重壓迫靜：增生的腺體直接壓迫尿道動(dòng)：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張第十六頁，共六十六頁。膀胱壓力增加 逼尿肌代償性肥厚增生 形成小梁 之間凹陷成小室嚴(yán)重時(shí)形成憩室。膀胱壓力增加 逼尿肌不穩(wěn)定 不穩(wěn)定性膀胱 低順應(yīng)性膀胱 高順應(yīng)性膀胱。(2)儲(chǔ)尿期病癥：第十七頁

4、，共六十六頁。(3)上尿路積水、腎功能受損：1、膀胱高壓所致尿潴留2、輸尿管返流 第十八頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn) 尿頻尿急 夜尿次數(shù)多尿失禁第十九頁，共六十六頁。梗阻病癥：進(jìn)行性排尿困難。 刺激病癥：尿頻、尿急、夜尿增多。并發(fā)癥：血尿、結(jié)石、尿路感染、 腎積水、疝、痔瘡或脫肛 等。第二十頁，共六十六頁。尿道阻力增加膀胱逼尿肌收縮加強(qiáng)尿流變細(xì)排尿延遲淋漓不盡膀胱肥厚剩余尿增加泌尿系感染膀胱結(jié)石有效容量下降尿頻、夜尿輸尿管下端狹窄腎積水急性尿潴留第二十一頁，共六十六頁。診 斷 第二十二頁，共六十六頁。 1國際前列腺病癥評(píng)分(I-PSS) 2生活質(zhì)量評(píng)分(QOL) 1、病史詢問 第二十三頁，共六十六

5、頁。 2、體格檢查1外生殖器檢查2直腸指診(DRE)3局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查第二十四頁，共六十六頁。3、輔助檢查1超聲檢查2血清PSA3尿常規(guī)4尿流率檢查5尿動(dòng)力學(xué)檢查第二十五頁，共六十六頁。4、 其他檢查1靜脈尿路造影2腎功能3尿道造影4尿道膀胱鏡檢查第二十六頁，共六十六頁。正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像第二十七頁，共六十六頁。前列腺增生患者膀胱鏡圖像第二十八頁，共六十六頁。鑒別診斷 1、膀胱頸攣縮 2、前列腺癌主要 3、尿道狹窄 4、神經(jīng)源性膀胱第二十九頁，共六十六頁。四、治療一觀察等待二藥物治療三外科治療第三十頁，共六十六頁。31一觀察等待I-PSS7或者I-PSS 8但是生活質(zhì)量沒有明顯受到

6、影響1.患者教育2.生活方式的指導(dǎo)3.合并用藥的指導(dǎo)4.隨訪第三十一頁，共六十六頁。二藥物治療受體阻滯劑5 復(fù)原酶抑制劑 植物類藥中藥第三十二頁，共六十六頁。有助于縮小前列腺體積5- 復(fù)原酶抑制劑 阻滯劑 松弛前列腺肌肉有助于縮小前列腺體積的藥物(5- 復(fù)原酶抑制劑, 5RI) 緩解梗阻和病癥縮小前列腺體積，從而降低急性尿潴留和手術(shù)的危險(xiǎn)性松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物 (-阻滯劑) 緩解梗阻，改善病癥不縮小前列腺體積第三十三頁，共六十六頁。1-受體阻滯劑 非選擇性受體阻滯劑(酚芐明) 選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪) 高選擇性1受體阻滯劑(坦洛新) 前列腺體積和血清PSA水平與-受體阻滯劑的療效

7、互不影響。 第三十四頁，共六十六頁。 副作用： 頭暈、頭痛 無力、困倦 體位性低血壓 逆行射精等 第三十五頁，共六十六頁。2 5-復(fù)原酶抑制劑 非那雄胺： 5mg，qd 愛普列特： 5mg，bid 非那雄胺能降低血清PSA的水平， 服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可 使PSA水平減低50%。 第三十六頁，共六十六頁。 副作用： 勃起功能障礙 射精異常 性欲低下 男性乳房女性化、乳腺痛等 第三十七頁，共六十六頁。5RI或與a-阻滯劑聯(lián)用中度或嚴(yán)重困擾a-阻滯劑觀察等待5RI無困擾或僅有輕度困擾BPH 患者IPSS 7IPSS 7前列腺未增大， PSA水平低前列腺增大, PSA 水平高 *前列腺增大

8、, PSA 水平高前列腺未增大， PSA水平低第三十八頁，共六十六頁。3植物制劑、中藥 植物制劑在緩解BPH相關(guān)下尿路病癥方面 獲得了一定的臨床療效，如舍尼通，但 至今尚無長期對(duì)照研究證實(shí)其療效。 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很 多，如澤桂癃爽、癃閉舒等。 第三十九頁，共六十六頁。三外科治療 第四十頁，共六十六頁。1.反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩 次尿潴留)2.反復(fù)血尿，5復(fù)原酶抑制劑治療無效。3.反復(fù)泌尿系感染。4.膀胱結(jié)石。5.繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。 適應(yīng)征第四十一頁，共六十六頁。 BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿

9、路梗阻難以到達(dá)治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。 目前沒有一個(gè)具體剩余尿上限值可以作為手術(shù)指征 第四十二頁，共六十六頁。一. 開放手術(shù)二.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其根底上發(fā) 展起來的技術(shù)三.激光治療四.其他治療 外科治療方式 第四十三頁，共六十六頁。一開放手術(shù)經(jīng)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)經(jīng)恥骨后保存尿道前列腺切除術(shù)經(jīng)會(huì)陰部前列腺切除術(shù)第四十四頁，共六十六頁。術(shù)式之間相互比較1經(jīng)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù) 手術(shù)方法簡(jiǎn)單，時(shí)間短，可同時(shí)處理膀胱病變。非直視操作，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大。第四十五頁，共六十六頁。2經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù) 直視下進(jìn)行前列腺窩內(nèi)止血，出血少，恢復(fù)快，可同時(shí)處

10、理膀胱結(jié)石。第四十六頁，共六十六頁。3經(jīng)恥骨后保存尿道前列腺切除術(shù) 保存完整的膀胱和尿道，保持生理排尿，無尿失禁、尿道狹窄，恢復(fù)快，還能保持性功能協(xié)調(diào)和順行射精。第四十七頁，共六十六頁。4經(jīng)會(huì)陰部前列腺切除術(shù) 手術(shù)操作困難，性功能障礙發(fā)生率高，很少采用。第四十八頁，共六十六頁。二經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其根底上開展起來的技術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP “金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)TVP經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)TUVRP經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)TUPKVP經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)TUIP第四十九頁，共六十六頁。術(shù)式之間相互比較1經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP 治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn) 主要適用于前列腺體積

11、在80ml以下的患者 主要并發(fā)癥：電切綜合征TURS。第五十頁，共六十六頁。手術(shù)將增生的腺體切除第五十一頁，共六十六頁。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)第五十二頁，共六十六頁。2經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)TVP 與TURP相比，平安性和有效性方面一致 術(shù)中術(shù)后出血少 手術(shù)時(shí)間長，無法取得標(biāo)本。第五十三頁，共六十六頁。3經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)TUVRP 厚環(huán)TURP 術(shù)中出血少，較少發(fā)生TURS 切割創(chuàng)面形成2-3mm厚的凝固層。第五十四頁，共六十六頁。4經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切 術(shù)TUPKVP 低溫切割 生理鹽水沖洗 無須使用負(fù)極板 相對(duì)“被膜保護(hù)作用 切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5-1.0mm第五十五頁，共六

12、十六頁。經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)第五十六頁，共六十六頁。5經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)TUIP 主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且 無中葉增生或不宜開放手術(shù)和TURP高?；颊摺?但遠(yuǎn)期療效欠佳。第五十七頁，共六十六頁。三激光治療經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)HOLEP經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)PVP經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等第五十八頁，共六十六頁。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)HOLEP 鈥激光特點(diǎn)： 組織凝固和汽化及良好止血效果 對(duì)組織進(jìn)行精確汽化切割 鈥激光治療BPH方法： 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)HOLRP 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)HOLEP 第五十九頁，共六十六頁。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)第六

13、十頁，共六十六頁。 HOLEP 治療BPH優(yōu)點(diǎn)： 1.術(shù)中出血少，視野清晰 2.創(chuàng)面平整，術(shù)后恢復(fù)快 3.適用于各種大小的前列腺 4.粉碎后的組織仍滿足病理檢查的需要 5.無TURS的發(fā)生 6.可到達(dá)與開放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo) 7.手術(shù)適應(yīng)癥廣 第六十一頁，共六十六頁。經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)PVP PVP被稱為前列腺外科治療的“突破性技術(shù) 特點(diǎn)：術(shù)中根本無出血 術(shù)后不需持續(xù)膀胱沖洗 并發(fā)癥低 可用于手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)人群缺乏：無標(biāo)本送病理檢查 光纖價(jià)格昂貴且消耗大 第六十二頁，共六十六頁。經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)第六十三頁，共六十六頁。四其他治療經(jīng)尿道針刺射頻消融術(shù)TUNA高能聚焦超聲治療HIFU經(jīng)尿道微波熱療經(jīng)尿道前列腺乙醇注射消融術(shù)經(jīng)尿道前列腺注射肉毒素-A經(jīng)尿道點(diǎn)解療法前列腺支架經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù)第六十四頁，共六十六頁。再見解除排尿困擾重返自由生活第六十五頁，共六十六頁。內(nèi)容總結(jié)