2022醫(yī)學課件利尿藥與脫水藥-尹瀟爽

1、利尿藥及脫水藥 Diuretics and Dehydrant agents山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科 尹瀟爽第一頁，共四十九頁。 一 利尿藥第二頁，共四十九頁。利尿藥diuretics 利尿藥的概念與分類 概念 利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增加的藥物。 分類第三頁，共四十九頁。 分類 藥物 尿電解質(zhì)排泄 排鈉力 作用部位 Na K CI 高效類 (呋喃苯 + + + 23 髓袢升支 胺酸) 粗段髓質(zhì) 利尿酸 + + + 23 和皮質(zhì)部中效類 噻嗪類 + + + 8 遠曲小管 氫氯噻嗪) 近段 低效類 螺內(nèi)酯 + - + 2 遠曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管乙

2、酰唑胺 + + - 1 近曲小管第四頁，共四十九頁。尿液的形成過程：*腎小球濾過*腎小管和集合 管的再吸收及分泌 利尿藥作用的生理學根底 利尿藥作用于 腎單位的不同部位而產(chǎn)生利尿作用。第五頁，共四十九頁。腎臟尿液生成機理及利尿藥的作用機理 尿液生成過程及各部位的作用 腎小球 濾過 血液 原尿180L終尿(12L 血流量 濾過 球管平衡機制，所以增加腎小球濾過率的藥物利尿作用弱，一般不做為利尿藥使用第六頁，共四十九頁。 腎小管各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na

3、+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管PTH: 甲狀旁腺激素ADH: 抗利尿激素H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制4第七頁，共四十九頁。近曲小管第八頁，共四十九頁。 近曲小管主動重吸收6065%Na+水、CL-被動重吸收 通過 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交換 再吸收原尿中 Na+ (85%NaHCO3,40%NaCl)。第九頁，共四十九頁。 利尿藥 碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺 抑制CA H+ H+-Na+交換利尿 HCO3-重吸收 尿液為堿性 代酸 尿液增加使小管代償擴張，以下各段對 Na+ 的重吸收代償性增多，故利尿作用 弱。第十頁，共四十九頁。碳酸酐酶：分布：眼睛睫狀體

4、上皮細胞、腎小管上皮細胞、胃黏膜上皮細胞和大腦細胞等。乙酰唑胺抑制眼睛睫狀體上皮細胞中碳酸酐酶的活性抑制大腦細胞中碳酸酐酶的活性抑制胃黏膜上皮細胞中碳酸酐酶的活性第十一頁，共四十九頁。乙酰唑胺 腎抑制近曲小管NaH交換 弱利尿碳酸酐酶 眼睫狀體房水眼內(nèi)壓 治青光眼 腦脈絡(luò)叢腦脊液 防高山病堿化尿液：促進尿酸等酸性物質(zhì)排泄不良反響：多第十二頁，共四十九頁。 腎臟髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓：NaCL主動重吸收髓袢升支粗段內(nèi)髓： NaCL擴散、尿素再循環(huán)第十三頁，共四十九頁。髓袢降枝細段 存在水通道蛋白(AQP2)，只對水通透，對水進行重吸收。目前尚未發(fā)現(xiàn)作用于此的藥物。第十四頁，共四十九頁。 腎小管

5、各段功能及利尿藥作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管PTH: 甲狀旁腺激素ADH: 抗利尿激素H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制4第十五頁，共四十九頁。髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部第十六頁，共四十九頁。 髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule間液管腔腎小管細胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿(Furosemide)腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+第十七頁，共四十九頁。髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮

6、質(zhì)部 通過Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，Na+被動重吸收35%。在細胞內(nèi)的K+擴散返回管腔，造成管腔內(nèi)正電壓，驅(qū)動Mg2+、Ca2+再吸收。 作用此段的藥物，增加NaCl、 Mg2+、Ca2+ 的排出。該段參與尿液的稀釋和濃縮調(diào)節(jié)，是高效利尿藥的重要作用部位。 第十八頁，共四十九頁。遠曲小管、集合管 重吸收1015%的Na+第十九頁，共四十九頁。NaCl醛固酮PTH: 甲狀旁腺激素ADH: 抗利尿激素4NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管 腎小管各段功

7、能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制第二十頁，共四十九頁。1、遠曲小管近段第二十一頁，共四十九頁。遠曲小管近段 Na+主動重吸收10% ，通過Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子 Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運機制。小管管腔膜Na+-Cl-通過同向轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運入胞后，Na+經(jīng)Na+泵進入細胞間液,Cl-經(jīng)基膜側(cè)Cl-通道進入細胞間液。 Na+-Ca2交換。Ca2在PTH調(diào)節(jié)下經(jīng)Ca2通道入細胞經(jīng)基膜側(cè)的Na+-Ca2交換運至細胞間液。 噻嗪類 干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),影響尿的稀釋過程,不影響濃縮過程,故 利尿作用弱于呋塞米，產(chǎn)生中度的利尿作用腎功能低下效降低。 。該段小管對水無通透

8、性，進一步稀釋尿液作用于此段的藥物，增加NaCl的排出；但促進Ca的重吸收管壁細胞內(nèi)Na基膜側(cè)Na- Ca交換 Ca重吸收此過程受PTH調(diào)節(jié)第二十二頁，共四十九頁。2、遠曲小管遠段及集合管 第二十三頁，共四十九頁。遠曲小管遠段及集合管 Na+主動重吸收2-5% Na+-K+交換：醛固酮可促進Na+-K+交換。 在ADH的作用下水通道開放H2O重吸收濃縮功能低效利尿藥作于遠曲小管的遠端和集合管產(chǎn)生保鉀利尿作用 。 醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯：抑制Na+ -K+-ATP酶的活性 氨苯蝶啶：直接抑制K+-Na+ 通道第二十四頁，共四十九頁。 常用利尿藥 高效利尿藥(袢利尿藥 呋噻米 furosemide速尿

9、，依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼 bumetanide, 托拉塞米 torsemide體內(nèi)過程 吸收：口服吸收迅速，口服吸收率為6070% 。iv后25min 起效，30min達頂峰，維持23h 分布：可通過胎盤 排泄：近曲小管分泌，原形從尿排出，不被透析去除。 第二十五頁，共四十九頁?！舅幚碜饔谩?1、利尿作用1作用部位 髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部。2作用機制 抑制Na+K+2Cl共同轉(zhuǎn)運子NaCl重吸收 腎稀釋和濃縮功能排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。3作用特點：迅速，強大，短暫第二十六頁，共四十九頁。(4) 電解質(zhì)的改變 增加N

10、a+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血癥 利尿尿內(nèi)Na尿液流經(jīng)遠曲小管 和集合管時致NaK交換K分泌。 低Cl性堿中毒 Na的排泄Cl重吸收進一步管腔負電 位集合管H+的分泌 第二十七頁，共四十九頁。2 .降低腎血管阻力，增加腎血流量 原因:促進腎臟前列腺素合成。 非甾體類抗炎藥干擾利尿作用3 . 充血性心衰的左室充盈壓， 肺淤血 機理： 直接擴張血管床影響血流動力學，心衰患者靜脈血容量， 左室充盈壓， 肺淤血。第二十八頁，共四十九頁。【臨床應(yīng)用】 1.急性肺水腫和腦水腫 利尿血容量及細胞外液 回心血量擴張靜脈回心血量 肺水腫減輕利尿血液濃縮血漿滲透壓減輕腦水腫。 尤其適用于腦水腫合并左心

11、衰。 2.嚴重水腫 心、肝、腎性水腫的治療 布美他尼呋噻米4050倍，代替其治療嚴重水腫。第二十九頁，共四十九頁。.急慢性腎功能衰竭 用藥后，尿量和K+排泄，利于沖洗腎 小管，小管萎縮和壞死，少尿性腎衰 轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐阅I衰。.高鈣血癥，高血壓危象的輔助治療.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物如長效巴比妥類，水楊酸類、溴劑、氟化物、碘化物第三十頁，共四十九頁。1.水和電解質(zhì)紊亂 低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒、低鉀血癥。也可致低血鎂,但一般不引起低鈣血癥.低鉀可增加強心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者 易誘發(fā)肝昏迷。注意補鉀或合用留鉀利尿藥。在低K與低鎂同存在時，糾正低鉀必須補鎂 Na+K+ATP

12、酶的激活需鎂不良反響當血鉀低時，胞內(nèi)的K+向胞外移動，胞外的H+進入胞內(nèi)，胞外低H+ NH3/ NH4 +反響進行障礙，血氨，進入腦組織，ATP合成能量昏迷。第三十一頁，共四十九頁。2. 耳毒性表現(xiàn):特點:劑量依賴性;腎衰時易發(fā)生機制:內(nèi)耳淋巴液Na+、Cl濃度過高注意:防止與有耳毒性的藥物聯(lián)用如與氨基糖苷類抗生素合用常用藥耳毒性比較 依他尼酸呋噻米布美他尼第三十二頁，共四十九頁。3.高尿酸血癥 誘發(fā)痛風 呋噻米與有機酸競爭同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風 細胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對尿酸鹽重吸收增加。4 . 其他：胃出血，wbc，Pt，過敏反響，與磺胺類有交叉過敏反響

13、。第三十三頁，共四十九頁。二中效利尿藥噻嗪類：是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的根本結(jié)構(gòu)噻嗪環(huán)，其中較常用的是氫氯噻嗪。效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪氫氟噻嗪芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪。吲噠帕胺：無噻嗪環(huán)但有磺胺樣結(jié)構(gòu)，利尿作用與噻嗪類相似，但有鈣拮抗作用，降壓強于利尿，臨床用于高血壓。第三十四頁，共四十九頁。1、利尿作用1作用部位 遠曲小管近端 。2作用方式3作用特點 較快、溫和、持久。 促進腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用【藥理作用 】抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促進遠曲小管由PTH調(diào)節(jié)的N

14、a+-Ca2+交換,促進Ca+ 吸收。第三十五頁，共四十九頁。低鈉低K低Cl性堿中毒促進遠曲小管對Ca的重吸收。 Na的重吸腎小管上皮細胞內(nèi)鈉 基膜側(cè)NaCa交換 Ca。提高甲狀腺對PTH的敏感性骨對鈣的利用 血Ca。高Ca原因同高效利尿藥。4電解質(zhì)的改變輕度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略第三十六頁，共四十九頁。2 降壓 利尿 血容量 細胞內(nèi)低鈉 3 抗利尿：尿崩癥患者的尿量機制： -排Na+，血漿滲透壓，口渴感，飲水，尿量。 -抑制磷酸二酯酶，遠曲小管和集合管內(nèi)的cAMP，水重吸收，尿量。第三十七頁，共四十九頁。 4、其它： 特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者 原因：鈣的重吸收集合管對ADH的敏感性腺苷

15、酸環(huán)化酶活性細胞cAMP水通道開放 【臨床應(yīng)用 】1、水腫 輕、中度心源性水腫 輕度腎性水腫 肝硬化腹水合用螺內(nèi)酯2、高血壓 根底降壓藥3、尿崩癥腎性尿崩癥加壓素無效的垂體性尿崩癥第三十八頁，共四十九頁。 【不良反響】1、電解質(zhì)紊亂 2、高尿酸癥 3、代謝變化 1高血糖 2高血脂 4、過敏反響低鈉、低鎂、低氯性堿中毒、低鉀、高鈣細胞外液容量減少致使近曲小管對尿酸的再吸收增加，痛風者慎用。抑制胰島素的分泌減少組織對葡萄糖的利用 增加血清膽固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的減少。第三十九頁，共四十九頁。保鉀利尿藥 醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯 非醛固酮受體拮抗藥：氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺三

16、低效利尿藥第四十頁，共四十九頁?！舅幚碜饔谩?、作用部位 遠曲小管遠端及集合管2、作用方式 與醛固酮竟爭醛固酮受體 干擾醛固酮調(diào)節(jié)的 K+-Na+交換過程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排 出減少留鉀利尿藥。3、作用特點 慢、弱、持久 僅在體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用4、電解質(zhì)改變 高鉀 螺內(nèi)脂 spironolactone安體舒通 antisterone第四十一頁，共四十九頁?！九R床應(yīng)用】1、頑固性水腫 用于伴醛固酮的水腫 肝硬化和腎病綜合癥水腫效果好。 與中效利尿藥合用2、充血性心力衰竭 利尿血容量減輕心臟的負荷 防止或減輕心室肥厚 【不良反響】 高血鉀；性激素樣作用。 第四十二頁，共四

17、十九頁。氨苯蝶啶triamterene阿米洛利amiloride，氨氯吡咪作用與應(yīng)用在遠曲小管和集合管抑制K+-Na+交換， K+分泌， Na+ 排出。并非醛固酮的競爭性拮抗藥,對腎上腺切除的動物也有效。與高效或中效利尿藥合用于頑固性水腫或腹水。長期用可引起高血K+。第四十三頁，共四十九頁。 二 脫水藥第四十四頁，共四十九頁。脫水藥 Osmotic diuretics脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點：靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；易經(jīng)腎小管濾過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。第四十五頁，共四十九頁。20%甘露醇，mannitol作用與應(yīng)用脫水，顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。用于腦水腫和青光眼，腦水腫首選。利尿，水和電解質(zhì)的排出。用于預(yù)防急性腎功能衰竭。不良反響頭痛，頭暈，視力模糊，血容量，血Na+第四十六頁，共四十九頁。山梨醇 Sorbitol作用相似甘露醇，但較弱。價格廉價故常被選用。 葡萄糖 Glucose 臨床常用的是50%高